Акушерство(1998)

П о ч к и работают нормально, диурез в первые дни после родов обычно повышен. Однако у многих женщин в первые сутки после родов (иногда и дольше) бывает задержка мочи. Родильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза. При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю, а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможение). Попадание мочи на область разрывов и трещин вызывает ощущение жжения.

О р г а н ы п и щ е в а р е н и я функционируют нормально. Аппетит обычно хороший, у кормящей матери может быть повышен. Нередко отмечаются запоры вследствие атонии кишечника. Понижение тонуса кишечника может быть связано с расслаблением брюшной стенки, ограничением движений при постельном режиме, нерациональным питанием.

Нередко наблюдается расширение геморроидальных вен, у некоторых родильниц образуются геморроидальные узлы. Расширение вен в дальнейшем исчезает, геморроидальные узлы, если они не ущемляются, мало беспокоят родильниц. При ущемлении узлы увеличиваются, становятся отечными, напряженными и болезненными.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

При нормальном течении послеродового периода родильницу следует считать здоровой. Однако она нуждается в особом режиме, который способствует правильной инволюции половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции всех органов и систем.

Режим родильницы и организация работы в послеродовом отделении основаны на результатах изучения физиологических особенностей организма родильницы. Большое значение имеют методы профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных.

При организации ухода за родильницей особенно в а ж н о соблюдение всех п р а в и л а с е п т и к и и а н т и с е п т и к и . Раневая поверхность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Поэтому занесение инфекции в половые пути родильницы представляет реальную угрозу в отношении развития послеродовой септической инфекции. Так же опасно проникновение инфекции в трещины сосков, нередко образующиеся у родильниц; обычно это вызывает воспаление железы (мастит). Важность мер профилактики послеродовых заболеваний особенно возрастает потому, что они представляют опасность в отношении инфицирования новорожденных. Возбудители послеродовых заболеваний (чаще всего стафилококки) при малейших нарушениях санитарно-гигиенического режима родильного дома попадают на кожу и в дыхательные пути новорожденных и вызывают у них различные заболевания инфекционной этиологии. Поэтому в послеродовом периоде приобретает особо важное значение строжайшая чистота палаты, постелей и предметов ухода. Все инструменты, материалы и предметы ухода, соприкасающиеся с половыми органами и молочными железами родильницы, должны быть стерильными. При уходе за родильницами необходимо тщательное мытье и дезинфекция рук, ношение маски. Медицинский персонал должен строго соблюдать все правила личной гигиены.

167

Правильному течению послеродового периода способствует покой родильницы. Поэтому необходимо создать родильнице условия для нормального сна, оградить ее от волнений и других отрицательных эмоций. Большое значение имеют правильное питание, регулирование функции мочевого пузыря и кишечника, активные движения.

Условия содержания родильниц. Палаты должны быть светлыми и просторными. На каждую родильную койку полагается не менее 7,5 м2 площади. Палаты подвергаются влажной уборке не реже 2 раз в сутки и многократно проветриваются. При каждой койке должно быть индивидуальное продезинфицированное подкладное судно, имеющее одинаковый с кроватью номер. Судно каждый раз после использования моют водой с мылом и обрабатывают дезинфицирующим раствором (хлорамин).

В акушерском послеродовом отделении строго соблюдается принцип цикличности. Он означает, что в одну и ту же палату помещают родильниц, родивших в течение данных суток. Через каждые 6—7 дней палаты освобождаются (после выписки родильниц) и тщательно убираются (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Широко используются также специальные бактерицидные лампы. Кровати и клеенки после выписки каждой родильницы моют водой и дезинфицируют раствором, матрацы, подушки и одеяла подвергают обработке в дезинфекционной камере. В случае отсутствия дезинфекцинной камеры мягкий инвентарь проветривают в течение суток. После перевода лихорадящих родильниц в так называемое обсервационное отделение постельные принадлежности также дезинфицируют.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); сосчитывают пульс, не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, нет ли трещин на сосках, болезненности и т. д.; высоту стояния, консистенцию матки, выясняют, нет ли болезненности при пальпации ее; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; справляются о функции мочевого пузыря и кишечника. Все эти данные записывают в историю родов. Особенно тщательным должно быть наблюдение в течение первых суток, так как в первые часы после родов иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки.

При болезненных послеродовых схватках назначают внутрь антипирин или амидопирин, или ацетилсалициловую кислоту, или фенацетин. При сильных болях применяют анальгин, болеутоляющие свечи.

При нормальном течении послеродового периода и регулярном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки происходит правильно и медикаментозные средства, сокращающие ее, являются излишними. Если инволюция матки замедлена (субинволюция), назначают средства, усиливающие ее сокращение [окситоцин, питуитрин, прегнантол, метилэргометрин, котарнина хлорид (стиптицин) и др.].

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Хорошее действие оказывают инъекции питуитрина (по 1 мл 1-2 раза в день), 0,05 % раствора прозерина (1 мл внутримышечно). Если эти средства не помогают, приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря. В случае задержки стула назначают очистительную клизму или слабительные.

При нормальном течении послеродового периода и отсутствии разрыва промежности родильница может сидеть и ходить на 2-й день. При разрыве

168

промежности женщина может поворачиваться на бок и не ограничивать движений лежа в постели.

Во многих родильных домах практикуют более активное ведение послеродового периода. Родильницы вскоре после родов поворачиваются на бок, в конце первых суток им разрешают вставать и ходить, заниматься гимнастикой. Раннее вставание разрешается тем, у кого беременность и роды протекали нормально. При таком режиме инволюция матки происходит лучше, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника бывают реже.

Питание. Здоровая родильница не нуждается в особой диете. В первые дни после родов рекомендуется высококалорийная легкоусвояемая пища: булки, печенье, творог, сметана, манная каша, кисель, сладкий чай, кофе с молоком. С 3-го дня назначают обычное питание. В обычный рацион добавляют кефир (0,5 л), творог (200 г), сливочное масло, яйца, учитывая затраты, связанные с кормлением ребенка. Необходимо включать в рацион ягоды, фрукты и овощи, а также другие продукты, богатые витаминами. Можно назначать витамины С, B1, А в виде препаратов, особенно зимой и в тех местах, где нет свежих фруктов и овощей. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное масло, горох); алкогольные напитки запрещаются.

Необходимо проверять качество пищи, приготовляемой для родильниц, наблюдать за порядком кормления, следить за тем, какие продукты доставляются из дома.

Уход за родильницей. Главной целью ухода за родильницей является ограждение ее от инфекции и содействие нормальному течению послеродового периода. Особое значение имеет строгое соблюдение правил гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья и др.). Родильницы, которым разрешено ходить, с 3-го дня могут принимать душ. Обязательно ношение масок во время кормления детей.

Большое внимание уделяют содержанию в чистоте наружных половых органов. Выделяющиеся из половых путей лохии загрязняют наружные половые органы и промежность и способствуют размножению микробов. Поэтому необходимо производить не реже 2 раз в день туалет наружных половых органов родильницы, соблюдая правила асептики и антисептики.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, гнойничковыми воспалительными процессами на коже и другими признаками инфекции необходимо изолировать от здоровых во второе акушерское отделение, а в небольших родовспомогательных учреждениях — в отдель-

содержаться в чистоте. Рекомендуется обмывать их теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, а затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить бюстгальтер. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают слабительное. Если ребенок при сосании опорожняет молочную железу не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко молокоотсосом. Застойные явления в молочной железе при наличии трещин сосков могут привести к возникновению мастита (воспаление молочной железы). Поэтому необходимо после каждого кормления обрабатывать соски дезинфицирующим средством: 2 % раствором грамицидина на 60 % спирте, 1 % раствором лактата этакридина (риванол) и др.

169

Здоровым родильницам со 2-го дня после нормальных родов назначают гимнастические упражнения, которые повышают тонус организма, улучшают кровообращение, дыхание, обмен веществ, функции кишечника и мочевого пузыря. Гимнастические упражнения ускоряют процессы заживления, способствуют укреплению мышц брюшного пресса и тазового дна. Гимнастика назначается врачом и проводится под его контролем.

Глава XIV

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Роды при тазовыx предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (мертворождаемость при тазовых предлежаниях в 3-5 раз выше, чем при головном). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. Однако в настоящее время многие акушеры склонны роды в тазовом предлежании расценивать как патологические.

По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3 — 4% рожениц (в среднем у 3,5%). По данным некоторых авторов, частота тазовых предлежании колеблется от 2,7 до 5,4%. Разнородность данных зависит от многих причин, в частности от учета преждевременных родов. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

170

Ножные п р е д л е ж а н и я о б р а з у ю т с я во в р е м я родов.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30 — 33 % всех случаев тазового предлежания. Из ножных предлежаний неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко (0,3 %). Позиции и виды позиций определяются по спинке плода (так же как при головных предлежаниях).

П р и ч и н ы п р о и с х о ж д е н и я т а з о в ы х предлежаний неоднородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1.Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2.Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3.Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4.Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движение плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современными методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и нижним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

РАСПОЗНАВАНИЕТАЗОВЫХПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При н а р у ж н о м и с с л е д о в а н и и над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в начале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от позиции). При наружном исследовании головку от газового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежанияуточняется при влагалищном исследовании.

В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е во время родов позволяет получить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, ле-

172

жащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распознаются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (см. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознавания тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позволяет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необходимости можно применить рентгенографию.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Беременность при тазовых предлежаниях протекает так же, как при головном. Здоровым беременным рекомендуется обычный гигиенический режим и диета. Учитывая нередкие осложнения родов при тазовых предлежаниях, некоторые акушеры предлагали превращать тазовые предлежания в головное путем поворота наружными приемами. Однако в ряде случаев наружный (профилактический) поворот с тазового конца на головной оказывается неэффективным, и плод вновь располагается в тазовом предлежаний. Кроме того, наружный акушерский поворот небезопасен в отношении отслойки плаценты, сдавления пуповины, возникновения преждевременных родов. Наружный поворот на головку противопоказан при кровотечении из матки во время беременности, узком тазе, наличии в анамнезе преждевременных родов, самопроизвольных абортов, рубцов на матке после кесарева сечения и других операций, заболеваниях сердечнососудистой системы и других осложнениях беременности. Учитывая изложенное, многие акушеры наружный поворот не рекомендуют, предпочитая вести роды в тазовом предлежаний. Предпринимаются попытки исправить газовое предлежание без операции путем применения простейших упражнений, благодаря которым меняется положение плода в матке, что способствует раздражению нервных рецепторов, повышению возбудимости и моторной функции матки. В некоторых учреждениях с целью превращения тазового предлежания в головное рекомендуются следующие приемы. Беременная, лежа на кровати (или кушетке), поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом из них 10 мин. Эта процедура повторяется 3 — 4 раза. Такие занятия проводятся 3 раза в день. Нередко поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (маловодие, неправильная форма матки и др.).

173

п р е ж д е в р е м е н н о е , излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки и при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке оклоплодные воды устремляются в нижний отдел матки и переполняют плодный пузырь; оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение пуповины; это осложнение при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.

Выпадение пуповины при тазовых предлежаниях менее опасно для плода, чем при головном. Однако и при тазовом предлежании часто возникают сдавления выпавшей петли пуповины, асфиксия и гибель плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплодных вод; при этом раскрытие зева происходит медленно, ягодицы довольно долго остаются над входом в таз. Несвоевременное отхождение вод и затяжные роды неблагоприятны в отношении угрозы асфиксии плода и проникновения микробов из влагалища в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

П е р и о д и з г н а н и я при тазовых предлежаниях имеет особенности, связанные с тем, что наиболее крупная часть плода — головка — рождается не первой, а последней. Первым продвигается по родовому каналу менее объемистый тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода запрокидывание ручек и разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозят асфиксия и гибель. При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины; если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3

— 5 мин, возникает тяжелая асфиксия плода, которая может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях потому, что ножки при малом их объеме плохо расширяют родовые пути.

При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у плода и матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности); серьезным осложнением является поворот плода спинкой кзади (ущемление головки, подбородок над лобковым симфизом); при этом может возникнуть угроза асфиксии и родовых травм матери и плода.

Механизмродовпритазовыхпредлежаниях. Плод, рождающийсявтазовом предлежании, совершает ряд последовательных движений, совокупность которых называется механизмом родов.

1. Уменьшение р а з м е р о в и о п у с к а н и е т а з о в о г о конца. Ягодицы вступают в таз таким образом, что поперечный размер их (linea intertrochanterica) совпадает с одним из косых размеров таза (рис. 125). Спинка плода при переднем виде обращена кпереди и влево или вправо (в зависимости от позиции), при заднем виде — больше кзади (в левую или правую сторону). При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при втором — в правом. В косом размере ягодицы опускаются в таз, ягодица , о б р а щ е н н а я кпереди , стоит ниже задней; она играет роль п р о в о д н о й точки, на передней ягодице образуется родовая опухоль.

174

Рис. 125. Вступление ягодиц во вход малого таза (первый момент механизмародов).

продвижением. На дне таза межвертельная линия стоит в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобку, задняя — к крестцу.

3. В р е з ы в а н и е и п р о р е з ы в а н и е ягодиц . Первой прорезывается ягодица, обращенная кпереди; область подвздошной кости плода (между трохантером и краем подвздошной

(рис. 126). Во время сгибания туловища рождаются задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или немного позже, когда туловище родится до пупка. При чистом ягодичном предлежании ножки выпадают после рождения туловища. После рождения тазового конца оно выпрямляется и в несколько потуг рождается до пупка,

азатем до нижнего угла лопаток; туловище при этом немного поворачивается спинкой кпереди.

4.Р о ж д е н и е п л е ч е в о г о пояса. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через который проходили ягодицы), в выходе таза переходят в прямой размер (рис. 127). Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается над промежностью. Ручки, скрещенные на грудной клетке, выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

5 . Р о ж д е н и е г о л о в к и . Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики); в полости она совершает поворот затылком кпереди (к лобку), личиком кзади. Когда в половой щели показывается шея плода, головка упирается в нижний край лобковой дуги о б л а с т ь ю п о д з а т ы л о ч н о й ямки, являющейся т о ч к о й фиксации , вокруг которой происходит прорезывание (рис. 128). Над промежностью последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма ее округлая.

175

При ножных предлежаниях механизм родов в основном такой же, как и при ягодичных. Разница заключается в том, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Следует помнить, что выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

При тазовых предлежаниях нередко возникают о т к л о н е н и я от тип и ч н о г о м е х а н и з м а родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода.

Одним из серьезных осложнений является запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на лице, рядом с головкой или затылком (рис. 129). Объем головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно окончиться не могут; без оказания немедленной помощи плод погибает от асфиксии. В таких случаях при бегают к специальным приемам для освобождения ручек и головки.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вращается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плодаповорачивается кзади, возникает задний вид. Этот вид в процессе изгнания может самостоятельно перейти в передний. Если этот переход не произойдет, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок.

Рис.129 Запрокидывание ручек. а) I степень б) II степень в) III степень

.

176