Акушерство(1998)

Маточные трубы во время беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным; к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки.

Я и ч н и к и несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.

С в я з к и матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты. Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглыесвязки идут вниз в сходящемся направлении.

Во время беременности к л е т ч а т к а т а з а становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой.

В л а г а л и щ е в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску.

Во время беременности происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию. Поэтому во время беременности опасны спринцевания растворами токсических веществ (например, сулемы). Во время беременности содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации. К транссудату примешиваются секрет желез шейки матки, отторгающиеся клетки покровного эпителия влагалища, лейкоциты и микроорганизмы. В протоплазме эпителиальных клеток много гликогена, к концу беременности наблюдается много распадающихся клеток. В содержимом влагалища здоровых беременных преобладают влагалищные палочки (I —II степень чистоты), реакция кислая.

Н а р у ж н ы е половые о р г а н ы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характеp. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины. Все возникающие изменения имеют приспособительный характер, совокупность их определяет процесс продолжения рода.

Полагают, что в центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода.

57

Глава V

ДИАГНОСТИКАБЕРЕМЕННОСТИ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

При диагностике беременности выясняют многие важные вопросы. Прежде всего устанавливают сам факт существования беременности. Далее выясняют срок беременности, время предоставления дородового отпуска и предположительный срок родов.

При обследовании женщины определяют, нормально ли протекает беременность или имеются осложнения, требующие оказания врачебной помощи. Выясняют состояние здоровья женщины и своевременно диагностируют возможные заболевания (существовавшие до беременности и возникшие при ней), течение которых в связи с беременностью нередко ухудшается.

Важной задачей диагностики является выяснение состояния плода и его развития, что становится все более доступным при современных методах исследования.

Решение указанных вопросов диагностики завершается определением прогноза родов для матери и плода.

При распознавании беременности используют совокупность данных опроса (анамнеза) и объективного обследования.

Вакушерской практике используют ряд методов объективного обследования.

1.Общепринятые в медицине клинические методы исследования (опрос, осмотр, исследование внутренних органов методом перкуссии, аускультации, пальпации и др.).

2.Специальные методы акушерского исследования: а) внутреннее (влагалищное) и наружно-внутреннее исследование; б) исследование при помощи зеркал; в) пальпация плода; г) определение размеров и формы таза; д) исследование сердечной деятельности, измерение плода.

3.Гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, физические (ультразвук и др.), электрофизиологические, гистологические, цитологические, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоскопию и другие современные методы диагностики.

ОПРОСБЕРЕМЕННОЙ

Опрос беременной проводится по определенному плану. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

1. П а с п о р т н ы е д а н н ы е (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных и «пожилых» (30 лет и старше) первобеременных нередко возникают осложнения беременности, причем у последних чаще, чем у молодых (18 — 20 лет). У пожилых родителей (старше 37 — 40 лет) чаще рождаются дети с аномалиями развития, чем у молодых.

2. Причины, заставившие ж е н щ и н у обратиться за ме- д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность; нередко они предъявляют жалобы на изменение вкуса, тошноту, рвоту и дру-

58

гие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровянистые выделения из половых путей, являющиеся симптомом многих осложнений (аборт, внематочная беременность, пузырный занос, предлежание плаценты и др.). Иногда отмечаются расстройства, указывающие на наличие токсикозов беременных, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует выслушать внимательно и учесть их при диагностике.

3. У с л о в и я труда и быта. Следует получить исчерпывающие сведения по этим вопросам и принять меры к созданию для беременной наиболее благоприятных условий жизни, так как они имеют большое значение для здоровья беременной и развития плода.

4. На след с твеннос ть и перенесенные заболевания . Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др. Необходимо выяснить наличие интоксикаций, в частности алкоголизма у родителей. Важно получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной возникновения полового инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выясняются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беременности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек, печени и других органов.

5. М е н с т р у а л ь н а я функция. При опросе выясняют: а) в каком

ви, наличие болей и пр.); в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была последняя менструация. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14—15 лет и позднее, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (больше 5 мес), болезненность менструации характерны для недоразвития половых органов. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, родов или абортов чаще всего является, признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде.

6. С е к р е т о р н а я ф у н к ц и я . Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т. д.) указывают на воспалительные процессы;

59

причинами их возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7. П о л о в а я фу нкция . Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровянистых выделений при половых сношениях. Половая жизнь в первые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной занесения инфекции в половые пути или наступления преждевременных родов.

8. З д о р о в ь е мужа. Выясняют наличие алкоголизма, наследственных заболеваний и болезней, опасных в отношении заражения беременной и будущего ребенка.

9. Д е т о р о д н а я функция. В этой важной части опроса выясняют: а) какая по счету настоящая беременность; б) течение предыдущих беременностей: не было ли токсикозов (рвота, слюнотечение, отеки и др.), заболеваний сердечнососудистой системы, почек, печени и других органов. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, каждых родов и послеродовых периодов. При наличии выкидышей следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты указывают на задержку развития половых органов (инфантилизм) или наличие заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, повреждения шейки и истмического отдела матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко возникают воспалительные заболевания половых органов, последующие беременность и роды протекают с осложнениями, развивается склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов; г) характер предыдущих родов: своевременные или преждевременные, их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства в предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения указывают на возможные аномалии родовых путей, заболевания беременной и другие нарушения. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности и родах; д) наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (неправильная родовая деятельность, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки и др.).

10. Срок от н а ч а л а поло вой ж и з н и до н а с т у п л е н и я п е р в о й беременности . Отсутствие беременности в продолжение 2 — 3 лети более без применения противозачаточных средств может свидетельствовать об инфантилизме. При инфантилизме течение родов осложняется слабостью родовых сил и др.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.

ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

60

Рис. 36. Измерение поперечных размеров

таза.

1— distantia cristarum; 2 — distantia spinarum;

3-distantia trochanterica.

При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологические и другие исследования. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному, акушерскому, исследованию.

При распознавании беременности ранних и поздних сроков пользуются разными методами исследования. Исследование таза. Исследование

таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и его измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса).

К р е с т ц о в ы й р о м б (см. рис. 35) представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Рис. 37. Измерение наружной конъюгаты.

Рис. 38. Измерение диагональной конъюгаты.

62

И з м е р е н и е таза из всех методов исследования таза имеет наиболее важное значение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных

осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.

Измерение таза (рис. 36, 37 и 38) производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис. 36).

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1.Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25 —26 см.

2.Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется

28—29 см.

3.Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к

ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30—31 см.

По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами.

Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4.Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза.

Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви та-

ная конъюгата в норме равна 20 — 21 см (см. рис. 37).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Н а р у ж н а я к о н ъ ю г а т а и м е е т в а ж н о е з н а ч е н и е , по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истиной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д.

63

Рис. 39. Измерениевыходатаза.

а — измерение прямого размера выхода таза; б - измерение поперечного размера выхода таза.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

5. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины (см. рис. 38), которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.

Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом (рис. 39). Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

П р я м о й р а з м е р в ы х о д а т а з а измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

64

Рис. 40. Определение формы и величины лобковой дуги.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая

сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними.

К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая

толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными

буграми.

Известное клиническое значение имеет определение ф о р м ы л о б к о - вого угла. При нормальных размерах таза он равен 90— 100 . Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги (рис. 40).

К о с ы е р а з м е р ы т а з а приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: 1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот;

2)расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних

остей;

3)расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних

ocтей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми мерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию газа.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений производят рентгенологические исследования таза (по показаниям). Рентгенографию осуществляют в положении женщины на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза .

Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам газа. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить ПО результатам ультразвукового исследования.

При наружном измерении таза трудно учесть толщину его костей. Между тем это имеет большое значение потому, что чем толще кости, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к нормальным размерам большого газа.

Для суждения о т о л щ и н е к о с т е й т а з а известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава бере-

65

менной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагноз беременности является несомненным, если определяются сердцебиение, шевеление и части плода, а на рентгенограмме и эхограмме — скелет плода. Эти д о с т о в е р н ы е п р и з н а к и б е р е м е н н о с т и появляются не в начале, а в более поздние сроки (V —VI месяц). Только сердечные тоны плода можно зафиксировать раньше при помощи электрофоно-кардиографиис16—17 нед, ультразвуковымаппаратом— с8 —10 нед. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают обычно на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К предположительным признакам относятся проявления общих изменений, связанных с беременностью.

1.Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота по утрам.

2.Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

3.Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4.Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых

кружков.

Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относят нарушения менструальной функции и изменения в половых органах.

1.Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано снаступлением беременности.

2.Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

3.Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4.Изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем: а) опроса; б) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; в) осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; г) исследования при помощи зеркал; д) влагалищного и двуручного исследования.

Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы женщины обмывают слабым раствором перманганата калия (1: 6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследование при помощи зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию при помощи влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет вы-

66