Акушерство(1998)

Перинатальную смертность нельзя определять простым сложением показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, так как эти показатели вычисляются различными способами: первый относят к общему числу родившихся живыми и мертвыми, а второй — только к числу детей, родившихся живыми. Отдельные компоненты перинатальной смертности (мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность) могут быть равными между собой или же находиться в различных соотношениях друг с другом.

По времени наступления смерти плода мертворождаемость принято делить на две группы: антенатальная гибель плода, которая наступает до родов, и интранатальная гибель, наступившая во время родов.

В различных странах мира показатели перинатальной смертности колеблются в широких пределах: от 8 до 50%„ и более. Успешное развитие перинатологии как научной и практической дисциплины обусловили первоначально значительное снижение показателей перинатальной смертности в большинстве стран мира, однако в настоящее время этот процесс в значительной степени замедлился.

Группы и факторы риска перинатальной патологии. Уровень перинатальной заболеваемости и смертности повышен у определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу «высокого риска» перинатальной патологии. Эта группа женщин составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около 2/з всех перинатальных потерь. Поэтому беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной патологии требуют наибольшего внимания акушера.

В настоящее время основная задача перинатологии заключается в определении как самих факторов высокого риска, так и в организации и проведении интенсивного наблюдения за здоровьем этих женщин и состоянием плода, а также в проведении необходимых лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

В разных странах мира были предложены различные классификации факторов риска, при этом число самих факторов колебалось в широких пределах: от 40 до 100 и более. Однако важно не только выделить сами факторы риска, но и оценить каждый из них в отношении влияния на уровень перинатальной смертности. В связи с этим была предложена балльная оценка факторов риска, что делает возможным проведение сравнительной оценки одного фактора с другим.

Беременных относят к группе высокого риска перинатальной патологии на основании оценки ряда показателей: социально-биологических, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, наличия различных экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности и родов, состояния плода и пр. Часто имеет место сочетание ряда факторов риска, что значительно повышает показатели перинатальной заболеваемости и смертности.

Ниже приводится краткая характеристика важнейших факторов риска перинатальной патологии.

Среди социально-биологических факторов риска перинатальной патологии большое значение имеет возр аст матери. Наиболее благоприятным для первых родов является возраст 20 — 24 года, а для повторных—25—29 лет. Именно у этой категории женщин наблюдаются наиболее низкие показатели перинатальной заболеваемости и смертности. У более молодых женщин (до 20 лет) и у более старших (свыше 30 лет) эти показатели

377

значительно выше. Особенно пристальное внимание должно быть обращено на пожилых первородящих женщин, которые составляют 1 % и более от всех беременных.

У пожилых первородящих наблюдается старение половых клеток, вследствие чего повышается частота врожденных уродств плода. Особенно высок риск возникновения аномалий развития плода в семьях пожилых родителей. У пожилых первородящих женщин чаще, чем у молодых, наблюдаются различные осложнения беременности и родов: невынашивание беременности, поздние токсикозы, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, инфекция в родах, внутриутробная гипоксия плода. В соответствии с осложненным течением беременности и родов возрастает и частота оперативных вмешательств. Все это определяет и более высокую перинатальную смертность.

Определенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности оказывают вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Курение во время беременности приводит к повышению частоты невынашивания беременности, мертворождаемости, асфиксии плода и новорожденного, развитию врожденной гипотрофии плода (дефицит массы тела доношенных плодов может достигать 200 г и более). Злоупотребление алкоголем до беременности оказывает отрицательное влияние на наследственные структуры яйцеклеток, приводя к возникновению врожденных нарушений. Под влиянием алкоголя происходит поражение сперматозоидов, в результате чего в семьях алкоголиков особенно высок процент рождения неполноценного потомства. Во время беременности злоупотребление алкоголем приводит к невынашиванию беременности, гипотрофии плода и асфиксии новорожденного. В отдельных случаях можно наблюдать тератогенное действие этилового спирта, выражающееся в развитии так называемого алкогольного синдрома новорожденного (аномалии лицевого черепа, врожденные пороки сердца и других внутренних органов, нарушения психического развития).

Большое значение для показателей перинатальной заболеваемости и смертности имеет профессия матери. Установлено отрицательное влияние на развитие плода и новорожденного таких факторов, как вибрация, продукты нефтехимического производства, пестициды, ионизирующая радиация и др. У женщин, занятых тяжелым физическим трудом, более высокие показатели перинатальной смертности, что в основном связано с невынашиванием беременности. В нашей стране трудовым законодательством предусмотрено недопущение беременных женщин на те предприятия, где имеются производственные факторы, отрицательно влияющие на течение беременности.

При анализе показателей перинатальной заболеваемости и смертности учитывается акушерско-гинекологический анамнез: длительное бесплодие, аборты, предшествующие данной беременности, особенно осложненные, преждевременные роды, мертворождения, аномалии развития детей и пр.

У женщин с длительным бесплодием, особенно связанным с эндокринными нарушениями, часто затем возникают угрожающие самопроизвольно аборты и преждевременные роды, нарушения сократительной деятельности матки, часто отмечается гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Наличие абортов в анамнезе, особенно осложненных, приводит к неполноценной имплантации плодного яйца, повышению частоты невынашивания беременности, предлежания плаценты, аномалиям родовой деятельности, хронической гипоксии плода и другим осложнениям, обусловливающим повышение перинатальной смертности. Если данной беременности предшествует не один.

378

а несколько искусственных абортов, то риск возникновения перинатальной патологии значительно возрастает.

Невынашивание беременности и мертворождения являются факторами риска для исхода настоящей беременности. Это связано с тем, что причины, обусловливающие возникновение и развитие самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода (воспалительные процессы в половых органах, аномалии их развития, эндокринные нарушения, истмикоцервикальная недостаточность и др.), оказывают отрицательное действие на течение беременности и развитие плода и при данной беременности.

Рождение детей с аномалиями развития, особенно если эта патология имеет рецидивирующий характер, представляет высокую степень риска. В первую очередь необходимо исключить наследственную патологию, для чего такую супружескую пару направляют на медико-генетическую консультацию для проведения соответствующего обследования и решения вопроса о возможности деторождения.

Среди факторов риска перинатальной патологии во время беременности решающее значение имеют экстрагенитальные заболевания матери и осложнения беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний главная роль принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы: приобретенные и врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия.

При приобретенных пороках сердца неблагоприятные исходы беременности и родов для плода и новорожденного в основном зависят от выраженности недостаточности кровообращения, обусловленной пороком сердца. У матерей с тяжелыми пороками сердца дети часто рождаются в состоянии асфиксии, с врожденной гипотрофией и функциональной незрелостью. Врожденные пороки сердца, особенно стеноз легочного ствола и дефект межжелудочковой перегородки, сопровождаются повышенной частотой аномалий развития, асфиксии и гипотрофии плода. Частота асфиксии и внутричерепных кровоизлияний связана не только с нарушениями условий внутриутробного существования, вызванных пороками сердца, но и с часто применяемыми родоразрешающими операциями.

При тяжелых формах гипертонической болезни беременных отмечается высокая мертворождаемость, внутриутробная гипотрофия и гипоксия достигает 17—19%. Особенно неблагоприятны исходы беременности и родов при присоединении к гипертонической болезни позднего токсикоза.

Артериальная гипотензия при беременности также может иметь самые неблагоприятные последствия для плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия плода — 12%, асфиксия при рождении — 18%, внутричерепные кровоизлияния — 21%). Гипотрофия плода при артериальной гипотензии беременных встречается реже.

Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности отмечаются при эндокринных заболеваниях у беременных, поэтому таких женщин также относят к группе «высокого риска» перинатальной патологии. Среди эндокринных заболеваний наиболее часто встречается сахарный диабет, при котором отмечаются высокая перинатальная смертность, врожденные аномалии развития. Типичной для сахарного диабета является макросомия плода, при этом масса тела детей достигает 5000 г и более. При сахарном диабете отмечается преждевременное прерывание беременности (10—30%) и рождение недоношенных детей с синдромом острой дыхательной недостаточности. У 10— 50% женщин сахарный диабет во время беременности осложняется в связи с присоединением тяжелых форм позднего токсикоза, что ухудшает прогноз для плода. Наряду с сахарным диабетом относительно высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности наблюдаются при заболеваниях щитовидной железы и надпочечников.

379

Из других экстрагенитальных заболеваний большое значение с точки зрения перинатальных потерь принадлежит анемии. Тяжелые формы анемии беременных часто сопровождаются внутриутробной гипоксией плода (15 — 30%), а также гипотрофией и анемией. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при анемии беременных зависят не только от тяжести основного заболевания и выраженности гипоксии материнского организма, но и от присоединившихся осложнений (невынашивание беременности, поздние токсикозы, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил и др.).

Одно из главных мест среди факторов риска перинатальной патологии принадлежит п о з д н и м токси козам беременных . Тяжелые и длительно протекающие поздние токсикозы (тяжелая нефропатия, преэклампсия, эклампсия) относят к группе заболеваний высокого риска для матери и плода. Наряду с главными патогенетическими звеньями поздних токсикозов (интоксикация, нарушения обмена веществ, поражение жизненно важных органов, патологические изменения в плаценте и др.) в происхождении гипоксии и гипотрофии плода большое значение имеют невынашивание беременности, дородовое излитие вод, аномалии родовой деятельности, родоразрешающие операции, внутриутробная инфекция.

Среди основных причин перинатальной смертности, связанных с патологическими состояниями беременных и рожениц, следует указать на недонашивание и перенашивание беременности и иммунологическую несовместимость крови матери и плода.

Невынашиванию беременности принадлежит особое место в структуре причин перинатальной смертности, поскольку большое число детей, погибающих в перинатальном периоде, являются недоношенными (перинатальная смертность недоношенных детей во много раз превышает этот показатель у доношенных). Основными причинами гибели недоношенных детей являются развитие асфиксии и возникновение родовой травмы. Второе место занимают аномалии развития, третье — пневмонии. Частое развитие асфиксии в основном связано с незрелостью легочной ткани и поражением гиалиновых мембран, что обусловливает возникновение синдрома дыхательных расстройств (дистресс-синдром). Невынашивание беременности определяет высокий уровень смертности детей не только в перинатальном периоде и в периоде новорожденности (первый месяц жизни), но и в других возрастных периодах жизни ребенка.

Перенашивание беременности часто сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения, дистрофическими изменениями плаценты, возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии, перезреванием ЦНС, что делает ее очень чувствительной к кислородному голоданию. Роды при переношенной беременности часто осложняются слабостью родовых сил, значительно повышается частота различных оперативных вмешательств. В результате этого при перенашивании асфиксия плода при рождении встречается в 5 —6 раз чаще, а родовая травма — в 3 — 4 раза чаще, чем при доношенной беременности. Значительно (в 3 раза) повышается заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде. Перинатальная смертность при переношенной беременности в 2 — 3 раза выше, чем при доношенной.

несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО или лейкоцитарным изоантигенам.

Вструктуре перинатальной заболеваемости и смертности важное место

принадлежит в н у т р и у т р о б н ы м и н ф е к ц и я м (краснуха, листериоз,

380

токсоплазмоз и др.). Краснуха в ранние сроки беременности является типичной тератогенной инфекцией и приводит к возникновению множественных аномалий развития. Листериоз в ранние сроки беременности приводит к гибели плода, а в более поздние — развивается генерализованная инфекция. При токсоплазмозе преимущественно поражается ЦНС плода и орган зрения (гидроцефалия, хориоретинит). При болезни Боткина беременность часто заканчивается мертворождениями (8—12%) и преждевременными родами (20%). В целом в структуре причин перинатальной смертности на инфекционные заболевания приходится 17 — 36%.

Существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности оказывают такие осложнения беременности и родов, как неправильные положения и предлежания плода (в том числе и тазовые), дородовое излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, роды при узком тазе, предлежание и выпадение пуповины и др. При этом нередко применяются оперативные методы родоразрешения (акушерские щипцы, кесарево сечение и пр.), что еще больше повышает уровень перинатальных потерь.

Родыпритазовых предлежаниях плода сопровождаютсяповышением перинатальной смертности в 3 и более раз в результате возникновения асфиксии, родовых травм.

Дородовое излитие околоплодных вод часто приводит к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и развитию восходящей инфекции. В результате этого при данной патологии часто встречается гипоксия плодаиасфиксия новорожденного, атакжевнутриутробное инфицирование.

Слабость родовых сил является одним из основных видов патологии, встречающейся во время родов, и определяет высокие показатели перинатальной смертности. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения, развития восходящей инфекции и частого применения различных родоразрешающих операций причинами смерти плода и новорожденного при этой патологии в основном являются асфиксия, родовая травма и внутриутробное инфицирование.

Очень высокими остаются показатели перинатальной смертности при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Смерть плода и новорожденного при этих формах патологии обусловлена в основном нарушениями маточноплацентарного кровообращения и развитием острой или хронической внутриутробной гипоксии.

Роды при узком тазе часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, гипоксией плода; во многих случаях роды приходится заканчивать оперативным путем (кесарево сечение). Поэтому перинатальная смертность при узком тазе находится на относительно высоком уровне.

Различные виды патологии пуповины (предлежание, выпадение, оболочечное прикрепление, короткая пуповина и др.) сопровождаются нарушениями гемодинамики плода, частым возникновением острой гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Особенно высок уровень перинатальной смертности при выпадении пуповины.

При анализе роли акушерских операций в структуре причин перинатальной смертности необходимо принимать во внимание то обстоятельство, что все они практически выполняются по строгим показаниям со стороны матери или плода. Поэтому оценка результатов этих операций должна основываться на учете тех форм патологии, по поводу которых была произведена та или иная операция.

381

В современной перинатологии среди родоразрешающих операций главная роль принадлежит кесареву сечению. У беременных и рожениц группы высокого риска перинатальной патологии своевременное производство операции кесарева сечения при угрожающем состоянии плода позволяет в большинстве случаев получить живого и жизнеспособного ребенка. В связи с этим были соответственно расширены показания к операции кесарева сечения главным образом в интересах плода, что неизбежно сопровождалось и повышением частоты производства операции (до 3 — 5% и более). Перинатальная смертность при операции кесарева сечения в основном обусловлена асфиксией плода. Уровень перинатальной смертности при операции кесарева сечения, равно как и при других акушерских операциях, зависит от характера патологии, своевременности производства операции, особенностей наркоза, метода операции и техники хирурга. При соблюдении оптимальных условий производства операции уровень перинатальной смертности при кесаревом сечении низкий.

Особое место среди факторов риска перинатальной патологии занимает медикаментозная терапия во время беременности. В настоящее время многие женщины во время беременности получают различные медикаменты (антибиотики, гормоны, снотворные и др.). Большинство лекарственных препаратов относительно свободно проникает через плаценту, многие из них медленно выводятся из организма плода, что может привести к возникновению медикаментозных фетопатий.

Среди многочисленных лекарственных препаратов имеются отдельные средства, которые могут оказывать токсическое действие на плод (эмбрио-и фетопатический эффект) или же вызывать возникновение аномалий развития (тератогенный эффект). Наиболее опасными в ранние сроки беременности (первые 7 — 8 нед) являются различные противоопухолевые препараты: 6-мер-каптопурин, аминоптерин, актиномицин, тиофосфомид и многие другие. Все эти препараты обладают способностью нарушать клеточное деление и вызывают аномалии развития плода. Поэтому данные препараты во время беременности не используются.

Среди антибиотиков наибольшую опасность для плода представляет тетрациклин. В ранние сроки беременности тетрациклин может вызывать уродства плода (тератогенный эффект). В более поздние сроки тетрациклин может приводить к некоторому торможению процессов роста плода, нарушениям образования зачатков молочных зубов, дистрофическим изменениям паренхимы печени. Поэтому тетрациклин во время беременности противопоказан. Известную осторожность следует соблюдать при назначении беременным стрептомицина (опасность дистрофических изменений слухового нерва) и левомицетина (развитие гипопластической анемии). Из гормональных препаратов во время беременности противопоказаны андрогены и прегнин (развитие явлений ложного мужского гермафродитизма у плодов женского пола), а также диэтилстильбэстрол (рак влагалища и шейки матки у девочек, матери которых во время беременности получали большие дозы этого препарата). Осторожность следует соблюдать при назначении беременным глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон и др.) из-за опасности тератогенного действия и развития гипофункции надпочечников плода. Из противопаразитарных средств в ранние сроки беременности противопоказан хлоридин, который является эффективным средством лечения токсоплазмоза (тератогенное действие), а также трихопол — препарат для лечения мочеполового трихомоноза.

Назначение во время беременности тиреостатических препаратов опасно из-за возможности развития врожденного зоба. Среди антикоагулянтов опасность для плода могут представлять препараты непрямого действия (дикумарин и др.), которые вызывают резкое снижение коагулирующих свойств крови

382

с развитием кровоизлияний в мозговые оболочки и внутренние органы. В конце беременности и особенно во время родов с большой осторожностью следует назначать наркотические препараты, которые подавляют функцию дыхательного центра плода и способствуют его рождению в состоянии апноэ. Длительное назначение в конце беременности резерпина может привести к повышению секреции желез бронхиального дерева у плода и к развитию тяжелой асфиксии непосредственно после рождения. Из антигистаминных средств во время беременности противопоказаны меклизин и циклизин (тератогенное действие). Некоторые антидиабетические препараты из группы гипогликемических средств (бутамид, цикламид и др.) противопоказаны женщинам в ранние сроки беременности вследствие возможного тератогенного действия. Известную осторожность необходимо соблюдать при назначении во время беременности салицилатов (тератогенное действие, возникновение геморрагии у плода).

Таким образом, медикаментозная терапия во время беременности должна проводиться по строгим показаниям с учетом возможности неблагоприятного воздействия отдельных препаратов на плод.

В структуре причин перинатальной смертности первое место занимает асфиксия плода, второе — родовые травмы, третье — врожденные пороки развития, четвертое — внутриутробная инфекция, пятое — гемолитическая болезнь. Необходимо отметить, что на долю первых трех причин приходится до 80% перинатальных потерь. Знание главных причин перинатальной смертности необходимо для разработки соответствующих диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь. В этой связи большой практический интерес вызывает вопрос о возможности воздействия на ряд факторов риска путем улучшения врачебного наблюдения за беременными группы высокого риска перинатальной патологии в условиях женской консультации, в специализированном родильном стационаре, а также за счет широкого использования современных средств диагностики угрожаемых состояний плода и применения современных методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, с явлениями родовой травмы или внутриутробной инфекции. Опыт передовых лечебных учреждений показывает, что почти в 50% случаев перинатальную смертность можно предотвратить за счет ликвидации устранимых причин перинатальной патологии.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УГРОЖАЕМЫХ СОСТОЯНИЙ ПЛОДА

С момента возникновения беременности начинается формирование двух важнейших функциональных взаимосвязанных систем — функциональной системы матери и функциональной системы плода. Связь этих систем осуществляется через плаценту, которая является временным органом. В связи с этим в перинатологии обычно принято употреблять выражение «система мать — плод», а не «система мать —плацента—плод». В настоящее время предложен термин «система плацента

—плод», «фетоплацентарный комплекс».

Угрожаемые состояния плода, обусловленные многочисленными экстрагенитальными заболеваниями матери, осложненным течением беременности и родов и многими другими причинами, которые были рассмотрены при характеристике групп высокого риска перинатальной патологии, в основном обусловлены гипоксией плода. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Под влиянием на-

383

рушений кровообращения в матке и плаценте от матери к плоду поступает недостаточное количество кислорода, что отрицательно сказывается не только на дыхательной функции плода, но и на его общем развитии. Поэтому хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии (гипотрофия). Наряду с дефицитом кислорода в происхождении врожденной гипотрофии плода большая роль принадлежит также нарушениям трофической функции плаценты, в результате чего плод в недостаточном количестве получает глюкозу, аминокислоты, липиды и многие другие важнейшие вещества, необходимые для его правильного развития. Поэтому гипоксия и гипотрофия являются универсальной ответной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются прежде всего на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его газообмена.

Ультразвуковое исследование. Этот метод исследования (см. главу V) получил широкое распространение для диагностики состояния плода, начиная с самых ранних сроков беременности (4—5 нед) и заканчивая доношенной беременностью. В ранние сроки беременности с помощью ультразвука возможно определение диаметра плодного яйца, размеров эмбриона, его движений и сердечной деятельности. Во II и III триместре беременности ультразвуковое исследование приобретает наибольшее значение для определения бипариетального размера головки плода, на основании чего судят о сроке беременности и массе тела плода. Отставание бипариетального размера плода от возрастной нормы свидетельствует обычно о его гипотрофии. С помощью ультразвука возможно также диагностировать угрожаемые состояния плода, обусловленные обвитием пуповины, предлежанием или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. На основании изменений толщины плаценты судят о плацентарной недостаточности (истончение плаценты) или же об отечной форме гемолитической болезни плода (утолщение плаценты). В отдельных случаях возможна антенатальная диагностика аномалий развития плода (гидроцефалия, микроцефалия, пороки сердца и др.).

Электро- и фонокардиография плода (см. главу V). Различают прямую и непрямую электрокардиографию (ЭКГ) плода. Прямую ЭКГ записывают непосредственно в родах с головки плода. Непрямую ЭКГ регистрируют во время беременности путем наложения электродов на переднюю брюшную стенку женщины, начиная с 18-й недели беременности. Фонокардиограмма (ФКГ) отражает звуковые явления, обусловленные сердечными сокращениями. ЭКГ и ФКГ плода имеют большое значение при диагностике угрожаемых состояний плода, обусловленных острой, подострой и хронической гипоксией. При острой гипоксии отмечается замедление частоты сердечной деятельности плода. При хронической гипоксии на ЭКГ и ФКГ плода наблюдаются снижение амплитуды тонов и комплекса QRS, а также укорочение продолжительности механической систолы. Характерна также монотонность сердечного ритма.

Кардиомониторный контроль за состоянием плода в родах. Мониторное на-

блюдение является одним из ведущих методов оценки состояния плода в родах. Он дает возможность своевременной диагностики угрожаемых состояний плода. В основу метода положена непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода с одновременной записью сокращений матки. С помощью этого метода возможна количественная и качественная оценка кардиотахограмм, что позволяет достаточно точно прогнозировать исходы родов для плода.

Кислотно-основное состояние (КОС) крови плода. Определение КОС крови плода имеет большое диагностическое значение для определения патологиче-

384

ского ацидоза, который обычно сопутствует гипоксии. Для исследования используют микропробы крови, полученной из предлежащей части плода (в родах), или же кровь, полученную из вены или артерии пуповины после рождения плода (до первого вдоха). Определяют следующие параметры КОС крови: концентрацию водородных ионов (рН), напряжение углекислого газа (РСО2), избыток кислот или дефицит оснований (BE), стандартные (SB) и истинные (АВ) бикарбонаты, сумму буферных оснований (ВВ) и общее содержание СО2. Решающее значение для диагностики внутриутробной гипоксии плода в родах принадлежит определению рН крови плода, полученной из предлежащей части. Сдвиг концентрации водородных ионов крови плода во время первого периода родов в сторону кислой реакции (ниже 7,2) указывает на гипоксию, а показатель рН, равный 7,09, требует быстрого родоразрешения.

Амниоскония. С помощью этого метода (описание методики см. главу V) по обнаружению примеси мекония в околоплодных водах можно диагностировать угрожающее состояние плода (гипоксию). Обычно амниоскопия дает положительные результаты при острой и подострой гипоксии плода; при хронической гипоксии околоплодные воды чаще всего сохраняют светлый вид.

Амниоцентез. Этот метод (см. главу V) для диагностики угрожаемых состояний плода применяется по особым показаниям. При диагностике гипоксии плода имеет значение определение содержания в амниотической жидкости эстриола и КОС, при гемолитической болезни определяют концентрацию билирубина.

Гормональные методы исследования (см. главу IV). Гормональным иссле-

дованиям принадлежит важная роль в диагностике угрожаемых состояний плода и дисфункции плаценты. В ранние сроки беременности наибольшее диагностическое значение имеет определение хорионического гонадотропина (ХГ), в поздние — плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э) и прогестерона (П).

Хорионический гонадотропин продуцируется сначала трофобластом, а затем плацентой. Уровень этого гормона в моче во время беременности быстро возрастает и достигает максимальных значений (80 000— 120 000 ЕД) между 60-м и 80-м днем беременности. При первичной недостаточности функции трофобласта (в дальнейшем — гипофункции плаценты), а также при угрожающем самопроизвольном аборте уровень в моче ХГ снижается.

Плацентарный лактоген продуцируется плацентой и отражает ее функциональную активность. Определяется в крови, начиная с 5 —6-й недели беременности, затем его содержание прогрессивно возрастает вплоть до 36-й недели, после чего концентрация гормона остается почти стабильной. Содержание в крови ПЛ определяют в динамике беременности у женщин группы высокого риска перинатальной патологии. При гипофункции плаценты уровень гормона снижается на 50% и более, что косвенно свидетельствует и об угрожающем состоянии плода.

Эстриол является основным эстрогенным гормоном, который во время беременности выделяется с мочой в больших количествах. Источником образования эстриола во время беременности являются в основном надпочечники плода и плацента. Поэтому уровень Э в крови и моче характеризует собой состояние как плода, так и плаценты (фетоплацентарного комплекса). При экскреции Э в конце беременности до 12 мг/с угрозы состояния плоду не наблюдается, при снижении до 4—5 мг/с плод находится в угрожаемом состоянии. В настоящее время для определения угрожающего состояния плода прибегают как к определению Э в моче, так и в крови.

385

П р о г е с т е р о н является гормоном, содержание которого в ранние сроки беременности (до 8 — 9 нед) характеризует в основном функцию желтого тела; в более поздние сроки беременности концентрация П в крови, прогрессивно возрастая, в основном отражает функцию плаценты. С мочой прогестерон выделяется в виде прегнандиола. Снижение продукции П или экскреции прегнандиола свидетельствует о плацентарной недостаточности.

Для точной диагностики угрожаемых состояний плода данные гормональных методов исследования следует всегда сопоставлять с результатами ультразвукового измерения бипариетального размера головки плода и кардиотокографии.

Альфа-фетопротеин (АФП). Относится к гликопротеидам, образуется первоначально в желточном мешке, а затем в печени плода, откуда поступает в кровь матери. Концентрация АФП изменяется в соответствии со сроком беременности, достигая наивысших значений на 12— 15-й неделе развития плода. Диагностическое значение определения АФП имеет при аномалиях развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и др.), когда уровень этого белка значительно повышается. Меньшее значение определение АФП имеет при других видах патологии плода.

Термостабильная щелочная фосфата за (ТЩФ). Является специфическим ферментом, вырабатываемым в плаценте. Уровень в крови матери ТЩФ отражает функцию плаценты. Фермент определяется, начиная с 12 —23-й недели беременности, а затем постепенно возрастает. У беременных группы высокого риска перинатальной патологии с дисфункцией плаценты первоначально определяются высокие концентрации этого фермента в крови, что свидетельствует о компенсаторной реакции плаценты. В дальнейшем по мере прогрессирования плацентарной недостаточности происходит снижение уровня фермента в крови.

Определение зрелости легких плода. Степень зрелости легких плода опре-

деляется по содержанию в амниотической жидкости сурфактантов (лецитина и сфингомиелина). По мере развития беременности соотношение содержания лецитина и сфингомиелина изменяется, при этом на 35-й неделе концентрация лецитина приблизительно в 2 раза превышает концентрацию сфингомиелина, что свидетельствует о зрелости легочной ткани. При незрелости легких это соотношение иное. Определение коэффициента лецитин/сфингомиелин имеет очень большое диагностическое значение для выявления такого фактора риска, как возможные угрожающие преждевременные роды, которые заканчиваются рождением детей часто с дистресс-синдромом и болезнью гиалиновых мембран. Определение этого индекса очень важно также в процессе назначения таким беременным дексаметазона, который способствует созреванию легочной ткани и тем самым профилактике респираторных нарушений у новорожденных.

Во время родов решающее значение для выявления угрожаемого состояния плода имеет кардиомониторный контроль, который позволяет своевременно диагностировать угрожающую гипоксию плода. Метод заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода с одновременной записью сокращений матки. Для оценки состояния плода производят как качественный, так и количественный анализ кардиотахограмм. В настоящее время использование кардиомониторного контроля считается обязательным у всех рожениц группы «высокого риска» перинатальной патологии.

Для выявления функционального состояния плода, особенно у беременных групп «высокого риска» перинатальной патологии, большое значение имеет проведение функциональных проб. Сущность большинства функциональных проб заключается в том, что они временно уменьшают на-

386