Акушерство(1998)

Введенный метрейринтер вызывает усиление схваток и способствует открытию шейки матки. Обычно метрейринтер рождается сам или же его удаляют через 6 ч.

В настоящее время операция метрейриза применяется крайне редко, так как при указанных выше показаниях применяются другие вмешательства или акушерские операции.

БИНТ ВЕРБОВА

Показания к применению бинта: 1) вторичная слабость родовой деятельности в периоде изгнания; 2) растяжение фасций и атрофия мышц брюшной стенки.

Противопоказания к применению бинта: 1) пороки сердца; 2) заболевания почек; 3) симптомы угрожающего разрыва матки; 4) несоответствие между размерами таза и плода.

Условия для применения бинта: 1) предлежащая часть плода опустилась в полость таза или находится на дне его; 2) состояние плода (частота сердцебиения, ритм, четкость, отсутствие выделения мекония из влагалища) не внушает никаких опасений.

Техника применения бинта (см. рис. 192).

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetrica). Они были изобретены в начале XVII века Чемберленом (рис. 228). Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов.

Устройство щипцов. Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров.

Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие.

Рис. 228. Акушерские щипцы.

а - Чемберлена; б - Пальфима ("железныеруки»).

не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки в щипцах. Сила, которая необходима для операции наложениящипцов, неможетбытьточноопределена, однакосчитают, чтоэтосила одного человека; применение чрезмерной силы, тем более двух человек очень опасноидолжнобытькатегорически отвергнуто.

Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточноиметьдве: 1) отечественныепрямыещипцыЛазаревича(образца1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н. Феноменовым.

Показаниякналожениющипцовмогутбытьобъединенывследующиеосновные группы: 1) показания со стороны плода (гипоксия, угроза родовой травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелаянефропатия, эклампсия.

Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родов, угрозе травматизациииинфекциироженицы, травматизациииасфиксииплода.

Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной гипоксии плода. Акушер должен немедленно выяснить причину этого путем тщательного общего обследованияивлагалищногоисследованияроженицы. Еслипроизошловыпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их применить, так как опасность для жизни плода огромная.

Наличие того или другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с явлениями недостаточности кровообращения является показанием к применению щипцов. Поэтому если у женщины во время беременности отмечались явления недостаточности кровообращения, а в родах наблюдаются одышка, лабильностьпульса, некоторыйцианозгуб, ногтейиособеннозастойныеявленияв легких, то показано родоразрешение путем наложения щипцов. Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической болезни. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого коллапса, а в послеродовомпериоде— развитиенедостаточности кровообращения.

При заболевании дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен; в этихслучаяхвозникаютнастойчивыепоказаниякналожениющипцов. Эта операция показана и при гломерулонефрите с нарушением общего состояния.

При терапии эклампсии и преэклампсии в настоящее время следует придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально применение бережных методов родоразрешения, таких, как выходные щипцы; конечно, может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, есливпроцессеродоввозникаетугрозагипоксииплода.

Условия для наложения щипцов: 1) тщательная оценка общего состояния роженицыитеченияродов; 2) полноераскрытиематочногозева; 3) стояниеголовки плода в выходе или полости малого таза; 4) правильное соотношение между размерами малого таза и головкой плода; 5) соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода; 6) живой плод; 7) плодный пузырь должен быть вскрыт.

Рис. 230. Введение левой ветви акушерских щипцов (первый момент операции).

Рис. 231. Введение правой ветви акушерских щипцов (первый момент операции).

Подготовка к операции наложения щипцов производится на операционном столе.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Если головка плода опустилась в полость или к выходу из малого таза, введение катетера затруднено. Следует категорически отвергнуть попытку введения металлического катетера, так как возможно повреждение уретры. С целью катетеризации при низко стоящей головке применяют следующий прием: во влагалище вводят 2 — 3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку; двумя пальцами подходят к головке под симфизом, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести катетер.

При наложении щипцов желательно применение ингаляционного наркоза. В случае применения выходных щипцов можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов. При необходимости наложения швов после операции применяют местную или проводниковую анестезию.

Техника операции. Наложение щипцов состоит из четырех моментов: 1) введение ложек щипцов; 2) замыкание щипцов и пробная тракция; 3) тракции; 4) снятие щипцов.

Первый момент. Акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки; если края наружного маточного зева еще сохранились, надо хорошо определить щель между краями зева и головкой. Затем тремя пальцами левой руки берут (как писчее перо) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (переднезаднему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 230). Ложка должна скользить между II и III пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к периферии головки; введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ее

450

Рис. 236. Тракциивпервойпозиции.

времени («неподвижные» тракции, по терминологии большинства авторов). Ввиду того, что щипцы — инструмент влекущий, а не вращающий и головка плода до выхода из малого таза не совершает качательных движений, следует решительно отвергнуть две первые формы тракции и допускать лишьтретий вид их.

При тракциях акушер стремится выполнить не законченные еще этапы механизма родов. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги (20—30 с); тракции повторяют с перерывами 30—60 с. После 4— 5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1—2 мин.

Допустим поворот головки в щипцах, а не щипцами, когда при тракциях с подражанием естественному механизму родов совершается поворот головки в щипцах. Изменение направления тракции (на себя, кпереди) должно соответствовать механизму данных родов.

Четвертый момент. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимаются, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку.

В зависимости от того, когда применяется наложение щипцов (головка в выходе малого таза, в полости или во входе в таз), различают так называемые выходные щипцы, полостные и высокие, или атипичные, щипцы. Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Наиболее часто.применяются выходные щипцы, т. е. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, при переднем виде затылочного предлежания. При влагалищном исследовании отмечается, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, малый родничок — впереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз.

Операция наложения щипцов складывается из четырех моментов. Техника первого и второго моментов операции описана выше и не

имеет особенностей. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода из таза (т. е. бипариетально) на головку: рукоятка правой ветви должна лечь выше левой. Если головка не подошла еще затылочным бугром под нижний край лобкового симфиза, то акушер, сидя на стуле, делает тракции в направлении кзади (рис. 236). Как только головка подошла под нижний край лобкового симфиза затылочным бугром, тракции производят следующим образом: акушер, сидя на стуле, делает тракции по горизонтальной линии (т. е. вниз), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка. После этого акушер встает и выводит головку в щипцах; при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение — разгибание головки вокруг точки фиксации, т. е. в области подзатылочной ямки (рис. 237 и 238).

Третий момент — выведение в щипцах. Осуществляется так: акушер, стоя слева от роженицы, берет рукоятки щипцов в правую руку, медленно и осторожно поднимает их кпереди, описывая дугу в 90°; левой рукой акушер

453

Рис. 237. Тракции во второй позиции.

поддерживает промежность, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров (рис. 239). Можно встать с правой стороны от роженицы, взять рукоятки щипцов в левую руку и выводить головку, защищая промежность правой рукой.

Четвертый моментразмыкание и снятие щипцов. Осуществляется или при прорезывании головки (что небезопасно), или после ее рождения. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.

Операция состоит из четырех моментов. Первый момент — введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент — замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру. Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сгибания удается захватить в надзатылочно-подбородочном, а чаще надзатылоч- но-шейном (вертикальном) размере.

Третий момент — тракции. При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму: делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка или переднего края волосистого покрова головки не пройдет под лобок. Если к началу операции головка уже фиксирована областью большого родничка под лобком, надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки (рис. 240). При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища.

После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб и подбородок плода (рис. 241).

Четвертый момент — снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

Выходные щипцы при переднеголовном предлежании. Операция на-

ложения щипцов в этих случаях представляется сложной и может быть

Рис. 238. Тракции в третьей позиции

454

Рис. 239. Выведениеголовкивщипцах.

Рис. 240. Тракциикпередидлявыведениязатылка над промежностью.

травматичной. Показания к ней должны быть очень строго обоснованы. Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент. Введение ложек производится, как обычно, в поперечном размере таза.

Второй момент. Замыкание ложек не удается произвести так, чтобы они легли соответственно большому косому размеру головки; их удается наложить обычно соответственно вертикальному размеру головки.

Третий момент. Тракции делают осторожно, на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди, пока над промежностью не родится область затылка (рис. 242); после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Четвертый момент. Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

Выходныещипцыприлицевомпредлежании. Операцияналожениящипцов при переднем виде лицевого предлежания представляет большие трудности

455

Рис. 243. Полостные щипцы. Передний вид затылочного предлежания, первая позиция. Сагиттальный шов в правом косом размеретаза; щипцыналоженывлевомкосомразмеретаза.

и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода; предпринимать ее можно только опытному акушеру, при крайне строгой оценке показаний, если головка на тазовом дне.

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замкнутых рукояток. Головку удается захватить так, что ложки ложатся от уровня основания носа к затылку, т. е. перпендикулярно вертикальному размеру головки. При введении и замыкании ложек очень

важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как вся масса головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов делают тракции вниз с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок. Таким образом, мы стремимся подражать естественному механизму родов и вывести головку вертикальным ее размером. После извлечения плода и рождения последа необходимо осмотреть промежность, влагалище и шейку матки при помощи зеркал с целью своевременного выявления и устранения повреждений.

При крайне редких, так называемых задних видах лицевого предлежания, когда головка опустилась в полость таза (с поворотом подбородка кзади и спинки кпереди), естественное рождение живого доношенного плода невозможно; в этих случаях наложение щипцов противопоказано. Роды вынужденно заканчивают краниотомией, если головка уже опустилась в полость таза и кесарево сечение невозможно.

Полостные щипцы. Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в узкой или широкой части полости малого таза. Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых (правый или левый) размеров или в поперечном размере полости таза.

Если при типичных выходных щипцах акушер, извлекая головку, воспроизводит процесс ее врезывания, прорезывания и разгибания, то в случае наложения полостных щипцов при тракциях завершается еще и внутренний поворот головки до 45° и даже 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее. Н. Н. Феноменов считал, что никакого предварительного исправления положения головки щипцами не требуется; наложив щипцы, нужно извлекать головку и во время извлечения (тракции) не только не стеснять тех поворотов, которые должна совершать головка согласно механизму родов, свойственному данному отделу таза и данному случаю, но и сознательно содействовать им.

Полостные щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании,

переднем виде. Техника операции. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т. е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере (рис. 243).

Первый момент. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за

456