Акушерство(1998)

рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой несколько кзади так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, но ввести ее сразу так не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения («блуждание») ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку правой ветви щипцов и, приподняв рукоятку по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую руку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока она не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятка щипцов несколько смещается кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложки называют спиральным.

Второй момент. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент. Тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, производя тракции вниз и кзади и чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т. е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки — вправо и кпереди. Когда поворот совершится, то малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов — в прямом размере выхода из малого таза. Совершают тракции книзу (т. е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди — разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы и защищая промежность правой рукой:

Четвертый момент — снимание щипцов.

Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании,

переднем виде. Тех ника операции. Операция состоит из четырех моментов. Первый момент. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, надо наложить щипцы в правом косом размере таза так, чтобы щипцы легли на головку в бипариетальном размере. Для этого надо переместить левую ложку кпереди, к лобку, и несколько вправо. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку кпереди и вправо до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали — против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) так, чтобы она легла на правый

теменной бугор головки плода.

Второй момент. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся. При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент. Тракции делают несколько кзади и вниз; когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах — малым родничком кпереди и влево, т. е. по ходу часовой стрелки на 45°. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах, правой рукой защищая промежность.

457

Четвертый момент. Снимают щипцы как обычно.

Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, за-

днем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза так, чтобы они охватили головку бипариетально. Вводят ложки так же, как и при второй позиции, переднем виде, так как сагиттальный шов находится в левом косом размере полости малого таза.

Тракции делают вниз и несколько кзади, причем происходит поворот головки малым родничком кзади (очень редко малый родничок поворачивается кпереди; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов находится в прямом размере выхода из таза, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг второй неподвижной точки — в области подзатылочной ям- ки—и вывести из-под лобка лоб и подбородок.

Снятие щипцов не имеет особенностей.

Полостные щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, за-

днем виде. Техника операции. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Снимают щипцы как обычно.

Затрудненияприоперацииналожениящипцов.

Первый момент. Затруднения могут зависеть от неподготовленности родовых путей и узости влагалища, с трудом пропускающего 2—3 пальца акушера. В этих случаях необходимо расширить влагалище хирургическим способом и устранить резкую резистентность тазового дна при помощи срединной перинеотомии, в редких случаях — паравагинального разреза (с обезболиванием).

Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже. Это затруднение может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что гораздо опаснее, в его свод; необходимо тотчас прекратить введение ложки и выяснить причину; вводить ложку необходимо всегда под контролем пальцев. Затруднения во время введения ложек могут зависеть от значительной конфигурации головки, при которой головная кривизна щипцов не схватывает плотно головку; в этих случаях лучше применить прямые параллельные щипцы Гумилевского или Лазаревича. Если препятствие связано с асимметрией таза, рекомендуется извлечь ложку, ввести ее не вдоль боковой, а вдоль задней стенки таза и затем попытаться осторожно переместить ее кпереди, подталкивая нижнее ребро ложки.

Препятствие может возникнуть и при неправильном введении ложек, когда преждевременно (до прилегания ложки к теменному бугру при затылочном предлежании) опускают рукоятку и верхушки ложек упираются в поверхность головки, а не обходят ее.

Второй момент. Затруднения выражаются в невозможности замкнуть ложки. Это зависит от нахождения их в различных плоскостях или от неодинаковой глубины введения ложек. Если ложки лежат не в одной плоскости вследствие того, например, что одна лежит на теменном бугре, а вторая — на лобной кости, необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, чтобы он удерживал ее; вторую ложку надо осторожно переместить рукой, введенной во влагалище. Это перемещение надо делать до тех пор, пока обе ветви не окажутся в одной плоскости и не замкнутся. Если и этот прием не удается, надо извлечь ту ложку, которая неправильно введена, и вновь ввести

458

ее в другом направлении (например, кзади, вдоль крестца), а затем переместить кпереди и в сторону.

Если щипцы не замыкаются вследствие неодинаковой глубины их введения, следует несколько извлечь ту ложку, которая введена глубже (при условии, что вторая ветвь хорошо охватывает головку), и замкнуть типцы. Вводить глубже одну ветвь щипцов без контроля пальцев опасно, так как это создает угрозу травматизации родовых путей матери.

Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания значительно расходятся и пружинят, то это может быть вызвано тремя причинами: недостаточной глубиной введения ложек и плохим охватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточном введении ложек верхушки их давят на поверхность головки, попытка сжатия ложек приводит

ктяжким повреждениям плода вплоть до перелома костей черепа; попытка извлечения плода, несмотря на плохое замыкание щипцов, неминуемо ведет

ксоскальзыванию их. Это осложнение может возникнуть при нарушении важнейшего правила — вводить ложки только под контролем руки акушера. Плохое замыкание ложек может быть обусловлено наложением щипцов в невы-

годном размере головки, например лобно-затылочном или косом, вместо наилучшего для типичных щипцов — поперечного. Вследствие того что затруднение это возникает в результате неправильного акушерского диагноза (например, ошибочного определения родничков), надо произвести повторное влагалищное исследование и соответственно переместить ложки.

Третий момент. Отсутствие продвижения головки может зависеть, несмотря на тракции, от неправильного их направления, а также неправильных взаимоотношений между размером таза и головки. Направление тракций должно соответствовать направлению родового канала и механизму родов; это устанавливается путем тщательной оценки состояния родовых путей при влагалищном исследовании.

При общеравномерносуженном тазе угол лобковой дуги является очень острым и поэтому надо производить тракцию резко кзади, а не горизонтально, как при нормальном тазе, до тех пор, пока из-под лобка не выйдет затылочный бугор (при переднем виде затылочного предлежания). В редких случаях невозможность извлечения головки выясняется, когда она находится в выходе из таза. Это бывает при воронкообразном или кифосколиотическом тазе, наличие которого своевременно не было распознано (измерение выхода из малого таза). В этих случаях во избежание тяжелой травмы роженицы следует отказаться от наложения щипцов и закончить роды краниотомией. Уменьшение прямого размера выхода из таза может в редких случаях зависеть от анкилоза крестцово-копчикового соединения или экзостоза в области этого соединения; подобное препятствие встречается весьма редко.

Четвертый момент. Обычно затруднений не вызывает.

Осложнения при операции наложения акушерских щипцов. Различают два вида соскальзывания щипцов — горизонтальное и вертикальное. Причины соскальзывания щипцов: неправильный захват головки, несоответствующие размеры головки (чрезмерно маленькая или большая головка). При тщательном влагалищном исследовании обычно выясняется, в чем выражается неправильность захвата (малое продвижение ложек или захват головки в несоответствующем размере).

Диагноз угрозы соскальзывания щипцов устанавливается на основании выдвижения ложек из половой щели (хотя головка не продвигается) и увеличения расстояния между замком щипцов и головкой. При этом надо отказаться от попытки предупредить соскальзывание путем более сильного сжатия рукояток; подобный прием грозит смертельной травмой плоду и при этом не предупреждает опасности соскальзывания. При подозрении или угрозе со-

459

Рис. 245. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Освобождение задней ручки.

Рис. 246. Поворот туловища плода на 180°.

галище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой руки плода — пальцы правой руки акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба (рис. 245). Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и опускают ручку так, чтобы она совершила «умывательное» движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180° (рис. 246). Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо — Левре туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи (рис. 247). Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

Извлечение плода за тазовый конец. Извлечение плода за тазовый конец,

как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

462

Рис.248. Извлечение плодазапаховыйсгиб.

При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый. Применение щипцов для извлечения за тазовый конец плода также не может быть рекомендовано в связи с большим процентом неудач и осложнений.

Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец: 1) тяжелые заболевания роженицы (например, нарушение функции сердечно-сосу- дистой системы), требующие срочного окончания родов через естественные родовые пути; 2) угрожающая гипоксия плода (аритмия, стойкое резкое ускорение или замедление сердцебиения плода, глухость сердечных тонов, выпадение пуповины) и отсутствие условий для кесарева сечения; 3) после операции классического поворота плода за ножку.

Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; правильное соотношение размеров плода (головки) и таза роженицы; 3) вскрытие плодного пузыря.

Роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать. Способ подготовки роженицы к операции описан в общей части. Операцию производят под наркозом.

Техника операции. Операция извлечения плода за тазовый конец состоит из четырех моментов.

Первый момент. Извлечение плода за паховый сгиб. II палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки; влечение производят крючкообразно согнутым пальцем во время потуги; для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки (рис. 248). Тазовый конец плода захватывают так (рис. 249): большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три — на бедро (но не на живот). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается пер-

Рис. 249. Извлечение плода за тазовыйконец.

463

Рис. 250. Извлечениеплодадопупочногокольца.

Рис. 251. Извлечениеплодазаножку.

вый момент операции (рис. 250). Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего утла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что: а) к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток; б) со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины, так как это может обусловить возникновение у плода гипоксии.

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится так же, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб. Извлечение с по-

мощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждения мягких тканей, крупных сосудов).

Извлечение плода за ножку. Операция извлечения плода за ножку (при полном или неполном ножном предлежании) легче, чем предыдущая, так как с caмого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за нее.

Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава (рис. 251). Влечение за ножку производится книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек и тазового конца плод захватывают, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.

Второй, третий и четвертый моменты. Последующие моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец.

Профилактическое низведение ножки. Вмешательство это грозит травмой роженицы и ребенку и нередко влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута.

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании.

Первый момент. При давлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его и повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховый сгиб. За-

464

Рис. 252. Извлечение головки в заднем виде после предварительного ее сгибания.

Если этот прием не удается, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации — переносица или скуловые кости; затем над промежностью вы-

катывается затылок, а затем при опускании ножек — лицо. Если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В это же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают их резко кпереди. При подобном извлечении точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней брюшной стенке матери рождаются лицо и, наконец, подбородок. Если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади. Для этого применяют один из следующих приемов: 1) одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем производят обычное двуручное извлечение головки; 2) поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук: одной рукой надавливают на щеку, а другой — на область затылка с противоположной стороны.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Под кесаревым сечением (sectio caesarea) в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное (брюшностеночное) кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение. Операции эти заключаются в извлечении плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

Термином «малое кесарево сечение» обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности от 16 до 28 нед, когда плод еще нежизнеспособен. Термином «влагалищное кесарево сечение» называют операцию, при которой доступ в матку создается влагалищным путем, после рассечения матки в ниж нем сегменте.

Показания к абдоминальному кесареву сечению. Вопрос о показаниях к кесареву сечению прошел сложный путь эволюции в связи с развитием хирургии вообще и абдоминальной в частности, достижениями антисептики и асептики и перинатологии. В течение ряда столетий допускались только так называемые абсолютные показания к этой операции, т. е. такие патологические состояния, при которых невозможность извлечь через естественные родовые пути ни живой, ни мертвый (даже после эмбриотомии) доношенный плод. Успехи хирургии, антисептики и асептики привели к тому, что с конца XIX века некоторые акушеры (в нашей стране А. И. Лебедев) начали производить абдоминальное кесарево сечение и по так называемым относительным показаниям. Этим термином определяют такое патологическое состояние, при котором возможно извлечение доношенного плода через естественные родовые пути не только в уменьшенном виде (после плодоразрушающей операции) или мертвого и с большим риском для жизни матери (например, полное предле-

466