Акушерство(1998)

Противозачаточный эффект ВМС высокий (96—98%), они не вызывают изменений в системе гипоталамус — гипофиз, в деятельности яичников и других желез внутренней секреции, не подавляют овуляции. После извлечения ВМС беременность наступает в течение нескольких месяцев. При этом виде контрацепции возможно самопроизвольное изгнание ВМС (9—12%), незапланированное наступление беременности (2,5 — 5%), возникновение болевых ощущений и кровянистых выделений обычно в течение первых месяцев, которые впоследствии исчезают, воспалительные заболевания (главным образом обострение хронических, малосимптомных процессов). Редкое осложнение — перфорацияматки— имеетвсвоейосноветехническиепогрешностипривведении ВМС.

При строгом учете противопоказаний, строгом соблюдении асептики и техники введения, правильном подборе ВМС удается предотвратить все осложнения. В случаях их возникновения ВМС извлекается, после соответствующей подготовки и подборе (форма, размеры) ВМС вводится вновь по желанию женщины.

Вопрос о противозачаточных средствах сложен, многие способы отвергнуты, другие находятся в стадии испытания. В настоящее время продолжается изыскание новых безвредных и эффективных средств и методов предохранения от беременности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременными (partus praematurus) называются роды, наступившие после 28 и до 39 нед беременности; плод, родившийся преждевременно, недоношен (масса не менее 1000 г, рост не менее 35 см), но жизнеспособен. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок.

Срок преждевременных родов и степень недоношенности плода определяются по совокупности данных анамнеза, объективного исследования родильницы и новорожденного. Важное значение имеет определение роста, массы всех других морфологических и функциональных признаков, характеризующих срок внутриутробной жизни плода.

Ч а с т о т а преждевременных родов, по данным литературы, колеблется в широких пределах (от 4 до 15% от общего числа родов). Это связано с затруднениями в определении точных сроков беременности, особенностями учета и организацией профилактической помощи беременным. По данным многих родовспомогательных учреждений нашей страны, частота преждевременных родов не выше 4—5% общего числа родов.

Э т и о л о г и я преждевременных родов сходна с этиологией самопроизвольных абортов: они могут возникнуть в связи с заболеваниями матери, инфантилизмом, интоксикацией организма, изоантигенной несовместимостью крови магери и плода и др. В этиологии преждевременных родов особое значение имеют нарушения функций желез внутренней секреции и нервной системы, анатомические и функциональные особенности, присущие инфантилизму, острые и хронические инфекции, тяжелые токсикозы беременности, заболевания сердечно-сосудистой и других систем. Среди этиологических факторов видное место занимают истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные заболевания и эндокринные расстройства, возникающие после абортов (особенно после прерывания первой беременности). Известное значение имеют многоплодная беременность, аномалии развития и заболевания плода (пороки развития, гемолитическая болезнь и др.) и оболочек (гидроамнион, преждевременный разрыв оболочек и др.), предлежание плаценты; неправильные положения плода и другие осложнения беременности.

277

Травмы и отрицательные эмоции могут способствовать наступлению преждевременных родов, особенно при наличии других патологических состояний, предрасполагающих к преждевременному прерыванию беременности.

Течение преждевременных родов происходит по типу срочных: возникает родовая деятельность, начинается сглаживание шейки матки и раскрытие зева, отходят воды, рождается плод, а затем послед. Однако течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. Преждевременные роды длятся дольше, чем срочные. Это связано с неподготовленностью нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов, регулирующих родовые -силы и определяющих нормальное течение срочных родов. В случае преждевременных родов часто наблюдается слабость родовых сил, особенно при значительной степени невынашивания. Быстрое течение преждевременных родов бывает реже, например при истмико-цервикальной недостаточности.

Частое осложнение преждевременных родов — раннее и преждевременное излитие вод. Несвоевременное излитие вод является дополнительным фактором, способствующим затяжному течению периода раскрытия. Это осложнение нередко

многоводием, тазовым предлежанием, неправильными положениями плода (поперечное, косое), предлежанием плаценты, которое нередко наблюдается при преждевременном прерывании беременности. При указанных осложнениях часто возникает необходимость в применении акушерских операций и пособий.

Кровотечение в последовом и в первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Наиболее частыми причинами кровотечений являются гипотония матки и задержка частей плаценты (в плаценте при преждевременных родах нередко наблюдаются инфаркты, дистрофические и другие патологические процессы, нарушающие процесс физиологической отслойки ее от стенки матки).

В связи с осложненным течением преждевременных родов заболевания в послеродовом периоде возникают чаще, чем при срочных родах. Преобладают заболевания инфекционной этиологии (метроэндометрит, тромбофлебиты и др.).

При преждевременных родах часто возникают асфиксия и родовые травмы плода, преимущественно внутричерепная, сопровождающаяся нарушением мозгового кровообращения, кровоизлияниями и другими расстройствами. Мертворождаемость при преждевременных родах значительно выше, чем при срочных. Частота мертворождений при преждевременных родах особенно велика при значительной степени недоношенности и сопутствующих осложнениях беременности и родов.

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е проводятся с учетом неблагоприятного влияния преждевременных родов на мать и плод. К мерам предупреждения относятся правильный образ жизни и питание беременной, ограждение ее от инфекции и интоксикации, своевременное выявление и лечение заболеваний и осложнений беременности. После преждевременных родов женщина подлежит всестороннему обследованию с целью выяснения их причины. После этого проводится восстановительное лечение последствий инфекционных заболеваний, эндокринных расстройств, истмикоцервикальной недостаточности и др. с целью профилактики преждевременного прерывания последующей беременности.

При возникновении предвестников преждевременного прерывания беременности (болевые ощущения, незначительные сукровичные выделения) женщину направляют в отделение (палату) патологии беременных родильного до-

278

ма. Назначают постельный режим и лечение, способствующее устранению повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки. Назначают средства, воздействующие на нервную систему (бромиды, валериана, триокса-зин и др.), витамины, особенно Е (но 50 — 60 мг в день), аскорбиновую кислоту (200 — 300 мг/сут), Вг (20 — 30 мг/сут), A, PP. При эндокринных нарушениях применяют те гормоны, недостаточность которых выявляется при исследовании беременной. При угрозе прерывания беременности, связанной с инфантилизмом, допустимо применение умеренных доз эстрогенов (предпочтительно эстриола) в сочетании с прогестероном (при его дефиците). С целью снижения возбудимости и сократительной деятельности матки применяют р- адренерги-ческие препараты (Р-миметики): партусистен, ритодрин и др. Эти препараты вводят внутривенно (капельно): партусистен 0,5 мг, ритодрин 1 мг в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем переходят на введение внутрь. Возможны побочные действия: снижение артериального давления, тремор, тошнота, рвота, головная боль и др. р-миметики оказывают быстрый, но непродолжительный эффект. На фоне введения Р-миметиков целесообразно применение препаратов гпюкокортикоидных гормонов (дексаметазон, преднизолон), которые способствуют созреванию легочной ткани недоношенного плода. Это является достаточно действенной профилактикой развития синдрома острой легочной недостаточности у недоношенного ребенка.

Для снижения возбудимости матки применяют также инъекции (внутримышечно) сульфата магния (10—15 мл, 10 — 20% раствора), свечи с папаверина гидрохлоридом, индометацин в свечах. В комплексной терапии используют физиотерапевтические методы: эндоназальную гальванизацию, электрофорез магния, электрорелаксацию матки и др.

В последние годы с успехом применяется иглоукалывание.

При наличии истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения: наложение кругового шва на шейку матки в области внутреннего зева, ушивание наружного зева.

Вед ени е преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного и раннего излития вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении ее из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и других неблагоприятных воздействий. Родильница после преждевременных родов и недоношенный ребенок нуждаются в особом наблюдении.

Искусственные преждевременные роды. При тяжелых заболеваниях и осложнениях беременности нередко возникают показания к досрочному ее прерыванию. Если прерывание беременности производится после 28 нед, говорят об искусственных преждевременных родах. Искусственные преждевременные роды вызывают по строгим показаниям, учитывая частоту осложнений, возникающих в их течении. Показания к прерыванию беременности после 28 нед возникают чаще всего при тяжелых токсикозах, пороках сердца, заболеваниях печени, почек, крови и других органов и систем, если лечение не дает должного эффекта, а беременность опасна для матери. Показания к досрочному родоразрешению возникают при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (усиление сенсибилизации), наличии злокачественных опухолей и других заболеваний, представляющих угрозу для беременной. Для возбу-

279

ждения родовой деятельности при недоношенной беременности применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки. Предварительно в течение 2 — 3 дней вводят эстрон (фолликулин) или другие эстрогенные препараты (по 3 — 4 мг); после этого назначают средства, вызывающие сократительную деятельность матки: хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин и др. Существует ряд схем возбуждения и усиления сократительной деятельности матки, которые применяются и для возбуждения преждевременных родов. Наиболее надежным методом возбуждения преждевременных родов является применение простагландинов (существуют методы экстраамниального и интраамниального применения). В прежние годы при неэффективности консервативных методов возбуждения преждевременных родов (с использованием фармакологических средств) прибегали к хирургическим вмешательствам: метрейризу в сочетании с применением препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки; искусственному расширению шеечного канала и низведению ножки или накладыванию кожно-головных щипцов. Однако эти методы не всегда вызывают регулярную родовую деятельность, это связано с опасностью возникновения родовых травм и других осложнений. Поэтому при наличии тяжелых заболеваний и отсутствии должного эффекта консервативных методов родовозбуждения прибегают к кесареву сечению.

Г л а в а XX

ПЕРЕНОШЕННАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок на 10—14 дней; многие акушеры считают переношенной беременность с 41-й недели (287 дней).

Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами (partus serotinus). Частота перенашивания беременности, по различным статистическим данным, колеблется в широких пределах (от 2 % и более), что связано с отсутствием единого мнения о начальном сроке перенашивания и сложностью распознавания истинной продолжительности беременности. Авторы, считающие переношенной беременность начиная с 41-й недели (287 дней), приводят значительно более высокие показатели этого осложнения по сравнению со статистическими данными, учитывающими случаи беременности, продолжающейся 42 нед и более. Различают истинное перенашивание и пролонгирование беременности, т. е. мнимое перенашивание. Пролонгированной является беременность, продолжающаяся болеефизиологическойна10—14 днейизаканчивающаяся рождением функционально зрелого ребенка без п р и з н а к о в п е р е н а ш и в а н и я ;

в плаценте выраженных регрессивных явлений нет.

При истинном перенашивании беременности появляются п р и з н а к и п е р е з р е в а н и я плода, которым сопутствуют выраженные изменения («старение») плаценты.

П р и ч и н ы п е р е н а ш и в а н и я сложны и изучены еще недостаточно. К перенашиванию ведут факторы, тормозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, обусловливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов (снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др.), калия, кальция, магния и других элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее возбуди-

280

мость и сократительную деятельность (понижение возбудимости рецепторов в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями), нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миометрии и др. Перенашивание беременности у первородящих (особенно старше 30 лет) наблюдается чаще, чем у женщин, в анамнезе которых имеются нормальные роды.

Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода. В таких случаях пролонгирование беременности можно рассматривать как приспособительное явление, способствующее созреванию плода.

Перенашивание плода наблюдается у одних и тех же женщин несколько раз или при каждой беременности.

Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятно; исключение представляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности. Обычно перенашивание беременности представляет определенную опасность для плода; перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности и срочных родах. Угроза для плода (новорожденного) возникает по мере увеличения срока беременности.

При перенашивании смерть плода может наступить до родов, во время них или ребенок умирает вскоре после рождения. Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте. Большое значение имеют особенности течения запоздалых родов (часто возникают осложнения) и необходимость применения хирургических вмешательств, которые нередко оказывают неблагоприятное действие на плод и новорожденного.

При перенашивании беременности плод нередко становится крупным, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса и рост плода могут быть обычными (иногда даже ниже) при явных признаках переношенности. Кости головки переношенного плода плотнее, швы и роднички уменьшены, способность головки к конфигурации ниже, чем при срочных родах. Рентгенологически удается

отсутствие первородной смазки, сухость, признаки мацерации. Нервная система плода при перенашивании достигает более значительной степени развития, чем при физиологической продолжительности беременности. Потребность переношенного плода в кислороде возрастает; устойчивость к гипоксии понижается. В то же время в плаценте возникают изменения, затрудняющие доставку плоду необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. При перенашивании в плаценте снижаются интенсивность биохимических процессов, синтез гормонов, обмен веществ, возрастают регрессивные изменения, присущие «старению» последа, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушения кровообращения, инфаркты и др. Количество околоплодных вод уменьшается вследствие расстройства процессов их продукции и резорбции. Изменяются химический состав и физические свойства вод, постепенно утрачивается их прозрачность (примесь сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса). При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония и цвет их становится зеленоватым или сероватым. Пуповина при значительном перенашивании становится дряблой, ее оболочки — зеленоватыми.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и при перенашивании нередко осложняется возникновением поздних токсикозов. Причинно-следственные отношения ме-

281

жду перенашиванием и токсикозами беременности выяснены недостаточно. Возможно, что изменения в нервной, эндокринной и других системах способствуют возникновению перенашивания, токсикозов и других осложнений.

Основным осложнением является гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Погибший плод может оставаться в матке длительное время; в таких случаях плод подвергается мацерации, ткани его постепенно распадаются; редко наблюдается мумификация.

Длительную задержку погибшего плода в матке называют «несостоявшимися» родами, хотя этот термин неточен. В таких случаях у женщин возникают признаки интоксикации, которые усиливаются при инфицировании некротизированных тканей погибшего плода.

Т е ч е н и е з а п о з д а л ы х родов нередко бывает осложненным. Возникающие осложнения оказывают неблагоприятное действие на мать и особенно на плод и новорожденного.

1.К частым осложнениям относится преждевременное и раннее излитие вод, что ведет к замедлению процесса сглаживания шейки и раскрытию зева; длительный безводный период предрасполагает к проникновению микробов в матку.

2.Запоздалые роды нередко протекают при выраженной слабости родовых сил; наблюдается как первичная, так и вторичная слабость сократительной функции матки.

3.В связи с преждевременным излитием вод и слабостью родовых сил возрастает продолжительность первого и второго периодов родов; увеличению продолжительности периода изгнания способствуют крупные размеры и недостаточная способность к конфигурации головки переношенного плода.

4.Смерть плода во время запоздалых родов (интранатальная смерть плода) наблюдается значительно чаще, чем при срочных. Это связано с особенностями перезрелого плода (повышение чувствительности к гипоксии и родовым травмам) и осложнениями, которые часто возникают в течение запоздалых родов. Особое значение имеют несвоевременное излитие вод и слабость родовой деятельности.

Уноворожденных нередко наблюдаются асфиксия при рождении и родовые

травмы.

5.Кровотечение в третьем периоде родов и в первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Это связано с понижением

Большое значение имеют тщательное ознакомление с анамнезом (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое движение плода), систематическое наблюдение за беременной в консультации, применение дополнительных методов исследования.

Кроме увеличения календарного срока беременности, о перенашивании можно судить по следующим признакам: плотность головки, крупные размеры плода (не всегда), уменьшение окружности живота, имевшего большие размеры (понижение продукции и резорбция вод), ухудшение сердечной деятельности плода (изменение ритма, ослабление тонов) и понижение его двигательной активности.

Применяют (при необходимости) дополнительные методы исследования: а) амниоскопию, которая позволяет выявить изменения околоплодных вод, характерные для перенашивания (мутные, зеленоватые и т. д.); б) фоно-и электрокардиографию с целью распознавания начальных признаков наруше-

282

ния сердечной деятельности плода (неритмичность сердцебиения, изменение реакций на функциональные пробы, монотонность ритма и др.); в) ультразвуковое исследование (уменьшение толщины плаценты и количества околоплодных вод, утолщение костей черепа плода и др.); г) рентгенографию, при которой определяют точки окостенения, присущие перенашиванию (перезреванию плода). Распознавание внутриутробной смерти плода производится на основании таких признаков, как прекращение движений и сердцебиения плода, падение экскреции эстриола; отмечают некоторые рентгенологические признаки — изменение членорасположения, выпрямление позвоночника в шейном отделе.

При пролонгировании беременности указанные признаки отсутствуют или слабо выражены.

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в имеет особенности. При сроке беременности более 41 нед женщину госпитализируют в связи с необходимостью детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Роды при пролонгированной беременности нередко протекают нормально, но требуют особого внимания (присутствие врача, мониторное наблюдение и др.). Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течение родов часто бывает осложненным. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод.

При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности (аускультация, фоно- и электрокардиография), родоразрешение проводят без промедления.

Возбуждение родовых сил осуществляется теми же методами, что и при слабости родовых сил. В течение 2 — 3 дней вводят эстрогенный гормон для усиления чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения. После этого назначают различные средства, повышающие тонус и сократительную деятельность матки (касторовое масло, хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландин и др.), в сочетании с глюкозой, витаминами (С, B1), препаратами кальция и др.

Во время возбуждения родов, в периоде раскрытия и изгнания осуществляется постоянное наблюдение за состоянием плода (электрофонокардиография, мониторное слежение и др.).

Во время родов нередко возникают показания (асфиксия, упорная слабость родовых сил и др.) к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособий. При возникновении непосредственной угрозы жизни плода, несоответствии размеров таза и головки приходится прибегать к кесареву сечению в интересах плода. Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения возникает также при крупном плоде, тазоьом предлежании у пожилой первородящей, в случае сочетания перенашивания с предлежанием плаценты, поперечным положением плода, рубпом на матке после ранее произведенных операций и другими осложнениями.

Родильница и новорожденный нуждаются в тщательном наблюдении, особенно в случае осложнений в родах и оперативных вмешательств.

Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при рождении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским.

По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5 — 1 0 % ; рождение гигантских детей наблюдается редко (один на 3000—5000 родов).

В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, роста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных,

283

относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучшением условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоровительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным.

Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факторами. Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших крупных

детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявлением перезрелости (переношенности).

Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолитической болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и некоторых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления подкожного жира и задержки воды в организме.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства.

При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови матери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным.

Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд признаков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой размер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетоме-трия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.

При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникновении необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно определить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери.

Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологического, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболеваниями.

Роды при к р у п н о м п л о д е могут протекать нормально и в большинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий газ). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов.

В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется кровотечение, связанное с понижением сократительной способности матки: причиной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее части в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др.

Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному направлению в родовспомогательное учреждение.

Роды проводятся в соответствии с принципами, принятыми для ведения родов при клинически узком тазе. Родившийся ребенок должен быть тщательно обследован, так как, кроме проявлений гипоксии, у крупных детей нередко наблюдаются родовые

284

травмы. Следует своевременно выявлять признаки гемолитической болезни, нарушения углеводного обмена и других расстройств у детей, родившихся от матерей, больных диабетом.

При нормальном уходе и вскармливании крупные (и гигантские) дети развиваются правильно.

Г л а в а XXI

ВНЕМАТОЧНАЯБЕРЕМЕННОСТЬ

Беременность называют внематочной (graviditas extrauterina), или несвоеместной, эктопической (g. ectopica), когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется не в полости матки, а где-либо в другом месте, откуда нет естественного выхода для рождения плода. Внематочная беременность может развиваться в маточной трубе (g. extrauterina tubaria), в брюшной полости (g. extrauterina abdominalis), в яичнике (g. ovarialis); к этой же патологии относят и беременность, развивающуюся в замкнутом рудиментарном роге матки. Наиболее часто (99,5% случаев) наблюдается трубная беременность.

Мы не располагаем точными данными о частоте внематочной беременности, так как у ряда женщин развитие ее прекращается в ранних стадиях без каких-либо болезненных симптомов и распознается лишь случайно во время другой операции.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з внематочной беременности изучены достаточно. Наиболее известна этиология трубной беременности. Вторичная брюшная беременность, как правило, возникает после первичной трубной беременности; другие формы (первичная брюшная и яичниковая беременность) наблюдаются крайне редко.

Теория возникновения трубной беременности вследствие нарушения передвижения оплодотворенной яйцеклетки достаточно обоснована. Причины этого разнообразны: 1) воспалительный процесс; 2) нарушения развития половой системы; 3) эндометриоз; 4) туберкулез труб; 5) опухоли яичников, труб; 6) сильные психические потрясения и др.

О роли воспалительных процессов в развитии трубной беременности говорят весьма убедительные данные анамнеза, объективного исследования (осмотр придатков матки и брюшины во время операции), патогистологического исследования удаленной трубы.

Чаще всего трубная беременность развивается у повторнобеременных, у которых в прошлом были искусственные аборты, реже роды, осложнившиеся воспалительным процессом. Так, воспалительные заболевания женских половых органов предшествовали развитию внематочной беременности в 47,6% случаев. Процент этот, возможно, еще выше, так как число воспалительных заболеваний после искусственных абортов весьма значительно.

Кроме того, у ряда больных воспалительный процесс может протекать без какихлибо субъективных ощущений. Об этиологической роли воспалительного процесса в развитии трубной беременности свидетельствует также частое указание больных на вторичное бесплодие.

Отмечается также довольно частое (6 — 30%) сочетание правосторонней трубной беременности и аппендицита.

Основным возбудителем воспалительного процесса является стафилококк, реже — стрептококк, гонококк, кишечная палочка и другие гноеродные бактерии. При этом в трубах обнаруживают отек слизистой оболочки, мелко-кистозную инфильтрацию стенки трубы, десквамацию эпителия и склеивание складок слизистой оболочки, образование слепых (ложных) ходов. Воспали-

285