Акушерство(1998)

Рис. 262. Операция обезглавливания плода по Чудовскому (рассечена кожа, крючок вводится подкожно).

образом рассечь и другую ключицу. При односторонней клейдотомии окружность плечевого пояса уменьшается на 2,5 — 3 см, при двусторонней — на 5 — 6 см. Операция весьма проста и при соблюдении осторожности (контроль рукой) не сопровождается повреждением родовых путей. Подобная операция производится теперь очень редко.

Эмбриотомия. Показания к операции: запущенное поперечное положение плода.

Условия для операции: 1) раскрытие зева неменеечемна6 см; 2) истиннаяконъю-гата не меньше 6,5 см, т. е. таз не абсолютно

узкий; 3) плодный пузырь должен быть вскрыт; 4) возможность достижения (пальцами) и охвата шейки плода. Если шейка плода не достигается, показаны эвисцерация и спондилотомия. Эвисцерация как самостоятельная операция обычно не применяется, так как для извлечения плода (доношенного), находящегося в поперечном положении, необходимо расчленение его на части, т. е. спондилотомия.

Эмбриотомия производится под ингаляционным наркозом; больная должна находиться на операционном столе.

Декантация. Обезглавливание — операция, состоящая в отделении головки от туловища и последующем извлечении туловища и головки.

Для операции обезглавливания предложены разнообразные инструменты: крючки, ножницы, инструменты с пилой, изогнутые ножницы. Модификация операции обезглавливания при помощи крючка является очень рациональной, облегчает ее, делает более безопасной. Если выпала ручка плода, то, произведя влагалищное исследование и убедившись в доступности шейки плода, предлагают ассистенту осторожно оттягивать выпавшую ручку в сторону ягодиц, т. е. при поперечном положении первой позиции — вправо, при второй — влево. Если плод в первой позиции, лучше ввести во влагалище для захватывания шейки плода правую руку, если во второй позиции — левую руку. Шейку плода охватывают так, чтобы I палец лежал спереди (позади лобка), а указательный — сзади. После этого ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке (рис. 262). В канал вводят изогнутый конец декапитационного крючка (рис. 263) и, достигнув позвоночника и обхватив его, делают поворот ручки крючка в одну и другую стороны (при легком подтягивании инструмента вниз). При этом слышен хруст, так как нарушается целость шейного отдела позвоночника. Декапитация по Чудовскому имеет большие преимущества по сравнению с распространенным приемом захватывания шейки плода крючком без предварительного рассечения кожных покровов, так как сила влечения за инструмент резко уменьшается и опасность повреждения крючком родовых путей роженицы устраняется. После нарушения целости позвоночника головка все же не отделяется от туловища, так как еще целы кожные покровы. Для рассечения их следует под контролем внутренней руки применить ножницы.

После обезглавливания плода необходимо извлечь туловище и головку. Обычно туловище извлекается без труда при подтягивании за выпавшую ручку. Извлечение отделенной головки может представлять большие трудности. Рекомендуются следующие способы извлечения: 1) комбинированный при-

478

Рис. 263. ДекапитационныйкрючокБрауна.

ем — наружной рукой оказывают давление на матку с целью прижатия головки ко входу в таз, а два пальца внутренней руки вводят в рот и извлекают головку; 2) культю шейки плода захватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот. При извлечении головки одновременно применяют и давление на нее сверху, над лобком; при этом необходимо подражать естественному механизму родов (повороты головки); 3) культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами и подтягивают головку ко входу в таз. Под контролем руки вводят внутреннюю ветвь краниокласта в полость черепа через большое затылочное отверстие, а вторую ветвь накладывают на лицевую (лучше) или затылочную часть черепа. Замкнув ветви краниокласта, снимают щипцы и извлекают головку краниокластом. Третий способ является лучшим.

Если после извлечения туловища головка окажется ра-

зогнутой, можно ввести внутреннюю ветвь краниокласта в рот плода, а наружную наложить на лоб.

Эвисцерация, спондилотомия. Если шейка плода недоступна или труднодоступна, вместо обезглавливания следует произвести рассечение позвоночника (спондилотомия) в сочетании с удалением внутренностей (эвисцерация) брюшной или грудной полости; достаточно освободить одну из них. Для того чтобы войти в брюшную полость, следует рассечь (после введения зеркал, если ручка не выпала, или под контролем руки акушера, если ручка выпала) ножницами брюшную стенку; с целью вхождения в грудную полость плода надо рассечь ребро ножницами. Через перфорационное отверстие удаляют внутренние органы (легкие или печень и кишечник); для захватывания их применяют абортцанг или костные щипцы. После удаления органов рассекают позвоночник ножницами, введенными в

перфорационное отверстие; можно разрушить позвоночник и при помощи декапитационного крючка, но этот способ хуже, так как возможно смещение туловища плода. Когда удалены внутренности и произведена спондилотомия, грудную (брюшную) стенку плода рассекают ножницами (под контролем зрения), последовательно извлекают головной и ножной концы плода.

Эмбриотомия может быть затруднительна при небольшом раскрытии зева, отечности ручки, узости влагалища, недоступности шейки плода. При малом раскрытии зева и срочных показаниях к операции следует произвести двустороннее его рассечение. Выпавшую ручку необходимо оттягивать в сторону, чтобы облегчить доступ к туловищу или шейке плода. Если она недоступна, нужно отказаться от обезглавливания плода и произвести эвисцерацию и спондилотомию.

Во избежание повреждений (разрыв матки) не следует: 1) сильно тянуть за выпавшую ручку; 2) отталкивать головку с целью охвата шейки плода; 3) вводить декапитационный крючок или ножницы без контроля руки; 4) сильно тянуть за рукоятку крючка, вводить крючок снаружи шейки, а не подкожно. Категорически запрещается отсекать выпавшую ручку, так как это очень осложняет операцию.

При осторожном проведении эмбриотомии прогноз ее для роженицы благоприятен; исход обычно зависит от того состояния, в котором роженица находилась до операции.

479

С целью своевременной диагностики возможных осложнений (разрыв матки) рекомендуется после каждой операции эмбриотомии производить ручное обследование полости матки и осмотр шейки с помощью зеркал.

ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Ручное отделение плаценты. Показания к операции: 1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.

При ручном отделении плаценты применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. Роженица находится на операционном столе или поперечной кровати, ее тщательно подготовляют к операции. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по способу Спасокукоцкого —Кочергина.

Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся). Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед (рис. 264). Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа.

Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Ручное обследование матки (examinatio uteri manualis). Показания к операции: 1) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее не-

зависимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при задержке всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружновнутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными; 4) после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения.

Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты может привести к кровотечению и развитию инфекции. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.

Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано послевсехтрудныхвлагалищных

Рис. 264. Ручноеотделениеплаценты.

операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую — при введении правой руки, правую — при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.

Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.

Инструментальное обследование полости матки. Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет своих сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.

Глава XXXIII

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Значение профилактики в охране здоровья населения определено нашей партией

иправительством с первых лет существования Советского государства. Содержание

иметоды профилактики заболеваний совершенствовались соответственно достижениям социалистического строительства в нашей стране.

Внастоящее время профилактика представляет собой генеральное направление в системе мер охраны и улучшения здоровья всего населения. Она включает меры по охране окружающей среды (природных, производственных, бытовых условий и др.), выполнение законодательства по охране труда и санитарного режима, организацию общественного питания на научной основе и санитарно-гигиенических началах, предупреждение инфекционных и других заболеваний, участие в развитии физкультуры и спорта, создание оздоровительных учреждений (санатории, профилактории и др.).

Благодаря достижениям медицины, особенно в области профилактики, резко снизилась заболеваемость и смертность от инфекционных болезней, профессиональных и других заболеваний, достигнуты большие успехи в области укрепления здоровья, повышения трудоспособности и долголетия. В течение последних десятилетий успешно развивается профилактика хронических неэпидемических (неинфекционных) заболеваний и прежде всего сердечно-со- судистых поражений и злокачественных заболеваний.

Высокого уровня развития достигла профилактика в системе охраны материнства и детства — важнейшей отрасли здравоохранения нашей страны. Профилактические мероприятия способствовали значительному снижению акушерской патологии (эклампсии, тяжелые акушерские травмы, сепсис и др.), материнской смертности, перинатальной патологии, детской заболеваемости и смертности.

Успехам профилактики содействуют рост сети лечебно-профилактических учреждений, улучшение оснащения их современным оборудованием, диагностическими средствами, медикаментами и др., а также повышение квалифика-

ции медицинских работников. Огромное значение имеют постоянно возрастающее материальное благосостояние и культурный уровень населения, развитие физкультуры и спорта, расширение мероприятий по охране окружающей среды.

Существуют понятия об индивидуальной и общественной, а также первичной и вторичной профилактике.

Индивидуальная профилактика, заключающаяся в основном в соблюдении правил личной гигиены, в акушерской практике сводится к соблюдению правил гигиены беременных, рожениц и родильниц и общего режима, рациональному питанию, ограждению от инфекции и др. (см. главы VI и VII). Важным компонентом являются гигиеническая гимнастика во время беременности и после родов, а также психопрофилактическая подготовка беременных к родам (см. главу XII).

Общественная ( социальная) профилактика представляет собой всю систему мероприятий, обеспечивающих охрану здоровья коллективов. Эти профилактические мероприятия (оздоровление труда и быта, охрана природы, рациональное питание, физкультура и др.) распространяются на все население и имеют важнейшее значение для предупреждения акушерской патологии.

Первичная профилактика — система социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин их возникновения и развития; в эту систему включаются мероприятия по повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов природной, бытовой и производственной среды.

Сущность вторичной профилактики состоит в раннем выявлении заболеваний, предупреждении их развития, возникновения осложнений, рецидивов, хронических форм заболеваний и их последствий.

В акушерской практике вторичная профилактика нацелена на раннее распознавание акушерской патологии и предупреждение перехода начальных проявлений в тяжелые формы заболеваний.

Для предупреждения осложнений беременности, родов, послеродовых заболеваний и перинатальной патологии широко используется вся система первичной и вторичной профилактики, основанная на достижениях науки и многолетнем опыте работы лечебно-профилактических учреждений.

В предупреждении акушерской патологии важнейшую роль играет диспансеризация беременных и родильниц. В процессе диспансеризации всех беременных женщин осуществляется раннее выявление токсикозов, заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной, гепатобилиарной, кроветворной и других систем, с целью оказания своевременной лечебной помощи и предупреждения возникновения патологии беременности. Диспансеризация беременных является мерой профилактики перинатальной патологии.

Диспансеризации в нашей стране уделялось постоянное внимание. Сущность ее сводилась к активному наблюдению за здоровьем определенных кон-тингентов населения (беременные женщины, дети, рабочие определенных видов промышленного и сельскохозяйственного производства и др.). В таком объеме диспансеризация проводилась в течение многих десятилетий с большим успехом в отношении предупреждения всех видов заболеваний. В настоящее время решаются задачи диспансеризации всего населения, что создает качественно новый уровень лечебно-профилактической работы учреждений здравоохранения. Диспансеризация всего населения позволяет выявить среди практически здоровых женщин, имеющих риск возникновения осложненной беременности и родов, а также угрозу нарушений детородной функции у небеременных женщин.

482

12. Курение и употребление алкоголя вредны для матери (частота преждевременного прерывания беременности и других осложнений) и для плода (малый вес, функциональная незрелость, аномалии развития и др.).

При диспансеризации женщин с указанными данными анамнеза и объективного обследования проводят профилактику осложнений будущей или уже наступившей беременности.

Большую роль играют меры профилактики патологии беременности до ее возникновения. Это связано с более широким арсеналом лечебных средств и методов терапии, применение которых показано и допустимо у небеременных женщин. Во время беременности применение ряда методов диагностики и лечения ограничено или противопоказано. Устранение факторов риска до наступления беременности осуществляется с учетом характера, клинического течения, этиологии и патогенеза заболевания. При этом корригирующей терапии подлежат не только клинически выраженные, но также малосимптомные и латентно протекающие патологические процессы.

К оказанию диагностической и лечебной помощи привлекаются специалисты соответствующего профиля (терапевт, невропатолог, эндокринолог, стоматолог и др.). По показаниям применяются медикаментозные и немедикаментозные (лечебное питание, лечебная гимнастика, физиотерапия, бальнеотерапия, психотерапия, иглоукалывание и др.) средства до получения положительного эффекта, устраняющего или снижающего степень риска осложнений при возникновении беременности.

Наличие факторов риска при наступившей беременности обязывает проводить профилактику осложнений путем тщательного, систематического обследования и своевременной коррекции начальных проявлений акушерской патологии. Эти мероприятия осуществляются в условиях женских консультаций и стационаров (по показаниям) при участии специалистов различных медицинских профессий. Эти беременные состоят на специальном учете врача женской консультации, который осуществляет активное наблюдение и проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

Диспансеризация женщин, особенно в период беременности, имеет определенное значение для профилактики перинатальной патологии. Предупреждение осложнений беременности и родов имеет важнейшее значение для правильного развития плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования и практический опыт свидетельствуют о более высокой частоте перинатальной патологии у потомства женщин, имевших заболевания важных органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной, гепатобилиарной, выделительной и др.), осложнения беременности (токсикозы, анемия и др.) и родов (аномалии родовых сил, хориоамнионит и др.), а также у перенесших родоразрешающие акушерские операции (родовые травмы плода).

Профилактике перинатальной патологии способствует также отказ беременной от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), избыточного питания и гиподинамии, оказывающих отрицательное влияние на мать и плод.

В профилактике осложнений беременности и родов существенное значение имеет санитарное просвещение. Основной целью этой работы является распространение знаний в области общественной и личной гигиены, с учетом особенностей организма женщины. Пропаганда правил личной гигиены включает рекомендации для небеременных и беременных женщин, а также для девочек и подростков, поскольку в указанные периоды жизни происходят становление и развитие будущей детородной функции.

484

благоприятное влияние на течение беременности. Широко освещается законодательство по охране здоровья, прав и интересов матери и ребенка, гарантирующего предупреждение заболеваний, осложнений беременности и родов, перинатальной патологии.

Особое внимание уделяется разъяснительной работе и медицинским мероприятиям, способствующим адаптации женщин (особенно в период беременности) к условиям Севера и другим климатогеографическим зонам.

Предупреждению заболеваний инфекционной этиологии (септическая инфекция, грипп и др.) в родовспомогательных учреждениях способствуют совершенствование структуры (небольшие палаты, совместное содержание матери и ребенка и др.) и средств, обеспечивающих асептику и антисептику. В программу лекций и бесед необходимо включить тему о профилактике инфицирования организма во время беременности и в послеродовом периоде.

К числу мер предупреждения акушерской патологии следует отнести систему восстановительного лечения женщин, у которых были осложнения беременности и родов. Это важно потому, что перенесенные осложнения (токсикозы, кровотечения в родах, травмы родовых путей и др.), оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.) нередко приводят к нарушению детородной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты и др.).

Восстановительному лечению предшествует тщательное исследование всех органов и систем с использованием необходимых клинических и лабораторных методов. При необходимости в обследовании участвуют терапевты, невропатологи и врачи других специальностей.

Восстановительное лечение имеет целью устранить основные и сопутствующие заболевания и функциональные нарушения, в том числе расстройства менструальной

игенеративной функций, полностью возобновить трудоспособность женщины.

Всистеме восстановительного лечения важнейшую роль играют немедикаментозные методы: лечебная физкультура, физиотерапия, лечебное питание,

психотерапия, рефлексотерапия, использование широкой сети курортов и санаториев. Фармакологические препарате применяются по показаниям, в определенных дозах. Большая медикаментозная нагрузка не рекомендуется, особенно при длительной предшествующей медикаментозной терапии и признаках непереносимости лекарств.

Мероприятия по профилактике акушерской и перинатальной патологии осуществляются всей системой акушерско-гинекологических учреждений, но особо важную роль играют женские консультации.

486