Акушерство(1998)

В к о н ц е X а к у ш е р с к о г о м е с я ц а (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80 — 85 см, на X месяце —95 —98 см), по положению головки (на VIII месяце — высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце — опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце — сглаживание, на X месяце — выпячивание). В конце X месяца беременности отмечают, что живот опустился, стало легче дышать.

Для распознавания срока беременности известное значение имеют измерение высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины (табл. 3).

Таблица 3

Высота стояния дна матки в зависимости от срока беременности

Как видно из приведенных в табл. 3 данных, высота стояния дна матки при одном и том же сроке беременности у разных женщин варьирует в пределах 2 — 4 см, поэтому указанные сведения при определении срока беременности имеют относительное значение.

Во второй половине беременности измеряют окружность живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади — на середину поясничной области.

При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и получаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Измерения производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода (рис. 64). Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности.

87

Рис. 64. Измерениедлиныплода.

Измерение го ло вки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тщательно ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35

— 36 нед) — 11 см.

Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при определении срока дородового отпуска работницам, служащим и

колхозницам. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки последней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследования при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет первая явка беременной в женскую консультацию вскоре после прекращения менструаций и установление беременности в ранние сроки.

Данные исследования матки у разных женщин при одном и том же сроке беременности неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, ко-

личества околоплодных вод, высоты стояния предлежащей части и т. д. У большинства женщин при 32-недельной беременности дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком или несколько выше этого уровня. Высота стояния дна матки над уровнем лобка при измерении сантиметровой лентой составляет 28 — 30 см. Головка у первобеременных прижата к тазу, у повторнобеременных — подвижна; лобно-затылочный размер в среднем составляет 9,5—10 см; окружность живота — 85 —90 см.

Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом типа конституции беременных (табл. 4).

Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии.

В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см

(4,5 — 8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5—9 см), живота 8,4 (7,8-9,3). При 36-

недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно маткистоитна2 — 3 смвыше, чемприголовном.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬБЕРЕМЕННОСТИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАТЫ РОДОВ

Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, времени передвижения сперматозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230 — 240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310 — 320 дней и более). Однако в большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т. е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производится проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов — 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т. д.

Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и к найденной дате прибавляют 273 — 274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 51/2 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины и размеров головки плода, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

89

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ПЛОДА

Вакушерской практике иногда приходится решать вопрос о том, жив ли плод или он погиб в связи с заболеваниями матери или осложнениями беременности.

Впервые месяцы беременности вопрос о жизни плода обычно решается путем наблюдения за ростом матки. Если величина матки соответствует сроку беременности и продолжает увеличиваться, это свидетельствует, что плод жив и развивается. При необходимости прибегают к исследованию ультразвуком, определяют экскрецию хорионического гонадотропина и эстриола (при мертвом плоде низкие цифры).

Во второй половине беременности заключение о жизни и смерти плода обычно основывается на данных выслушивания сердечных тонов плода и определения его движений. Сомнение в жизни плода чаще всего возникает в тех случаях, когда исследующий не прослушивает сердечных тонов плода или беременная не ощущает его движений. При наличии указанных признаков спешить с заключением о гибели плода не следует. Выслушивание сердечных тонов плода может быть затруднено при многоводии, заднем виде, неправильных положениях плода, выраженном подкожном жировом слое брюшной стенки.

Если ранее ясно определявшиеся сердечные тоны и движения плода прекратились, можно констатировать его смерть. Однако окончательное заключение о гибели плода рекомендуется выносить после повторного обследования беременной. В случае гибели плода, кроме прекращения сердцебиения и движений его, отмечается остановка роста беременной матки. Впоследствии объем его уменьшается в связи со всасыванием околоплодных вод. У беременной появляются ощущения тяжести в животе, дурной вкус во рту, недомогание, познабливание. Молочные железы становятся мягче.

Для выявления состояния плода (жив или мертв) все чаще применяют фоноили электрокардиографию. В случае смерти плода на ЭКГ отсутствуют зубцы (сердечные комплексы), происхождение которых связано с сердечной деятельностью плода. Используются также ультразвуковые методы диагностики.

Распознаванию смерти плода может помочь рентгенография, при которой выявляются посмертные изменения в скелете плода (смещение костей черепа, зияние их швов, углообразный изгиб позвоночника и др.).

ПРИЗНАКИ БЫВШИХ РОДОВ

Определение признаков бывших родов имеет известное клиническое и судебно-медицинское значение. Этот вопрос решается на основании опроса и объективного исследования женщины.

Изменения в организме женщины, связанные с беременностью и родовым актом, исчезают вскоре после родов. Остаются только некоторые признаки, позволяющие определить ранее перенесенные беременности и роды.

К признакам бывшей беременности и родов относятся: старые (белесоватые) рубцы беременности; понижение тонуса брюшной стенки (особенно после повторных родов); глубокие старые разрывы девственной плевы (carunculae murtiformes); рубцы в области бывших разрывов промежности и зияние половой щели; более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок по сравнению с нерожавшими.

Очень важным и постоянным признаком является изменение формы наружного зева шеечного канала и наличие вокруг него старых рубцов. У неро-

90

жавших женщин наружное отверстие канала шейки матки округлое, у рожавших — имеет вид поперечно расположенной щели, которая нередко деформирована рубцами. Нередко на шейке матки имеются глубокие старые боковые разрывы.

Глава VI

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И ПИТАНИЕБЕРЕМЕННЫХ

Изменения, возникающие в организме женщины при нормальной беременности, являются физиологическими и представляют собой приспособление ее организма к новым условиям существования, связанным с развитием плода.

Беременность, как правило, благоприятно влияет на организм женщины, способствует его полному развитию и расцвету, а также излечению воспалительных заболеваний половых органов, возникших до зачатия. Все органы женщины во время беременности функционируют нормально, но с повышенной нагрузкой. Повышение физиологических функций организма беременной связано с возрастающими потребностями растущего плода.

Будучи процессом физиологическим, беременность при правильном образе жизни переносится легко. При неправильном питании, негигиеническом содержании тела, переутомлении и других неблагоприятных условиях внешней среды функции организма беременной нарушаются и в связи с этим возникают различные осложнения. Поэтому беременная должна тщательно соблюдать правила гигиены, способствующие сохранению и укреплению ее здоровья, правильному развитию плода, нормальному течению родов и послеродового периода, подготовке организма женщины к кормлению ребенка грудью.

Общий режим беременной. Если образ жизни женщины был правильным, беременность не требует внесения особых изменений в общий режим. При нормально протекающей беременности женщина выполняет обычную работу. Умеренный физический и умственный труд оказывает благоприятное влияние на ее организм. Работа способствует правильной деятельности нервной, сер- дечно-сосудистой, кроветворной, дыхательной и других систем организма беременной, улучшает обмен веществ. Бездействие, длительное лежание или сидение предрасполагают к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы и слабости родовых сил. Однако во время беременности следует избегать резких движений, подъема тяжестей и переутомления. Законодательством запрещены беременным ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с подъемом и перемещением тяжестей, вибрацией, перегреванием и охлаждением организма, действием повреждающих химических веществ, источников радиации, влиянием электромагнитных полей, интенсивным шумом и другими факторами среды, оказывающими отрицательное воздействие на организм матери и плода. Беременным запрещаются шитье на ножной машине, езда на велосипеде и других видах транспорта, вызывающих сотрясение тела, все виды утомляющего спорта, особенно сопровождающиеся прыжками и резкими движениями.

В свободное от работы время беременная должна совершать прогулки, которые не вызывали бы у нее значительной усталости. Прогулки оказывают благотворное влияние на физическое и психическое состояние беременной; продолжительное пребывание на свежем воздухе способствует усилению окислительных процессов, повышению обмена веществ, а также доставке необходимого количества кислорода плоду.

91

Существенное значение для нормального течения беременности имеет сон. Беременной нужно спать не менее 8 ч в сутки. Перед сном рекомендуется прогулка и проветривание комнаты, где спит беременная. Кровать ее должна быть удобной, постель

—не слишком мягкой; спать лучше на правом боку или на спине. Постельное белье нужно менять часто.

Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. В первые 2

—3 мес беременности половая жизнь не рекомендуется, особенно если в анамнезе отмечались привычные выкидыши, а также первородящим. Возникающие при половых сношениях изменения возбудимости и кровенаполнения матки могут привести к выкидышу. Запрещаются половые сношения в последние месяцы беременности.

Беременной запрещается употреблять алкогольные напитки и курить, так как никотин и алкоголь оказывают токсическое действие на ее организм и весьма отрицательно влияют на плод.

Необходимо тщательно оберегать беременную от инфекционных заболеваний, которые представляют особую опасность для организма матери и плода, от контакта, с больными гнойничковыми заболеваниями и с нагноительными процессами, особенно в конце беременности.

Уход за телом. Во время беременности необходимо особенно тщательно следить за чистотой кожи, так как это способствует усилению кожного дыхания и выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Усиление выделительной функции кожи облегчает работу почек, которые во время беременности функционируют с большой нагрузкой. Кроме того, соблюдение чистоты кожи является профилактикой ряда инфекционных заболеваний.

Во время беременности рекомендуется мыться под душем, избегая перегревания тела. Принимать ванны в последние месяцы беременности нежелательно, так как загрязненная вода, содержащая патогенные микроорганизмы, может проникнуть во влагалище.

Здоровым беременным рекомендуются воздушные и солнечные ванны. Продолжительность воздушных ванн вначале 5 — 1 0 мин, а по мере закаливания организма — до 15 — 20 мин при температуре воздуха 20 — 22 °С Воздушные ванны можно принимать в комнате или на открытом воздухе (летом) в местах, защищенных от ветра и солнца. Солнечные ванны назначают с учетом состояния нервной, сердечнососудистой и других систем; продолжительность ванн регулируется врачом. В осеннезимнее время вместо солнечных ванн применяют ультрафиолетовое облучение.

В общем комплексе гигиенических мероприятий важное значение имеют водные процедуры (душ, обтирание, обмывание). Водные процедуры следует сочетать с гигиенической гимнастикой, солнечными и воздушными ваннами. Беременная дважды в день должна обмывать наружные половые органы теплой водой с мылом. Гигиенические спринцевания во время беременности производить не следует. При наличии кольпита или цервицита проводится специальное лечение.

Во время беременности необходимо тщательно следить за полостью рта и производить необходимую санацию.

П о д г о т о в к а м о л о ч н ы х ж е л е з к их б у д у щ е й ф у н к ц и и . Раньше с целью предупреждения трещин сосков применяли обтирания их спиртом, раствором танина, жирами и другими веществами. Эти методы подготовки сосков оказались неэффективными. В настоящее время считают целесообразным ежедневное обмывание молочных желез и сосков комнатной водой с мылом и последующее обтирание полотенцем. Эти простые методы содействуют подготовке молочных желез к их будущей функции, предупреждают трещины и маститы. Если соски плоские или втянутые, следует делать

92

массаж чисто вымытыми руками. Сосок смазывают вазелином, осторожно захватывают II и I пальцами и оттягивают кнаружи; это производят в течение 3 — 4 мин 2 — 3 раза в день. Следует носить удобные бюстгальтеры, не стягивающие грудной клетки. В то же время молочные железы должны быть приподняты, чтобы не возникали застойные явления.

Одежда беременной. Одежда должна быть удобной и свободной; нужно избегать стеснения грудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. Стягивающие пояса, круглые подвязки, трико с тугой резинкой на поясе и у колен, тугие бюстгальтеры носить запрещается. Во время беременности особо важное значение имеет чистота одежды.

Беременная должна носить удобную обувь без каблуков или на низком каблуке. Обувь на высоких каблуках не рекомендуется, так как она усиливает напряжение мышц спины и нижних конечностей.

Во второй половине беременности рекомендуется носить бандаж, особенно повторнобеременным. Бандаж должен поддерживать живот снизу, но не сдавливать его. Надевают бандаж утром в лежачем положении, а на ночь снимают. Ношение бандажа препятствует чрезмерному растяжению брюшной стенки и уменьшает чувство тяжести в пояснице, зависящее от напряжения спинных мышц вследствие перемещения центра тяжести тела при беременности.

Питаниебеременной. Правильноепитаниебеременнойимеетисключительно важное значение для сохранения ее здоровья и нормального развития плода. Нерациональное питание беременной способствует возникновению у нееразличных заболеваний и нарушает развитие плода.

Режим питания беременных основывается на учете как физиологических изменений, совершающихся в этот период в организме женщины, так и необходимости доставки ее организму и плоду достаточного количества белков, углеводов, жиров, солей и витаминов.

В первой половине беременности особой диеты не требуется; разрешается обычная пища, содержащая все основные питательные вещества. В пищевом рационе должно содержаться белков 100

— 110 г, жиров около 75 г, углеводов 350 — 400 г; энергетическая ценность продуктов питания

10450—11286 кДж (2500-2700 ккал).

Во второй половине беременности происходит быстрый рост плода, усиливается функциональная нагрузка на органы беременной, поэтому к диете требуется более строгий подход. Питание должно быть рациональным. Беременная должна получать 110 — 120 г белков, 85100 г жиров, 400—500 углеводов в сутки (2800—3000 ккал). Из продуктов, содержащих полноценные белки, следует предпочитать молочнокислые (кефир, простокваша), молоко (всего около 1 л), творог; рекомендуются также яйца, сыр. Нежирные сорта мяса (100—120 г в день), рыба (150 — 250 г в день). Во второй половине беременности часть мяса заменяют творогом; мясо разрешается 3 — 4 раза в неделю. В этот период ограничивают мясные супы и бульоны, яйца, сыр.

Рекомендуются фрукты, ягоды, овощи, а также хлеб (лучше грубого помола как источник клетчатки и витаминов группы В).

Жиры должны входить в рацион преимущественно в виде сливочного масла, сметаны и растительных масел (подсолнечное, соевое, кукурузное).

Количество жидкости ограничивают до 1 — 1,2 л в сутки (сюда входят чай, кисели, компоты, молоко); всего жидкости (вместе с овощами и другими продуктами) разрешается до 2 л в сутки. В последние недели беременности количество жидкости уменьшают до 0,7 — 0,8 л в сутки. Поваренную соль также ограничивают, особенно во второй половине беременности (до 8 — 5 г в сутки).

93

Во в р е м я б е р е м е н н о с т и в о з р а с т а е т п о т р е б н о с т ь в в и т а м и н а х , которые необходимы для организма матери и растущего плода. Недостаточное содержание витаминов в рационе во время беременности может вызвать нарушение развития плода, выкидыши, преждевременные роды, поэтому рекомендуется включать в рацион продукты, содержащие важнейшие для жизнедеятельности организма витамины.

Витамин А называют витамином роста. Недостаток его в пище замедляет рост, понижает сопротивляемость организма, вызывает заболевание глаз (ксерофтальмия, куриная слепота), печени, кишечника. Хорошими источниками витамина А являются печень и почки, молоко, яйца, сливочное масло, рыбий жир, морковь, шпинат.

В и т а м и н B1 участвует в регуляции обмена веществ, способствует правильному течению процессов обмена в нервной системе. Недостаток этого витамина ведет к тяжелому заболеванию нервной системы, атрофии мышц, параличу рук и ног. Витамином В1 богаты пивные дрожжи, печень, почки, зерновые и бобовые культуры. Содержится он также в черном хлебе. Суточная потребность в витамине B1 — 10—20 мг.

Ви т а м и н В2 (рибофлавин) — фактор роста. При недостатке этого витамина происходит задержка роста, возникают заболевания глаз, кожи и слизистых оболочек. Витамин В2 содержится

вбольшом количестве в дрожжах, печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. Суточная потребность в витамине В2 — 2 мг.

Ви т а м и н РР (никотиновая кислота) входит в состав ферментных систем, участвует в обмене веществ. При недостатке этого витамина развивается пеллагра, характеризующаяся поражением центральной и периферической нервной системы, кожи и слизистых оболочек, нарушением функции кишечника. Витамина РР много в дрожжах, мясе, печени, зернах пшеницы. Суточная потребность в этом витамине — 15 мг.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в окислительных процессах организма, активизирует внутриклеточные ферментные процессы. Этот витамин необходим для нормального течения беременности. Недостаток его ведет к развитию цинги, у беременных наступают выкидыш или преждевременные роды. Большое количество витамина С содержится в овощах, ягодах, плодах; особенно много его в ягодах шиповника, смородине, незрелых орехах. Потребность в витамине С 50—100 мг/сут. Во время беременности она значительно возрастает, поэтому беременная должна употреблять больше богатых витамином С продуктов. Зимой и весной рекомендуется назначать беременным готовые препараты витаминов С (драже, таблетки) или аскорбиновую кислоту по 0,3 г 2

—3 раза в день.

Ви т а м и н Е очень важен для организма. При недостатке его нарушаются функции половых желез, овуляция и процесс оплодотворения; при беременности гиповитаминоз Е приводит к гибели плода ивыкидышу. Витамин Е содержится в зародышевой части пшеницы и кукурузы, яйцах, печени, соевом масле и некоторых животных тканях.

Ви т а м и н D (антирахитический) участвует в регуляции кальциевого и фосфорного обмена, предупреждает развитие рахита у плода. Витамином D богаты рыбий жир, мясо жирных рыб, печень, икра, сливочное масло. При недостатке пищевых веществ, содержащих витамин D, беременной назначают рыбий жир (по 1 столовой ложке 1 — 2 раза в день).

Нередко у беременных наблюдается наклонность к запорам. В таких случаях целесообразно употребление свежих овощей, фруктов, черного хлеба, кислого молока. К клизмам прибегают только в том случае, если запоры не устраняются, несмотря на правильную диету.

94

В т е ч е н и е всей б е р е м е н н о с т и (с м о м е н т а н а с т у пл е н и я ее и до родов) женщина н а х о д и т с я под н а б л ю д е нием ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и . В консультации производят тщательное обследование беременных, устанавливают систематическое наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности, дают советы по выполнению правил гигиены, рекомендуют диету, организуют проведение гигиенической гимнастики. Гигиеническую гимнастику назначают здоровым беременным с учетом физиологических изменений, возникающих в организме женщины (рост матки, увеличение массы крови, возросшая нагрузка на сердце и др.), поэтому гигиеническая гимнастика назначается только врачом и проводится под его контролем. В консультации осуществляют психопрофилактическую подготовку к родам, организуют патронаж беременных с целью изучения условий их быта и труда.

Врачи консультации принимают меры, чтобы беременные использовали все льготы, предусмотренные законодательством, проводят мероприятия по оздоровлению условий их труда, выявляют возможные осложнения беременности и назначают соответствующее лечение в условиях консультации или стационара. При этом учитывают особенности действия медикаментов на организм беременной и плода. Медикаментозная нагрузка нежелательна потому, что печень, являющаяся основным органом, в котором осуществляется метаболизм лекарственных веществ, функционирует во время беременности с большим напряжением. Это же относится к деятельности почек, выводящих из организма метаболиты фармакологических препаратов. Практически все медикаменты переходят через плаценту к плоду. Содержание медикаментов в организме плода ниже, чем в крови матери, но многие из них (наркотики, антиметаболиты, барбитураты, тетрациклины, аминоглюкозиды и др.) могут оказать отрицательное действие на плод (эмбриотоксическое, тератогенное и др.), особенно при употреблении больших доз и длительное время. Большинство лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных беременных (анемия, токсикозы, заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, печени, почек и других органов) в оптимальных дозах, не оказывают отрицательного воздействия на плод. Медикаментозные средства в период беременности назначаются врачом, только при наличии соответствующих показаний и в оптимальных дозах. Использование лекарств без врачебного контроля в период беременности должно быть запрещено.

Г л а в а VII

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике. После отслойки и изгнания последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность; на шейке матки, во влагалище и на промежности даже при нормальных родах нередко образуются ссадины и разрывы. Если на раневую поверхность матки, в ссадины, трещины и разрывы мягких тканей родовых путей попадают микроорганизмы, могут возникнуть септические послеродовые заболевания. Развитию их способствуют условия, снижающие сопротивляемость организма женщины: перенапряжение нервной системы, кровопотеря, предшествующие заболевания и осложнения беременности, гиповитаминоз и др.

До внедрения в акушерство антисептики и асептики септические послеродовые заболевания («родильная горячка») возникали очень часто. Еще в про-

95

шлом столетии вспышки таких заболеваний в родильных домах носили характер тяжелых эпидемий и смертность достигала 25 % и более. Родильные дома в связи с такими эпидемиями закрывались на длительный срок.

В середине прошлого столетия венгерский врач И. Ф. Земмельвейс, работавший в акушерской клинике Вены, обнаружил, что заболеваемость и смертность родильниц значительно выше в той клинике, где проходили практику студенты, одновременно изучавшие анатомию на трупах. И. Ф. Земмельвейс предположил, что послеродовые заболевания возникают вследствие занесения в родовые пути «разложившегося животноорганического материала» загрязненными инструментами и руками медицинского персонала, принимающего роды. Огромной заслугой И. Ф. Земмельвейса является введение метода дезинфекции рук врачей и акушерок, ведущих роды, раствором хлорной извести (1847). Этот способ профилактики послеродовых заболеваний способствовал резкому снижению смертности родильниц (1,5%). Применением раствора хлорной извести И. Ф. Земмельвейс заложил основы антисептики в акушерстве.

Следует отметить, что профессор Московского университета О. Е. Мухин еще до И. Ф. Земмельвейса предложил мыть руки этим раствором.

Спустя 20 лет после открытия И. Ф. Земмельвейса хирург Листер заложил основы асептики, т. е. обеззараживания перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.

В России первыми ввели асептику и антисептику в хирургию Н. И. Пирогов, в акушерство — А. Я. Крассовский, И. Ф. Баландин и др.

Возбудителями послеродовых септических заболеваний могут быть многие виды патогенных микробов (особенно гемолитические, плазмокоагулирующие и другие патогенные штаммы). Однако наиболее частым возбудителем инфекционных заболеваний родильниц и новорожденных детей является стафилококк (золотистый), устойчивый к антибактериальным препаратам. В этиологии гнойно-септических заболеваний значительную роль играют грамотрицательные микробы (протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.), реже — стрептококк, хламидии. Возбудителями гнойно-септических заболеваний могут быть неспорообразующие анаэробы (бактероиды и др.), пневмококки, другие виды микробов, ассоциации различных возбудителей.

Возбудители гнойно-септических заболеваний распространены во внешней среде, вегетируют в организме человека, не вызывая в обычных условиях заболевания. Они возникают в тех случаях, когда имеются раневые поверхности, являющиеся входными воротами для инфекции: внутренняя поверхность матки, разрывы, трещины и ссадины в области шейки матки, влагалища и промежности, возникающие во время родов.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны. Очаги инфекции могут существовать в организме женщины (эндогенная инфекция). К ним относятся гнойничковые заболевания кожи, кариес зубов, альвеолярная пиорея, ангина, воспалительные заболевания мочеполовых органов. Патогенные микроорганизмы могут вегетировать на неповрежденной коже беременной, особенно при контакте ее с больными ангиной, нагноительными процессами. Инфекция может проникнуть в родовые пути через кровеносные и лимфатические сосуды, а также вследствие распространения по поверхности (с кожи во влагалище, из влагалища в матку).

Возбудители послеродовой септической инфекции нередко попадают в организм женщины из окружающей среды (экзогенная инфекция). Микробы-возбудители могут быть занесены в половые пути руками, предметами, соприкасающимися с половыми органами беременной, роженицы, родильницы. Определенную опасность в отношении заноса инфекции представляют половые сношения в последние месяцы беременности.

96