Акушерство(1998)

Дезинтоксикационная терапия проводится путем внутривенного введения растворов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), глюкозы, электролитов, аминокислот, плазмы. В небольших количествах переливают свежецитратную донорскую кровь. Широко используют десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, дипразин). Общеукрепляющая терапия заключается в хорошем уходе, полноценном высококалорийном питании с повышенным содержанием витаминов, применении анаболических стероидов (неробол, нероболил), дополнительной витаминотерапии, парентеральном питании.

При возникновении у больных эмпиемы легких или плевры, абсцесса почки или печени, гнойного менингита, септического эндокардита необходима специализированная помощь.

Анаэробная инфекция. Это заболевание встречается почти исключительно при абортах (криминальных). Возбудителем его чаще всего является О. рег-fringens типа А.

Основной предпосылкой для развития анаэробной инфекции является наличие мертвых и омертвевающих тканей. Бактерии, проникнув в них, начинают усиленно размножаться, выделять токсины (главным образом α-токсин, лецитиназа С). Инфекция характеризуется быстро распространяющимся некрозом и распадом мягких тканей, обычно с образованием газов и тяжелой интоксикацией. Процесс может быть ограничен плодным яйцом или стенкой матки. При распространении его на стенку матки развивается гангрена мышечных волокон с последующим разрушением омертвевшей ткани и раздвиганием ее пузырьками газа. Чаще всего поражаются отдельные участки стенки матки, главным образом в области прикрепления плаценты, реже — вся мышечная оболочка матки. При гангрене матки, распространяющейся до серозного покрова, в полости брюшины образуется серознокровянистый выпот, характерный для инфекции CI. perfringens, и развиваются явления перитонита. Общая анаэробная инфекция проявляется главным образом токсемией. Распространение инфекции при анаэробном сепсисе происходит сначала по лимфатическим путям, а затем уже микробы проникают и в кровеносные пути.

Скопление микробов, распад ткани и образование пузырьков газа в паренхиматозных органах (обнаруживаемые на вскрытии) происходят в агональном периоде или после смерти больной.

При местных формах анаэробной инфекции (инфекция, ограниченная содержимым матки или стенкой матки) наблюдаются лихорадка и другие проявления послеродового заболевания. Характерным является выделение из полости матки газа (без запаха) или отхождение тканей, пронизанных пузырьками его, крепитация при пальпации матки, обнаружение газа при рентгенологическом исследовании ее.

Клиническая картина общей анаэробной газовой инфекции достаточно типична. Заболевание развивается быстро. Общее состояние больной ухудшается. Отмечаются нарастающая одышка, цианоз, беспокойство больной. Характерна триада признаков, зависящих в первую очередь от происходящего при газовой инфекции распада эритроцитов и образования метгемоглобина: желтуха с бронзовым оттенком, гемоглобинемия и гемоглобинурия (моча становится темношоколадного или коричневого цвета). Развивается нефрит с образованием гемоглобиновых цилиндров. Количество мочи резко уменьшается (вплоть до анурии).

Заболевание в начальной стадии протекает с явлениями или тяжелой интоксикации, или септического шока. В этой стадии оно нередко заканчивается смертью. Вслед за первой, начальной, стадией развивается вторая — острая почечная недостаточность. Необходимо иметь в виду, что больная может

427

умереть не только в олигурической фазе, но и в полиурической в результате развившегося ацидоза.

При смешанной инфекции появляются симптомы, зависящие от действия других микробов. В клинической картине заболевания они могут преобладать над симптомами анаэробной инфекции.

Длительность заболевания от 1 — 2 дней до нескольких недель. Смертность и в настоящее время остается очень высокой.

Лечение при анаэробной инфекции включает: 1) хирургическое вмешательство — выскабливание или вакуум-экстракцию, если инфекция ограничена содержимым матки; абдоминальную гистерэктомию при значительном поражении матки (или выраженном сепсисе); исход вмешательства сомнителен; 2) применение больших доз антибиотиков — цепорина, ампициллина натриевой соли, оксациллина натриевой соли, бензилпенициллина натриевой соли до 50 000 000 ЕД в сутки (при назначении калиевой соли нужно учитывать содержание калия в крови): хлорида; 3) введение сыворотки высокого титра антиперфригенс; 4) заменное переливание крови (от 6 до 10 л) и гемодиализ в зависимости от тяжести заболевания; 5) оксигенотерапию; в настоящее время стали применять гипербарическую оксигенацию.

ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ

Мастит (воспаление молочной железы) — частое проявление послеродовой инфекции. Возбудителем мастита в большинстве случаев является золотистый стафилококк, устойчивый ко многим антибиотикам. Во время пребывания больных в стационаре в связи с оперативным лечением гнойного мастита часто наблюдается вторичное инфицирование ран госпитальными штаммами грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка, клебсиеллы и др.). Бактериологические данные позволяют рассматривать послеродовой мастит как заболевание, обусловленное госпитальной инфекцией. Циркулирующие в родильных домах штаммы золотистого стафилококка через трещины сосков (входные ворота инфекции) лимфогенным путем распространяются на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудители инфекции проникают в железу через молочные протоки, открывающиеся на соске (галактогенный путь распространения инфекции). Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении ребенка грудью.

Маститы разделяются на интерстициальные и паренхиматозные. Однако строгое разграничение возможно только в начале заболевания, в дальнейшем же воспалительный процесс поражает как интерстициальную, так и паренхиматозную ткань. Воспалительный процесс в молочной железе может обостряться и рецидивировать, причем иногда поражаются и новые железистые дольки.

В большинстве случаев мастит бывает односторонним. В клинической картине его необходимо выделить начальную стадию (стадия серозного воспаления), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит).

Послеродовой мастит чаще всего характеризуется острым началом, подъемом температуры до 39°С и выше, нередко ознобом. Общее состояние больных заметно нарушается (чувство разбитости, головная боль), беспокоят боли в молочной железе (часто резкие). Молочная железа увеличивается в объеме, пораженный участок болезнен, нередко плотновато-эластической консистенции, контуры его нерезко очерчены; иногда над ним имеется покраснение кожи. Подмышечные лимфатические узлы обычно увеличены и умеренно болезненны. Во многих случаях развитию мастита предшествуют незначи-

428

тельные изменения в молочной железе (неравномерное нагрубание, умеренная болезненность).

Воспаление молочной железы может закончиться в начальной стадии. Нередко процесс развивается дальше: спустя 1 — 2 дня в пораженном участке молочной железы отчетливо определяется инфильтрат. С образованием его все явления несколько стихают, температура снижается. При правильном лечении инфильтрат вскоре рассасывается. Стадия инфильтрации во многих случаях продолжается 6—8 дней. Иногда отмечается длительное течение этой стадии

— температура становится субфебрильной, инфильтрат плохо рассасывается. Обычно это связано с неправильным лечением антибиотиками, продолжительным применением льда и пр. При нагноении инфильтрата состояние больной ухудшается, температура повышается (до 38 — 39°С), становится ремиттирующей, появляются познабливание, изредка озноб. Картина крови становится характерной для нагноения, СОЭ значительно увеличивается (50 мм/ч и более).

При гнойном мастите сначала образуются отдельные мелкие абсцессы, которые в дальнейшем сливаются в более крупные. В самом начале абсцедирования отмечаются умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности при пальпации. Нередко на поверхности инфильтрата обнаруживается щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). Для уточнения диагноза рекомендуется пункция (через это углубление). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация. Кожа молочной железы над пораженным участком нередко гиперемирована, иногда отечна. Подмышечные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Абсцесс может образоваться в глубине позади молочной железы (ретромаммарный мастит). Болезненность определяется глубже, чем обычно, и значительно усиливается при смещении железы в сторону. Молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается, у основания железы появляется зыбление. Для уточнения диагноза необходима пункция.

Из поверхностных абсцессов молочной железы следует упомянуть о субареолярном мастите (абсцесс околососкового кружка). Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита встречаются редко.

В последние годы наряду с типичной клинической картиной серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью и даже отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью патологических изменений в молочной железе. Характерной особенностью послеродового мастита в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки женщины из родильного дома (конец 2-й и начало 3-й недели после родов).

Лечение мастита следует начинать как можно раньше, при появлении первых признаков заболевания. Оно должно быть этиотропным, комплексным и активным. Больная должна сохранять постельный режим, пища должна быть достаточно калорийной и содержать достаточное количество витаминов. Существенно ограничивать жидкость не следует.

Основным компонентом комплексного лечения мастита являются антибиотики. В начальных стадиях заболевания (серозный и инфильтративный мастит), когда доминирующим возбудителем является золотистый стафилококк, следует широко использовать антистафилококковые антибиотики: полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин. Из полусинтетических пенициллинов назначают оксациллин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь), метициллин (по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно), ампициллин (по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и

429

2 раза в сутки внутривенно). Курс лечения полусинтетическими пенициллинами 7—10 дней. Линкомицин назначают по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно, курс лечения 8—10 дней. Фузидин вводят внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, курс лечения 6 — 8 дней. Эти же препараты можно использовать и при гнойном мастите, при котором во время операции и в процессе лечения обнаруживают культуру золотистого стафилококка.

В связи с частым вторичным инфицированием операционных ран при вскрытии гнойного мастита условно-патогенными грамотрицательными бактериями, особенно протеем, антибиотиком выбора следует считать гентамицин (по 0,08 г 2 — 3 раза в сутки внутримышечно). Курс лечения 6—8 дней. При тяжелых формах инфекции (гнойный, флегмонозный мастит) назначают цефалоспорины: цепорин по 0,5—1 г 3 — 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (курс лечения 7—10 дней). При лечении антибиотиками обязательно назначают нистатин (по 500 000 ЕД 6 раз в сутки).

Вместе с антибиотиками больной можно назначить сульфаниламиды, преимущественно длительного действия: сульфадиметоксин на 1 прием в сутки 2 г, затем по 1 г в сутки (курс 7—10 дней) или бисептол по 2 таблетки 2 раза в сутки (курс лечения 10—14 дней).

Для повышения иммунологических защитных сил организма при лечении послеродового мастита используют антистафилококковый гамма-глобулин (по 5 мл через день внутримышечно, на курс лечения 3—5 инъекций), антистафилококковую плазму (по 100 — 200 мл внутривенно, капельно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3 — 4 дня подкожно, на курс лечения 3 инъекции), трансфузии свежецитратной крови, переливания плазмы.

Инфузионная терапия должна проводиться всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, а также при серозном с выраженными явлениями интоксикации. Для инфузионной терапии используют раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, альбумин, гидролизин и др. Для профилактики аллергии применяют антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен). В комплексную терапию должны включаться витамины С и группы В. Показано также использование анальгезирующих, седативных и противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, реопирин, баралгин и др.).

Вопрос о целесообразности применения физических методов лечения начальных стадий послеродового мастита до настоящего времени окончательно не решен. При серозном и инфильтративном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазонов. После вскрытия гнойного мастита назначают электрическое поле УВЧ и УФ-лучи. При серозном и инфильтративном мастите, кроме того, используют масляно-мазевые компрессы. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса). У ряда больных при тяжелом течении мастита подавляют лактацию. Наиболее эффективным препаратом, прекращающим лактацию, является парлодел.

Лечение следует начинать при появлении первых признаков воспаления молочной железы. Назначают антибиотики (оксациллин, линкомицин, эритромицин, олеандомицин) в сочетании с масляными (бальзамическими), согревающими компрессами на молочную железу (с мазью Вишневского, 5% бутадионовой мазью или камфорным маслом). Менее эффективно назначение антибиотиков в сочетании с местным применением холода (пузырь со льдом). Обязательным компонентом терапии является введение стафилококкового анатоксина, антистафилококкового гамма-глобулина. Для стимулирования рассасывания переливают (с интервалами 3 — 4 дня) небольшие количества (до 50 мл) взвеси эритроцитов или консервированной крови, применяют аутоге-

430

мотерапию (небольшие дозы, интервалы 3 — 4 дня) и внеочаговое облучение ультрафиолетовыми лучами (эритемные дозы).

При нагноении показано срочное хирургическое вмешательство. В начальной стадии заболевания (в разгар острых явлений) рекомендуется прекратить кормление больной грудью на 1 — 2 дня, в дальнейшем ограничить число кормлений до 1—2 в сутки. Если ребенок не берет грудь или не отсасывает молоко, следует бережно сцеживать его 1 — 2 раза в сутки. В случаях гнойного мастита необходим тщательный контроль (бактериологический) за качеством молока. При тяжелом течении заболевания, а также при обширном нагноении нужно прекратить кормление больной грудью.

Глава XXXII

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Большинство акушерских операций имеет характерные черты, которые отличают их от многих хирургических операций. Так, для ряда акушерских операций типично следующее: 1) неотложность показаний (например, при наложении щипцов, операции по поводу акушерских кровотечений, разрыва матки); 2) большинство влагалищных операций проводят, лишь руководствуясь осязанием, без контроля зрения; 3) необходимость сохранения жизни и здоровья не только матери, но и ребенка; 4) невозможность сделать асептичными родовые пути из-за близости промежности и прямой кишки.

При каждой акушерской операции необходимо определить показания и условия. При установлении показаний к акушерской операции следует исходить из определения этого понятия как всей суммы данных, которые требуют вмешательства, т. е. общего состояния беременной или роженицы, состояния ее половых путей и плода. Так, необходимо учитывать: нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других жизненно важных органов; осложнения беременности (токсикозы), которые могут требовать скорейшего прекращения ее или окончания родов; состояние внутриутробного плода, родовых путей и динамику родового акта. Наряду с показаниями к акушерским операциям надо определить в каждом случае условия, т. е. сумму данных, допускающих то или другое акушерское вмешательство.

Правильная оценка показаний, условий, выбор времени для проведения операции и составляют наряду с оперативной техникой и тщательным соблюдением правил асептики ту основу, которая приводит к благоприятному исходу хирургической операции.

Огромное значение для исхода хирургического вмешательства имеют беседа врача или акушерки с беременной (роженицей), разъяснение ей необходимости операции, убеждение в благоприятном исходе, психопрофилактическая подготовка больной к операции.

Акушерский инструментарий для неотложных операций (наложение щипцов, швов) должен быть всегда приготовлен заранее; хранить его следует в стерильных мешках. Кроме того, в инструментальном шкафу всегда должен находиться список инструментов, необходимых для каждой акушерской операции, с тем чтобы не был забыт какой-либо инструмент при срочной подготовке к операции. Следует также помнить о необходимости стерилизации дополнительных инструментов: например, при наложении полостных щипцов — инструмент для краниотомии, при операции трудного поворота — инструмент для эмбриотомии. При каждой операции наложения щипцов или извлечения плода за тазовый конец необходимо иметь инструменты для наложения швов,

431

катетер для отсасывания слизи, теплую кипяченую воду, трубку для интубации, аппарат для искусственного дыхания (РДА-1 ручной, ДПА-5 с электропроводом) и другие средства борьбы с асфиксией новорожденного.

Инструменты кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия; стерильные инструменты раскладывают в определенном порядке на покрытом стерильной простыней инструментальном столике.

В каждом случае врач должен решить следующие вопросы: 1) показано ли хирургическое вмешательство, т. е. имеются ли в данном случае патологические явления, которые не могут быть устранены консервативными методами лечения; 2) если показана операция, то когда — немедленно или спустя некоторое время; 3) какой выбрать метод хирургического вмешательства и есть ли условия для его выполнения.

После разрешения этих вопросов и получения согласия на операцию беременной, роженицы, родильницы проводят подготовку к операции (стерилизация инструментов, обработка рук хирурга и ассистентов, подготовка больной).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Руки хирурга обрабатываются раствором диоцида или по способу Спасокукоцкого — Кочергина.

Метод Спасокукоцкого—Кочергина испытан в течение многих десятилетий и в полной мере оправдывает себя в отношении асептики. После дезинфекции рук рекомендуется надевать стерильные перчатки.

Положение больнойприакушерских операциях. Влагалищные акушерские операции производят в положении больной на спине; ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. Брюшностеночные операции (кесарево сечение, операции по поводу разрыва матки, внематочной беременности) необходимо производить в горизонтальном положении больной. Положение больной вниз головой (по Тренделенбургу) или с приподнятым головным концом крайне неблагоприятно и вызывает тяжелые реакции.

Перед операцией больной производят катетеризацию мочевого пузыря эластичным (не металлическим) катетером и ставят клизму, если операция не имеет срочного характера. Повторно сбривают волосы с лобка и наружных половых органов, если со дня первичной обработки при поступлении прошло несколько дней. Наружные половые органы обрабатывают теплой кипяченой водой (38 —39°С) с мылом (лучше жидким, кипяченым) стерильной ватой на корнцанге. Следует строго соблюдать порядок обработки. Сначала обмывают область лобка, потом внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы и, наконец, область промежности. После этого стерильной ватой насухо вытирают обработанные наружные половые органы и смазывают (лучше после наркоза, если операция проводится под общим обезболиванием) 1 % раствором йодоната (не допускать затекания его в заднепроходное отверстие и под спину больной из-за возможности ожогов!). На ноги больной надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой с разрезом (в виде прямоугольника). После этого приступают к анестезии.

Обезболивание при акушерских операциях. Каждая акушерская операция требует обезболивания. Большинство таких операций, как влагалищных, так и брюшностеночных, производится по срочным показаниям; это создает определенные трудности при подготовке больной к операции и выборе метода обезболивания. Однако при всех условиях необходимо провести психопрофилактическую подготовку больной и тщательное общесоматическое обследование (нервно-психическое состояние, сердечно-сосудистая система, органы

432

дыхания, пищеварительная и выделительная системы, осложнения беременности). Методы обезболивания при акушерских операциях разнообразны. Выбор метода зависит от индивидуальных особенностей больной, состояния внутриутробного плода и технических возможностей — наличия или отсутствия анестезиологической группы. В последнем случае обычно применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому, проводниковуюанестезиюилиингаляционный наркоз.

Инфильтрационная анестезия применяется при перинеотомии, кольпоперинеорафии, искусственном расширении канала шейки матки перед выскабливанием ее с целью искусственного аборта, при влагалищном, а иногда при брюшностеночном кесаревом сечении. Если операция производится в плановом порядке, целесообразно накануне на ночь (за 1 ч до сна) назначить больной снотворное, например фенобарбитал (0,1—0,2 г), бромизовал (0,3 — 0,6 г), за 1 ч до операции промедол (1 — 2 мл) или 2 таблетки (по 0,3 г) триоксазина. Для местной анестезии рекомендуется 0,5% раствор новокаина в растворе Рингера.

При восстановлении изолированного разрыва половых губ, влагалища анестезия достигается путем тугой инфильтрации раствором новокаина области разрыва в пределах последующего наложения швов. При перинеорафии и необходимости восстановления целости mm. levator ani, transversus perinei superficialis и фасций необходимо провести проводниковуюанестезию срамного и прямокишечных нервов.

В случае восстановления целости тканей при разрыве III степени необходимо анестезировать кожу и подкожную клетчатку в окружности анального отверстия, создать с обеих сторон инфильтраты в fossa ischiorectalis. Кроме того, производят тугую инфильтрацию (по 50 мл раствора новокаина) справа и слева от анального отверстия и уколы между копчиком и задним проходом на глубину 8 см и направляют иглу в сторону крестца. При искусственном аборте путем выскабливания рекомендуется предварительное введение промедола с атропином, а затем парацервикальная анестезия.

Для обезболивания при искусственном расширении шейки матки перед выскабливанием производят инъекции 0,25 — 0,5% раствора новокаина (по 50 — 60 мл) в заднебоковые своды влагалища; в передний свод влагалища вводят 20—30 мл раствора новокаина. При такой анестезии искусственное расширение канала шейки матки почти безболезненно. Однако при подтягивании матки и выскабливании болезненность не уменьшается. В связи с этим целесообразнее производить выскабливание матки под наркозом закисью азота с кислородом в соотношении 2 :1 или

3:1.

Инфильтрационная новокаиновая анестезия может быть применена и при влагалищном кесаревом сечении. Однако следует предпочесть ингаляционный наркоз, например закисью азота с кислородом, или интубационный наркоз с релаксантами короткого действия (листенон).

Инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому может применяться и при брюшностеночном кесаревом сечении. Техника подобной анестезии описывается подробнее в специальных руководствах. Существенным недостатком ее является невозможность снятия болевых ощущений при извлечении плода и последа. В связи с этим целесообразнее применение ингаляционного наркоза закисью азота с кислородом, эфирнокислородного наркоза. Такой наркоз показан и при больших влагалищных операциях: ручное обследование матки, ручное отделение и выделение последа, наложение полостных акушерских щипцов, наружно-внутренний поворот, извлечение плода за тазовый конец (ножку), эмбриотомия. В конце операции показано внутривенное введение 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина с целью сокращения матки и профилактики кровотечения.

433

При серьезном экстрагенитальном заболеваний (особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) беременной (роженицы), акушерских кровотечениях, кесаревом сечении, операции по поводу разрыва матки целесообразно применять ингаляционный наркоз с интубацией в сочетании с релаксантами короткого действия (листенон). Использование релаксантов позволяет исключить длительное насыщение эфиром или другим сильным наркотиком, осуществлять управляемую вентиляцию легких.

Если ингаляционный наркоз применяют при срочной операции и больная не подготовлена к ней, необходимо предварительно промыть желудок, чтобы предотвратить опасность асфиксии при попадании рвотных масс в воздухоносные пути.

После подготовки к операции и проведения анестезии акушер еще раз производит тщательное влагалищное исследование и критически оценивает индивидуальные особенности роженицы (беременной) — строение таза, состояние мягких родовых путей, характер предлежащей части, высоту ее стояния и механизм родов.

Точное знание механизма родов (нормальных и патологических), четкий план проведения операции на основе данных исследования — важнейшие моменты, без которых невозможно бережное и правильное осуществление операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙПЕРИОД

Акушерские операции, как правило, сопровождаются введением инструментов или руки (или и руки, и инструментов) в полость матки. Предупреждение возможных травм и инфекции и их последствий является важнейшим моментом в послеоперационном периоде. Патологическая беременность или роды, потребовавшие хирургического вмешательства, наносят определенную травму психике женщины, поэтому она нуждается в покое (физическом и психическом), внимательном, сердечном отношении врачей и ухаживающего персонала. Если после операции родился здоровый ребенок, у родильницы с каждым днем крепнет материнское чувство, которое способствует быстрому, возвращению сил, выздоровлению и уравновешиванию психического состояния. Еслижеплод погиб, женщина переживает тяжелую психическую травму. Забота врача — создать условия для успокоения больной; важный момент в комплексе мероприятий, о котором не всегда помнят, это разделение женщин, которые родили мертвых детей, и кормящих матерей.

При значительной кровопотере не только замедляется выздоровление больной, но и повышается угроза инфекции. Поэтому следует проводить комплексное лечение анемии.

Если произведена большая операция (поворот плода, наложение щипцов, эмбриотомия, кесарево сечение), особенно если роды затянулись, имеется угроза инфекции и операция была травматичной, назначают антибиотики, сульфаниламиды и (по показаниям) переливание крови.

В послеоперационном периоде должен соблюдаться, как и вообще в акушерском отделении, строжайший санитарно-гигиенический режим. При наличии швов на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показана обработка швов 1 % раствором йодоната или раствором перманганата калия каждый раз после мочеиспускания и дефекации. Длительность постельного режима определяется индивидуально. При выписке женщина должна быть тщательно обследована. Родильницам после больших акушерских операций (наложение щипцов, поворот плода, эмбриотомия, ручное отделение последа) в родильном доме выдается справка для продления им послеродового отпуска до 70 дней.

434

АКУШЕРСКИЕОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕД

Аборт — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 28 нед. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Целесообразность подобного разделения (так называемый ранний и поздний аборт) определяется тем, что после 12 нед. размеры матки велики, плацента сформирована, плод достаточно большой. Все это обусловливает сложность операции прерывания беременности в эти сроки, необходимость отказа от типичной (до 3 мес.) операции выскабливания матки и выбора других методов.

Показания и противопоказания. В 1955 г. был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов», разрешавший проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.

1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов (воспаление придатков матки, эндоцервицит, эрозия, абсцесс большой железы преддверия, парауретральные, параректальные свищи, аппендицит, сигмоидит, парапроктит, колит в подострой форме и др.); гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии

вмазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.

2.Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.).

3.Повышение температуры.

4.Подозрение на внематочную беременность.

При наличии противопоказаний необходимо решить вопрос, оставить беременность или прервать ее с известным риском. Если нет жизненных показаний к немедленному производству аборта, беременность прерывают после излечения заболеваний, явившихся противопоказанием.

При производстве первого аборта необходимо определить резус-принад- лежность женщины. Это связано с тем, что у женщин с резус-отрицательной кровью эмбрион может унаследовать резус-фактор отца (резус-положи- тельный). В этих случаях в процессе разрушения кюреткой тканей эмбриона фетальные эритроциты, содержащие резус-фактор, попадают в кровоток матери и вызывают образование соответствующих антител. А это в свою очередь приводит к сенсибилизации организма и отягощает исходы последующих беременностей. Поэтому с точки зрения возможной сенсибилизации организма по резус-фактору более безопасно прерывать беременность не с помощью обычной кюретки, а методом вакуум-экскохлеации.

Подготовка к операции. Женщина, которой необходимо прервать беременность, поступает в стационар не менее чем за сутки до операции. Здесь проводят тщательную санитарную обработку (душ, клизма, сбривание волос с лобка и наружных половых органов), общее и гинекологическое исследование (осмотр зеркалами) с целью: 1) диагностики и срока беременности; 2) исключения противопоказаний к операции; 3) точной диагностики положения, величины и формы беременной матки. Обследование беременной производит оперирующий врач.

Операция искусственного аборта до 12 нед. производится путем выскабливания беременной матки или вакуум-экскохлеации. Эти операции производят-

435