Акушерство(1998)

сыщение крови межворсинчатого пространства кислородом. При нормальной функции плацента в состоянии обеспечить плод необходимым количеством кислорода. Если же возникла плацентарная недостаточность и тем самым сократились резервные возможности плаценты и плода, то во время проведения функциональной пробы нарушается снабжение плода кислородом, что отражается на частоте его сердцебиений.

Из функциональных проб наибольшее распространение получили проба с физической нагрузкой, проба с изменением газового состава вдыхаемого воздуха, проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с термическим раздражением кожи живота, а также окситоциновый и атропиновый тесты.

При выполнении пробы с физической нагрузкой беременная вращает педали велоэргометра при заранее заданном режиме времени или же поднимается или спускается на 2 ступеньки лестницы за определенное время, при этом оценивается частота сердцебиений плода. У беременных группы высокого риска имеет место снижение маточно-плацентарного кровообращения, в результате чего физическая нагрузка сопровождается резко выраженной брадикардией плода (до 80 — 90 ударов в минуту) с последующей длительной тахикардией (170—180 ударов в минуту). Таким образом, проба с физической нагрузкой отражает приспособительные возможности маточно-плацентарного кровообращения.

Проба с изменением газового состава вдыхаемого воздуха заключается в том, что беременной женщине дается ингаляция кислорода через маску в течение 10 мин. Затем определяют частоту сердцебиений плода. Положительный (прогностически неблагоприятный) тест характеризуется колебаниями частоты сердечных сокращений до й после ингаляции кислорода более чем на 15 ударов в минуту, изменением основной частоты сердцебиений, выходящих за пределы нормы (более 160 или менее 100 ударов в минуту). Появление этих изменений при положительной пробе обычно наблюдается через 4—12 мин после прекращения ингаляции кислорода и восстанавливается более чем через 10 мин. Наиболее неблагоприятным является возникновение брадикардии плода.

Проба с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе заключается в следующем. Обычно при физиологически протекающей беременности задержка дыхания сопровождается изменением частоты сердечных сокращений в среднем на 7 ударов в минуту. Задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе — учащение сердечного ритма. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения пробы наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений частоты сердечных сокращений плода.

Проба с термическим раздражением кожи живота обычно проводится с помощью действия холода. При нормально протекающей беременности холодовое действие вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений на 13— 14 в минуту. При нарушениях маточно-плацентарного кровообращения изменение частоты сердечных сокращений плода на воздействие холодом может или отсутствовать, или быть чрезмерным. Нередко наблюдается извращенный ответ на холодовое воздействие.

Окситоциновый тест заключается в оценке изменений сердечной деятельности плода под влиянием маточных сокращений, вызванных введением окситоцина. Окситоцин вводят внутривенно с постоянной скоростью с помощью специальной помпы до появления 3 маточных сокращений в течение 10 мин. Проба считается положительной, если у плода повторно возникает поздняя брадикардия. При нормальном течении беременности окситоциновый тест бывает отрицательным.

Атропиновый тест основан на том, что при введении беременной атропина он проникает через плаценту и оказывает прямое действие на его сердеч-

387

пламин и др.) и вещества, изменяющие физические свойства крови (низкомолекулярные вещества, гепарин). Низкомолекулярные вещества (декстран и др.) оказывают влияние на процессы микроциркуляции; они восстанавливают нарушенный кровоток в капиллярах и устраняют агрегацию форменных элементов крови. Гепарин наряду со своими антикоагулянтными свойствами обладает широким диапазоном биологической активности. Он оказывает антигипокси-ческое действие, расширяет сосуды, в том числе и плаценты, регулирует некоторые ферментативные процессы, предотвращает отложение фибрина на поверхности ворсин плаценты, в результате чего нормализуется нарушенная плацентарная перфузия. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного действия на плод.

Для нормализации маточно-плацентарного кровообращения применяется метод абдоминальной декомпрессии, позволяющий периодически снижать атмосферное давление над областью живота беременной женщины с помощью специального прибора. Происходящее при этом понижение внутриутробного давления способствует повышению интенсивности кровообращения в матке.

Все описанные мероприятия в основном имеют цель стимулировать ма-точно- плацентарное кровообращение и вторично положительно влиять на транспортную функцию плаценты и состояние плода.

Наряду с этим в перинатологии разработан и другой принцип воздействия, направленный непосредственно на нормализацию состояния плода. Большого распространения в ряду мероприятий по профилактике и терапии внутриутробной гипоксии плода получила триада Николаева (введение кордиамина, глюкозы, ингаляция кислорода). Эффективность этого метода обусловлена тем, что ингаляция кислорода повышает оксигенацию крови матери и плода; введение глюкозы дает возможность повысить устойчивость ЦНС плода к кислородному голоданию за счет процессов анаэробного гликолиза; применение кордиамина нормализует процессы кровообращения плода и уменьшает явления венозного застоя в сосудах ЦНС.

Для ликвидации патологического ацидоза у матери и плода используют внутривенное капельное введение матери 100—150 мл 5% раствора натрия бикарбоната. Вместо раствора натрия бикарбоната для устранения ацидоза плода можно использовать трисбуферный раствор.

Для терапии хронической гипоксии плода в последнее время предлагается использовать гипербаротерапию.

Гипотрофия плода обусловлена не только развитием гипоксии, но и нарушениями транспортной функции плаценты, при этом к плоду в ограниченном количестве поступают почти все необходимые ему питательные вещества. Особое значение имеет дефицит аминокислот, необходимых для синтеза белка. В связи с этим делаются попытки снабжения плода необходимыми аминокислотами путем их введения в амниотическую жидкость, откуда они поступают к плоду. К сожалению, этот метод пока не дал ожидаемых результатов.

Наряду с методами улучшения маточно-плацентарного кровообращения и прямого воздействия на плод с целью борьбы с гипоксией и гипотрофией в перинатологии разработан метод, стимулирующий созревание легких плода. Установлено, что основным физиологическим стимулятором созревания альвеолярного эпителия легких, секретирующего сурфактанты, являются глюкокортикоиды. Терапию глюкокортикоидами проводят под контролем индекса лецитин/сфингомиелин (см. «Современные методы диагностики угрожаемых состояний плода»). Эффективность терапии зависит от дозы вводимых препаратов, сроков беременности и зрелости легких плода.

Перинатальная заболеваемость и смертность зависят не только от качества обслуживания беременных группы высокого риска, но и интенсивного на-

389

блюдения за этими женщинами во время родов. Во время родов плод находится в состоянии наиболее высокого риска. Поэтому наблюдение за его состоянием осуществляется с помощью средств мониторного контроля (кардиотокография) и под контролем основных показателей КОС крови, полученной из предлежащей части. При стойком снижении частоты сердечных сокращений, появлении патологического ацидоза (рН ниже 7,2) или же при сочетании этих признаков ставится вопрос о срочном родоразрешении. Необходимо подчеркнуть, что кардиомониторный контроль и определение КОС крови плода являются не конкурирующими, а взаимно дополняющими друг друга методами исследования, поскольку в одних случаях развитие ацидоза предшествует изменениям сердечной деятельности плода, в других — нарушения сердечного ритма возникают несколько раньше патологических изменений КОС крови.

Большая роль в снижении перинатальной смертности принадлежит реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии. Среди этой группы детей особого внимания заслуживают недоношенные новорожденные и дети с выраженными признаками гипотрофии и функциональной незрелости. Интенсивная терапия таких детей должна осуществляться в специальных кювезах под постоянным мониторным контролем. В дальнейшем дети, перенесшие асфиксию, родовую травму или имеющие аномалии развития должны быть своевременно переведены в специализированные отделения патологии новорожденных детских больниц для дальнейшего обследования и лечения.

Строгое осуществление современных принципов по ведению беременных, рожениц и новорожденных группы высокого риска позволяет не только значительно снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, но и предупредить в дальнейшем развитие тяжелых последствий патологии, возникшей в период внутриутробного развития.

Глава XXX

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННОГО

Новорожденный (neopatus) — ребенок с момента рождения до 4 нед. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды. Устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться моча и кал, вначале в виде так называемого первородного кала (мекония). С первых дней жизни новорожденного начинается внешняя секреция пищеварительных желез. Изменяется основной обмен, совершенствуется терморегуляция, перестраиваются ферментные процессы. Все эти процессы регулируются центральной нервной системой. У доношенных плодов механизм адаптации более совершенен и функционально подготовлен, чем у недоношенных и переношенных.

Доношенность плода определяется сроком беременности в 38 — 40 нед. Однако на зрелость плода влияет не только продолжительность его антенатального развития, но и условия, в которых оно происходило. При патологических состояниях и заболеваниях матери во время беременности возможно рождение незрелого плода при нормальном сроке беременности. Помимо состояния здоровья матери, на массу и рост плода и новорожденного оказывают влияние многие факторы: возраст и физическое развитие родителей, по-

390

вторность беременностей, питание беременной, здоровье отца, социальные факторы, характер труда и др.

Зрелый (доношенный) плод имеет длину тела в среднем 48 — 52 см, массу в среднем 3200 — 3300 г. Длина тела является постоянной величиной и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину 46 см и более, считаются доношенными, 45 см и меньше — недоношенными. Отношение массы к длине (коэффициент роста) у доношенного ребенка равно 60 и более.

Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденного выражена слабо, поэтому у них легко происходят перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей или у детей с внутричерепной родовой травмой. У новорожденных отмечается выраженная кожная респирация. Выделительная функция кожи незначительна, так как потовые железы развиты слабо.

Подкожная жировая клетчатка новорожденного содержит большое количество плотных жирных кислот, это способствует возникновению олеогранулемы новорожденного (уплотнение подкожной жировой клетчатки).

Мышечная система. Состояние и развитие мышечной системы новорожденного находятся в тесной зависимости от функции центральной нервной системы. Совершенство движений человека возможно благодаря формированию двигательных рефлексов под регулирующим влиянием коры большого мозга. У новорожденного вследствие незрелости коры преобладает нервное возбуждение со стороны подкорковых образований, что и определяет состояние флексорной гипертонии, вследствие чего конечности ребенка слегка согнуты и приведены к телу.

Костная система. У новорожденного она содержит относительно мало солей, поэтому кости мягкие и эластичные. Череп плода состоит из лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соединены прочно, а между черепными костями имеются щелевидные сагиттальный и коронарный швы, ромбовидный большой (передний) родничок и треугольный малый (задний) родничок, благодаря чему кости черепа могут взаимно смещаться и заходить друг за друга при прохождении головки через родовые пути. Позвоночник у новорожденного почти целиком состоит из хряща и не имеет изгибов. Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие.

Органы дыхания. Начинают функционировать с момента рождения с первым криком. Частота дыханий 40—60 в минуту. На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 21/2 —3 пульсовых удара. Частота и глубина дыхания подвержены быстрому изменению под влиянием различных экзогенных и эндогенных раздражителей. В период новорожденно-сти ретикулярная формация ствола мозга оказывает значительное регулирующее влияние на функциональное состояние как дыхательного центра, так и других вегетативных функций.

Объем каждого вдоха у новорожденного равен 15 — 20 см3. Высокая потребность его организма в кислороде покрывается за счет большой частоты дыхания. Легкие новорожденного богаты кровеносными сосудами и бедны эластической тканью. Верхние дыхательные пути недостаточно развиты, просветы их узки.

Сердечно-сосудистая система. До момента рождения ребенка существует плацентарное кровообращение. После первого вдоха легкие раскрываются и наполняются кровью, а зародышевые кровеносные пути — артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов — закрываются. Гипоксия плода и асфиксия при рождении задерживают сроки закрытия эмбриональных протоков до 2—3 нед. В таких

391

случаях отмечается «симптом шунта» со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо из дуги аорты в легочную артерию через артериальный проток. При «симптоме шунта» у новорожденных отмечается цианоз и систолический шум. Через несколько недель после функционального и гемодинамического закрытия фетальных путей, связывающих большой и малый круг кровообращения, происходит их окончательное анатомическое закрытие.

Масса сердца относительно велика (0,8% от массы тела). Сердце имеет округлую форму и расположено в грудной клетке срединно. Соотношение предсердий и желудочков у новорожденного иное, чем у взрослого: предсердия имеют относительно большую величину.

Частота пульса 120—140 в минуту. Артериальное давление при рождении: систолическое 66 мм рт. ст, диастолическое 36 мм рт. ст.; в возрасте 10 дней артериальное давление становится выше: 80 мм рт. ст. — систолическое и 43 мм рт. ст.—диастолическое.

Особенности ЭКГ новорожденного обусловлены положением сердца в грудной клетке, его анатомическим строением и иннервацией. ЭКГ новорожденного имеет низкий зубец R в I отведении, а зубец S хорошо выражен. Интервал P—Q колеблется от 0,09 до 0,12 с.

Кроветворение. У новорожденного оно происходит в костном мозге всех костей. При любом заболевании, антигенной стимуляции, изменении режима питания, ухудшении гигиенических условий возможен быстрый возврат к эмбриональному типу кроветворения вследствие обилия еще незрелых мезенхимальных клеточных элементов в органах и тканях. Кровь новорожденного содержит повышенное количество гемоглобина (110—140 единиц по Сали, 183 — 233 г/л), который на 4/5 состоит из фетального гемоглобина, эритроцитов более 5,0- 1012/л, цветовой показатель выше1. Эти свойства крови компенсируют гипоксемию, возникающую при родах. Количество эритроцитов в конце первого месяца жизни уменьшается на 1,5 • 1012/л. Содержание гемоглобина снижается к 10-му дню жизни до 98 единиц по Сали.

У большинства новорожденных в первые 2 — 3 сут отмечается значительный лейкоцитоз (до 25,0 — 35,0 • 109/л), к 7—12-му дню количество лейкоцитов снижается до 10,0—12,0 • 109/л. Количество тромбоцитов у доношенных детей составляет в среднем 200,0 • 109/л. Время свертывания крови от 4 до 6—10 мин; продолжительность кровотечения 2 — 4 мин. Сыворотка крови содержит относительно меньше гамма-глобулинов, чем у взрослых, что определяет низкую сопротивляемость новорожденных инфекциям.

Содержание сахара в крови снижено, поэтому новорожденные нуждаются в глюкозе в виде сладкого питья.

Пищеварительная система. У ребенка в связи с интенсивностью обмена веществ она имеет большую нагрузку, чем у взрослого. В то же время желудочнокишечный тракт является в значительной мере незрелым как в функциональном, так и в морфологическом отношении. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но первое время слюны выделяется мало. Строение полости рта приспособлено к акту сосания. Длина пищевода у новорожденного 10 см, мышечный слой развит слабо, ввиду чего возможно небольшое обратное движение проглоченной пищи в ротовую полость. Положение желудка горизонтальное, его емкость в первый день равна 20 мл, на 5 —6-й день 50 мл, на 10— 14-й день — 70 —80 мл. Слизистая оболочка желудка нежная, мышечный слой развит слабо, особенно в кардиальном отделе. Железы желудка выделяют птиалин, пепсин, хлористоводородную кислоту и сычужный фермент, но активность их недостаточна. Панкреатический сок содержит лидазу, амилазу, трипсин. Кишечник имеет хорошо васкуляризованную

392

слизистую оболочку, что способствует быстрому всасыванию пищи. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.

Обмен веществ и энергии. Процессы ассимиляции у новорожденного преобладают над процессами диссимиляции. Толерантность к углеводам и потребность в них повышены, так как процессы гликолиза происходят интенсивно. Всасывание жиров из молока происходит энергично и в крови появляется пищевая липемия. Жир легко откладывается в различных органах и жировых депо. Потребность новорожденного в жидкости велика в связи с высоким уровнем обменных процессов и составляет на 1 кг массы тела 165—150 мл в сутки. Органы новорожденного обладают склонностью к задержке ионов натрия и хлора, что сопровождается отечностью. Водно-солевой обмен очень лабилен и нарушается при изменении условий ухода, а также при заболеваниях. У новорожденных отмечается поллакиурия (до 15 — 25 раз в сутки), что является физиологической особенностью, связанной с интенсивным обменом веществ.

Температура тела новорожденного лабильна. Измеренная per rectum, она равна 36 — 37 °Сис3-хсутокпослерожденияимеетвыраженные суточныеколебания.

Эндокринная система. Развитие ее у плода и новорожденного находится в тесной связи с состоянием и функцией эндокринной системы матери. Щитовидная железа новорожденного выделяет тироксин. Паращитовидные железы также функционируют и участвуют в кальциевом обмене и поддержании КОС. Вилочковая железа относительно велика, ее масса в среднем составляет 11,7 г. Надпочечники имеют массу до 12 г; как анатомическая структура, так и функция их еще не совершенна, однако надпочечники у новорожденного принимают активное участие в реакциях адаптации. Гипофиз хорошо развит, масса его 0,1— 0,15 г; каждая доля экстрагирует специфические гормоны.

Нервная система. Головной мозг новорожденного еще недостаточно развит: кора и пирамидные пути не имеют законченной дифференцировки, выражены функции подкорковых образований. Число нервных клеток в головном мозге после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка), но происходит значительная дифференцировка его строения (деление на слои, развитие связей между ними и т. д.). Меняется и вид клеток в результате роста из отростков; происходят значительные изменения в кровоснабжении головного мозга. К моменту рождения поверхность больших полушарий имеет почти все основные извилины, но они выражены слабо. Продолговатый мозг и ретикулярная формация ствола мозга более зрелые, чем полушария головного мозга.

Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного вызываются такие рефлексы, которые у взрослых бывают только при патологических состояниях. В период новорожденности у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызывается хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Робинсона — хватательный рефлекс, благодаря которому ребенок может быть поднят за руки. При вестибулярном раздражении у ребенка наблюдаются рефлекс охватывания Моро, вестибулярно-тонические рефлексы. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.

На основании безусловных рефлексов происходит усложнение нервной деятельности путем образования вскоре после рождения условных рефлексов. Самые ранние условные рефлексы образуются на основе пищевых безусловных рефлексов.

393

Иммунная система. Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери, а сам организм ребенка еще не готов к специфическому ответу на инфекцию. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами, к последним относятся иммуноглобулины классов А, М, G (IgA, IgM, IgG). IgG попадают от матери к плоду через плаценту и в первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка вместе с молоком матери, особенйо богато IgA молозиво. Выработка собственного IgA в плазмоцитах кишечной стенки ребенка происходит к концу 1-го месяца жизни. IgM образуется со 2 —3-й недели жизни. Материнский Ig постепенно разрушается от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка происходит медленнее, чем синтез IgM, и только к 5 годам жизни достигает уровня взрослых.

ОСОБЫЕСОСТОЯНИЯНОВОРОЖДЕННЫХ

Физиологическое падение массы тела. В первые дни жизни у новорожденных масса тела снижается на 3—10% от массы при рождении. У новорожденных, перенесших асфиксию, родовую травму, а также у детей от больных матерей происходит большая потеря в массе в первые 3 — 5 дней после рождения. Благодаря хорошему уходу за новорожденными и рациональному вскармливанию удается предотвратить большое похудание. Наиболее рациональным является прикладывание к груди через 6 ч после рождения. Здорового доношенного новорожденного ребенка (если нет противопоказаний по состоянию здоровья матери и нет резус-несовместимости) можно прикладывать к груди раньше, т. е. тотчас после рождения ребенка и отхождения плаценты, непосредственно в родовом зале. Раннее прикладывание новорожденных к груди способствует хорошему становлению лактации и лучшей иммунологической защите ребенка.

Родовая опухоль. Возникает на предлежащей части плода, которая первой проходит родовые пути. Поэтому у большинства детей при родах в головном предлежании родовая опухоль располагается в области головки. По расположению родовой опухоли у только что родившегося ребенка легко определить позицию.

В ближайшие 2 — 3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отека. Иногда возникает кефалогематома. При больших размерах родовой опухоли показан холод (пузырь со льдом на расстоянии 20 см от головы ребенка) в первые 2 ч после родов и проведение противогеморрагической терапии (внутрь по 5 мл 5% раствора хлорида кальция 4 раза в сутки и по 0,002 г викасола 2 раза в день в течение 3 дней).

Транзиторная лихорадка. При высокой температуре и низкой влажности окружающего воздуха может происходить обезвоживание организма ребенка. Появляются симптомы высыхания кожи, слизистых оболочек, симптом возбуждения ЦНС, температура тела повышается до 38 —40 С. В возникновении транзиторной лихорадки имеют значение потеря жидкости, распад собственных белков организма, а также нарушение терморегуляции, что чаще бывает у новорожденных с легкими явлениями нарушения мозгового кровообращения. Диагноз транзиторной лихорадки ставится только после исключения других причин повышения температуры. Лечение состоит в устранении факторов, способствовавших появлению транзиторной лихорадки, и введении в организм ребенка достаточного количества пищи и жидкости из расчета до 150 мл в сутки на 1 кг массы тела.

394

Физиологическая желтуха. На 2 —3-й день после рождения у 60—70% новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Однако полной корреляции между желтизной кожи и содержанием билирубина в крови не имеется. Физиологическая желтуха продолжается 1—2 нед. При сильно выраженной желтухе нарушается общее состояние детей: они плохо сосут, худеют, снижается общая двигательная активность. Физиологическая желтуха объясняется функциональной незрелостью печени новорожденного. Ферментная активность печени у них недостаточна для перевода непрямого билирубина в прямой, поэтому гипербилирубинемия отражает степень зрелости. У недоношенных детей желтуха развивается значительно чаще и длится дольше, чем у доношенных. Гипербилирубинемия у недоношенных может вызывать симптомы билирубиновой интоксикации и является показанием к заменному переливанию крови.

При физиологической желтухе новорожденным назначают 5% раствор глюкозы и фенобарбитал натрия по 0,001 г на 1 кг массы тела в сутки, так как этот препарат активирует обменные процессы в клетках печени. С той же целью проводят фитотерапию при желтухе новорожденных. При сильно выраженной желтухе необходимо определить содержание билирубина (прямого и непрямого) в сыворотке крови. В качестве лечебных мероприятий внутривенно вводят 20% раствор глюкозы и плазмы, производят также вливание декстранов: реополиглюкина и неокомпенсана по 10 мл/кг. Быстро развивающаяся желтуха в первые сутки после рождения может свидетельствовать о развитии у ребенка гемолитической болезни.

Затяжная желтуха и повышенное содержание прямого билирубина в крови связаны с нарушением функции печени (атрезия желчных протоков, «синдром сгущения желчи», врожденный гепатит).

Половые кризы новорожденных наблюдаются у новорожденных, обусловлены гормональным воздействием со стороны организма матери. Наиболее частая форма проявления полового криза — набухание молочных желез, которое наблюдается в первые 3 — 4 дня после рождения у новорожденных обоего пола и сопровождается выделением секрета, напоминающего молозиво. При значительном набухании молочных желез в качестве лечебных мероприятий применяются компрессы с растительным или камфорным маслом и как отвлекающее — очистительная клизма.

В ряде случаев у девочек на 3 — 7-й день после рождения появляются умеренные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся 1—2 дня. При обильных кровотечениях необходимо исключить заболевания, связанные с геморрагическим диатезом.

Токсическая эритема. Полиморфная сыпь из мелких красноватых пятен и мелких везикул на инфильтрированном основании наблюдается в первые 4 — 5 дней после рождения, не отражается на общем состоянии здоровья новорожденных и спустя 2 — 3 дня исчезает. В основе проявления токсической эритемы лежит аллергическая реакция ребенка на факторы внешней среды (алиментарные, температурные, бактериальные). Для лечения рекомендуется димедрол по 0,002 г внутрь.

ОСНОВНЫЕЗАБОЛЕВАНИЯНОВОРОЖДЕННОГО

Родовая травма. В понятие «родовая травма» следует включить повреждения органов и тканей плода, которые возникают во время родового акта в результате несоответствия между родовыми изгоняющими силами и эластичностью тканей, а также адаптационными способностями и реактивностью плода. Антенатальные факторы — токсикоз беременных, сердечно-сосудистые

395

заболевания, инфекции, перенесенные во время беременности, эндокринные болезни, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности — обусловливают понижение адаптационных способностей плода. В таких случаях даже при нормально протекающих родах могут возникнуть травмы плода.

Механические родовые травмы возникают при значительном несоответствии размеров плода размерам костного таза (клинически и анатомически узкий или косой таз у матери), неправильной технике проведения акушерских родоразрешающих операций (наложение акушерских и кожно-головных щипцов, вакуум-экстрактора), повороте плода.

Во время родов могут быть повреждены кожные покровы, скелет, периферическая нервная система и другие органы плода.

Переломключицы— однаизнаиболеечастыхродовыхтравм, обнаруживаемая сразу после рождения по наличию крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки; поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения могут быть обнаружены позднее — на 5 — 7-й день после образования хрящевой мозоли на месте перелома. При переломе ключицы накладывают фиксирующую повязку на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка перелом ключицы срастается.

Перелом плечевой кости встречается редко (один на 2000 — 3000 родов) и возникает при затруднении извлечения ручки плода.

Перелом костей голени. Наблюдается еще реже (один на 4000—5000 родов) при экстракции плода за ножку. Для него характерно большое смещение отломков в результате сильного мышечного напряжения. Для лечения переломов требуется специальное вытяжение конечностей.

Повреждение периферической нервной системы. Парез лицевого нерва на-

блюдается приблизительно в 1 % всех родов, сопровождающихся наложением акушерских щипцов. Отмечается сглаживание носогубной складки, опускание углов рта. При плаче рот перетягивается в здоровую сторону. Сосание затруднено. Прогноз при периферическом параличе лицевого нерва благоприятен. Необходимо учитывать, что центральный паралич лицевого нерва сочетается с парезами или параличами конечностей.

Паралич плечевого сплетения (акушерский паралич). Является следствием чрезмерного вытяжения или прямого давления пальцами акушера на область шеи и плечевого нервного пучка при извлечении плода. При акушерском параличе Дюшенна —Эрба бывают повреждены верхние пучки плечевого сплетения, а также серое вещество спинного мозга V и VI шейных сегментов (передние рога).

Клиническая картина: плечо опущено книзу, рука вяло висит вдоль туловища в положении привидения и внутренней ротации, сильно прониро-вана. Движения кисти и пальцев свободны. Паралич Дюшенна —Эрба следует дифференцировать от сифилитического псевдопаралича.

Нижний тип паралича шейного сплетения Дежерин-Клюмпке с повреждением VII —VIII шейных и I грудного корешков сопровождается параличом мышц предплечий и пальцев. Тотальный паралич плечевого сплетения встречается редко.

Лечение при периферических поражениях нервной системы проводится путем наложения шины на пораженную конечность в физиологической позе; внутривенно вводят 20% раствор глюкозы или плазмы по 20 мл через день, дибазол по 0,001 г 1 раз в день и внутримышечно 1 мл 5 % раствора витамина B1 5% 1 мл и витамин B12 по 20 мкг через день в течение 15 дней. При параличе плечевого сплетения путем наложения повязки создается покой больной руке; через 2 нед осуществляются легкие пассивные движения во всех суставах и массаж с целью восстановления функции.

396