Акушерство(1998)

симфиза, сзади — с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия (см. рис. 71, А — Б). Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется п р о в о д н о й осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с плоскостью горизонта угол, который в норме равен 55

Степень наклонения таза зависит от особенностей телосложения. Наклонение таза может меняться у одной и той же женщины в зависимости от физической нагрузки и положения тела. Так, к концу беременности в связи с перемещением центра тяжести тела угол наклонения таза увеличивается на 3 —4 . Большой угол наклонения таза при беременности предрасполагает к отвисанию живота вследствие того, что предлежащая часть долго не фиксируется во входе в таз. Роды при этом протекают медленнее, чаще наблюдаются неправильное вставление головки и разрывы промежности. Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестец лежащей женщины. При подкладывании валика под крестец наклонение таза немного уменьшается, приподнимание поясницы способствует некоторому увеличению угла наклонения таза.

Г л а в а IX

РОДЫ

Роды — физиологический процесс, во время которого происходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды (partus maturus normalis) наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней, или 40 нед) после наступления беременности, когда плод становится зрелым и вполне способным к внеутробному существованию.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины возникновения и развития регулярной родовой деятельности интересуют ученых давно, так как с выяснением этого вопроса связано решение ряда важных проблем акушерства (профилактика перенашивания беременности, преждевременных родов, аномалий родовых сил и др.).

Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, которые отражали основные идеи и направления развития клинической медицины и ее отрасли — акушерства. Так, по воззрениям Гиппократа, роды наступают потому, что плод, побуждаемый голодом, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Позднее была выдвинута теория «инородного тела», согласно которой роды наступают потому, что

107

возникает жировое перерождение отпадающей оболочки, нарушающее интимную связь между маткой и плодом; плод изгоняется из матки как инородное тело. Эта теория была отвергнута, так как было установлено, что анатомические и функциональные связи между маткой и плацентой не нарушаются до рождения ребенка.

Сторонники старой м е х а н и ч е с к о й т е о р и и считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изменению ее мускулатуры, в результате давления головки плода с последующим возбуждением нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте и в шейке матки. Однако нельзя считать правильной теорию наступления родов в результате действия только механических факторов. Практический опыт показывает, что роды наступают и без перерастяжения матки (маловодие, небольшой плод), без давления предлежащей головки на нижний сегмент и шейку матки (поперечные положения); при многоводии регулярная родовая деятельность нередко начинается лишь после того, как отойдут воды и исчезает перерастяжение матки.

С развитием учения об иммунитете связано возникновение и м м у н н о й тео рии , согласно которой в организме беременной из плаценты поступают синцитиотоксины, и в ответ вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происходит их нейтрализации; вследствие этого матка становится легковозбудимой и в ней возникают импульсы к сокращениям. Поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Однако современные научные данные указывают на участие иммунологических реакций в возникновении родов. По мнению некоторых ученых, рождение плода уподобляется реакции отторжения трансплантата.

Начало родов связывали с возникновением различных изменений в плаценте ( п л а ц е н т а р н а я теория) . Однако одни авторы считали, что роды возникают в связи с перерождением многих ворсин и прекращением тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, другие же придерживались противоположного мнения; к концу беременности в плаценте появляются вещества, вызывающие схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.

Согласно х и м и ч е с к о й теории, начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накапливанием угольной кислоты и других веществ.

С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов ( э н д о к р и н н а я теория). Эта теория подкреплялась данными, указывающими на снижение экскреции прогестерона и повышение к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов, усиливающих сенсибилизацию матки к веществам, вызывающим ее сокращение; в то же время увеличивается образование окситоцина, простагландинов и других веществ, усиливающих тонус и сократительную деятельность матки.

Этот неполный перечень теорий возникновения родов указывает на сложность вопроса и трудность его изучения. Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны; роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной.

Большое значение имеют изменения нервной системы. Во второй половине беременности наблюдается постепенное усиление тормозного процесса в коре большого мозга, которое достигает своего максимума за несколько дней до начала родов.

108

Изучение состояния центральной нервной системы при беременности легло в основу создания теории о так называемой д о м и н а н т е б е р е м е н н о с т и . Согласно этой теории, под влиянием длительной афферентной импульсации (главным образом из матки) в центральной нервной системе создается местный очаг повышенной возбудимости, который по законам индукции тормозит другие рефлексы. Существование «доминанты беременности» имеет большое значение для физиологического течения беременности и правильного развития плода.

Преобладание процессов торможения в центральной нервной системе в связи с развитием «доминанты беременности» сопровождается растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки. В возникновении и регуляции родовой деятельности важную роль играют структуры лимбической системы (миндалевидное тело и др.) и коры больших полушарий.

В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и другие раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды. В то же время возрастает активность раздражителей матки, особенно к началу родов.

Впоследние месяцы беременности рост плода происходит быстрее накопления вод, образуется относительное (физиологическое) маловодие. В связи с этим части плода располагаются ближе к стенке матки, чем в ранние сроки беременности. Поэтому движения плода приводят к повышенному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки. Эффект раздражения усиливается в связи с тем, что двигательная активность плода к периоду зрелости возрастает. К сильным раздражителям относится опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасается со стенками нижнего сегмента и шейкой матки; при этом происходит раздражение рецепторов и нервных сплетений, расположенных в указанных отделах матки и в околоматочной клетчатке на уровне внутреннего отверстия шеечного канала. Имеют значение раздражения, исходящие от плода в связи с повышением синтеза и выделения гормонов и изменениями у него кровяного давления. Эти эндокринные и гемодинамические сдвиги в организме плода и в плаценте воспринимаются рецепторами матки и передаются в центральную нервную систему, где возникают ответные реакции.

Вконце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающие сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и падает содержание прогестерона. В связи с этим исчезает тормозящее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. Одновременно возрастает синтез эстрогенов, усиливающих возбудимость матки и ее чувствительность к веществам, вызывающим сокращения ее мускулатуры. В частности, увеличивается количество наиболее активной фракции — эстрадиола. Полагают, что эстрадиол не только повышает тонус матки, ее возбудимость и чувствительность к веществам, активирующим моторную функцию, но может также, самостоятельно усиливать сокращения матки. Одновременно под влиянием эстрогенов происходит размягчение и некоторое укорочение шейки матки (созревание шейки). На фоне повышенной возбудимости матки особенно сильное действие оказывают

Усилению сократительной деятельности матки способствуют также серотонин, кинины, адреналин. Под влиянием нейроэндокринных изменений в матке перед родами возрастает чувствительность хеморецепторов к действию ацетилхолина, серотонина и других веществ, усиливающих сокращения матки.

Таким образом, в сложном комплексе факторов, способствующих наступлению родов, участвуют нервная система, гормоны и медиаторы.

На возникновение регулярных сокращений матки влияет изменение в организме концентрации ионов калия, кальция, магния, натрия и др. Имеются указания на увеличение в крови рожениц содержания калия и кальция: калий повышает моторную функцию матки, кальций — тонус матки и ее чувствительность к окситоцину. Во время родов возрастает количество кобальта, усиливающего моторную функцию матки. Содержание солей магния, тормозящего сокращения матки, перед родами уменьшается. Возбудимость и сократительная активность матки возрастают к концу беременности в связи с накоплением в ее мускулатуре белков, гликогена, фосфокреатинина, глутатиона, кальция и других веществ. Хотя матка находится под воздействием изменений со стороны нервной, эндокринной и других систем организма, ей в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца. Автоматизм мышцы матки обусловлен способностью мышечных клеток миометрия к спонтанной сократительной активности, при этом в клетках возникают электрические заряды. Первоисточником возбуждения («водителем ритма») является группа клеток, обычно расположенная в правом трубном углу матки. Отсюда возбуждение распространяется на все отделы матки.

Проведенные гистерографические исследования показали, что сокращения матки, которые в небольшой степени начинаются уже во время беременности и достигают максимума во время родов, осуществляются в следующей последовательности: волна сокращений распространяется от одного рога матки к другому (чаще справа налево), затем переходит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий градиент).

Таким образом, к началу родов происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой — усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. При этом отмечается множественность (совокупность) факторов, определяющих возбудимость матки, а также обусловливающих сократительную деятельность.

Повышению возбудимости и чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения, способствуют изменения в нервной системе (определяющие усиление рефлекторной активности матки), резкое снижение прогестерона и возрастание эстрогенных гормонов, увеличение ацетилхолина, адреналина, кальция, а также гликогена, фосфокреатинина и других веществ в мускулатуре матки. На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, простагландинов, ацетилхолина и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.

Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В совокупности причин, обусловливающих наступление родов, главную роль играют рефлекторные акты.

Процессы подготовки организма к родам усиливаются в последние дни беременности. Это время некоторые авторы выделяют как п о д г о т о в и т е л ь н ы й (прелиминарный) период. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, сенсибилизирующих и повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин и др.), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются другие предвестники родов.

110

Матка к началу родов занимает почти всю полость живота, растягивает брюшную стенку, отклоняется одной из боковых поверхностей вправо или влево и кпереди. Матка соприкасается с брюшной стенкой; справа и кзади от нее располагается слепая кишка, слева — сигмовидная. К дну матки прилегают поперечная ободочная кишка, сальник. Кпереди от нижнего сегмента матки находится мочевой пузырь. В конце беременности значительная часть опорожненного мочевого пузыря располагается в малом тазу, во время родов дно его поднимается выше лобка. Матка сравнительно тонкостенная, по направлению к нижнему сегменту она постепенно суживается. Нижний сегмент растянут, расположен частично в полости малого таза и соприкасается с боковыми стенками матки.

ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ

Оприближенииродовможносудитьпорядуследующихп р е д в е с т н и ков.

1.В конце беременности (обычно за 2 — 3 нед до родов) дно матки опускается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2.Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки « зрелости » шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.

3.Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки.

4.В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от родовых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.

5.При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма.

Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка).

Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток; в самом начале родов схватки наступают каждые 10—15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью; г) образование плодного пузыря.

Смомента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ

Родовые изгоняющие силы включают: 1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки — схватки; 2) присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса — п о т у г и .

111

Схватки. Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схватки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки), необходимое для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки).

После раскрытия шейки матки к схваткам присоединяются потуги. Процесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки плаценты и изгнанию ее (последовые схватки). Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки).

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени; промежутки между схватками называются пау зами . Сокращения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах.

Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма»); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности; сокращения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. В начале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем 11/2 мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в начале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются; к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2—3 мин и даже чаще (рис. 73). Во время схваток возрастает внутриматочное давление.

Потуги. Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы (см. рис. 73). Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параме-тральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее). Потуги играют роль только в периоде изгнания плода и в последовом периоде. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза.

112

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Различают три периода родов: первый — период раскрытия, второй — период изгнания, третий — последовый период.

П е р и о д р а с к р ы т и я начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Пе р и о д и з г н а н и я начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

По с л е д о в ы й п е р ио д начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.

ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон — к о н т р а к ц и я, б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — р е т р а к ц и я . Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом сокращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мышечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ложатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мышечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в стороны и вверх — д и с т р а к ц и я шейки матки; при этом отмечаются увеличивающиеся с каждой схваткой укорочениеирасширениеканала шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки производит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное повышение внутриматочного давления. Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления (рис. 74). Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца

Рис. 74. Под влиянием возрастающего внутриматочного давления околоплодные воды устремляются в сторону внутреннего зева; плодный пузырь внедряется в зев.

113

отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растягивания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в связи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузыря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки,— это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повышение внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в раскрытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет дистракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сползание ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочного аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется п о г р а н и ч н ы м , или к о н т р а к ц и о н н ы м, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной

Рис. 75. Шейка матки первородящей до начала родов.

( — внутренний зев закрыт: 2 - наружный зев закрыт; 3 — канал шейки матки.

Рис. 76. Шейка матки первородящей в период раскрытия; сглаживание шейки. 1 —место, соответствующее внутреннему зеву; 2 - наружный зев закрыт.

114

Рис. 77. Шейкаматкипервородящейвпериодраскрытия; шейкаматкисглажена. 1— место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный (акушерский) зев.

Рис. 78. Шейкаматкипервородящейсглажена. Раскрытиенаружногозеваполное. 1— место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — край наружного зева.

борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходят неодинаково.

У п е р в о р о д я щ и х вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 75 и 76). По мере расширения канала укорачивает-

Рис. 79. Шейкаматкиповторнородящей. Началопериодараскрытия.

I -внутренний зев; 2 — наружный зев; канал шейки раскрыт на 1,5 — 2 см.

Рис. 80 Шейка матки повторнородящей. Сглаживание верхней половины шейки иодновременноеоткрытиенаружногозева.

1 -место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев (раскрывается одновременно со внутренним).

115

Рис. 81. Шейка матки повторнородящей сглажена. Наружный зев раскрыт полностью, край зева имеет вид узкого валика.

1 — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев.

Рис. 82. Полноераскрытиенаружногозева, головкавовходетаза. 1 — пояс соприкосновения; 2 — передние воды; 5 — задние воды.

ся и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться (рис. 77 и 78), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным.

Уп о в т о р н о р о д я щ и х наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности (рис.

79)в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 80 и 81).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 — 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11 — 12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зрелого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех

передние и задние (рис. 82). Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются

116