Акушерство(1998)

Рис. 140. Положение близнецов в матке.

а — оба плода предлежат головкой; б— один плод предлежит головкой, другой— тазовым концом; в — оба плода в поперечном положении.

всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифицированный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному развитию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.

П о л о ж е н и е п л о д о в в п о л о с т и м а т к и в большинстве случаев (около 90%) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой (рис. 140, а), оба — тазовым концом, один — головкой, а другой — тазовым концом (рис. 140,6). При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положение одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встречается поперечное положение обоих близнецов (рис. 140, в).

При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тщательно за ними наблюдают. Систематически исследуют функции сердечно-сосудистой, выделительной и других систем, кровь, артериальное давление, мочу, массу тела; производят акушерское исследование, строго следят за режимом беременной. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

Прираспознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки.

187

Рис. 141. Два пункта отчетливого выслушивания сердцебиения плодов при двойне.

Увеличение м а т к и при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. Однако этот признак имеет относительное значение потому, что значительные размеры матки и высокое стояние дна ее бывают при крупном плоде и многоводии: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров сроку беременности наблюдаются при пузырном заносе.

Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с выпячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продольного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате прилегания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положении

плодов.

Н е б о л ь ш и е р а з м е р ы предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют заподозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.

Ощущение д в и ж е н и я плода в разных мест ах и прощупывание частей плода в различных отделах

тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок или двух

этими пунктами имеется участок (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при у л ь т р а з в у к о в о м исследовании, позволяющем определить многоплодную беременность, начиная с первой ее половины; р е н т г е н о г р а ф и и , которая производится в последние месяцы или в конце беременности при наличии показаний (необходимость уточнения многоплодия, положения плодов и др., если клинические признаки неясны, ультразвукового аппарата нет). Рентгенография позволяет уточнить число плодов и их положение в полости матки.

Для диагностики многоплодной беременности применяют ф о н о э л е к - т р о к а р д и о г р а ф и ю , при помощи которой можно зарегистрировать сер-

188

дечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но также в срок 20 — 22 нед и ранее. В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при тщательном исследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпации

(три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). В это время усиливается ретракция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20—30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Понижение возбудимости и сократительной деятельности матки, возможно, связано с изменением функционального состояния рецепторного аппарата матки при перерастяжении, с понижением процессов синтеза сократительного белка гликогена и других веществ, определяющих активность сокращений

Рис. 142.Сцеплениеблизнецов.

Применение современных мер профилактики и лечения слабости родовыхсилпредупреждаетзатяжное течение родов.

5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще неродившегося близнеца (илиобщей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, иасфиксия внутриутробного плода. Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 — 4% (до 7%) родов двойней.

6.Нередко наблюдается запоздалый разрыв плодного пузыря второго плода. Если втакихслучаяхплодныйпузырьне вскрываютискусственно, рождение второго плода затягивается на много часов. В литературе прежних летописаныслучаизадержки рождениявторогоплода на сутки и даже на более длительное время.

7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и

способствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

8.Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллюзия, или сцепление близнецов (рис. 142). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

9.При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах одним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

10.В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие неполной отслойки плаценты или

всвязи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа способствует пониженная сократительная деятельность матки. Понижение тонуса матки (гипотония), связанное с ее перерастяжением, может быть причиной возникновения значительного кровотечения в первые часы после родов.

11.В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки; послеродовые заболевания возникают несколько чаще, чем после родов одним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

190

ния последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, его выделяют и удаляют рукой, введенной в полость матки. Эту операцию производят под наркозом. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни.

Впервые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят окситоцин (повторно), метилэргометрин и другие средства, сокращающие матку, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

Впослеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохии), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, сокращающие матку. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Близнецы нуждаются в тщательном уходе, особенно недоношенные, перенесшие асфиксию и родовые травмы.

Г л а в а XVI ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, которые возникают при беременности, осложняют ее течение и, как правило, исчезают после ее окончания. Токсикозы этиологически связаны с беременностью. После родов (или аборта) обычно прекращаются все проявления; отдаленные последствия наблюдаются после тяжелых и длительно протекающих форм токсикозов.

Термин "токсикоз беременных'4, введенный в начале настоящего века, не отражает всей сущности патологических процессов, характерных для этого состояния, и не соответствует современным представлениям о причинах их возникновения и патогенезе. Многочисленные поиски специфических токсинов, вызывающих отравление организма и обусловливающих возникновение токсикозов, оказались безуспешными. В связи с этим было предложено заменить название "токсикоз" термином "гестоз", "аллергоз", "дискразия", "невроз", "дисгормоноз" и др. в соответствии с изменяющимися представлениями о патогенезе токсикозов. Для обозначения поздних токсикозов практикуется также термин "ОРН-гестозы" в соответствии с основными симптомами заболевания (oedema, proteinuria, hypertonia). Большинство акушеров предпочитают сохранить термин "токсикоз беременных" до полноговыясненияпричинвозникновения и патогенеза заболеваний данной группы.

Во время нормальной беременности происходят изменения функций почти всех органов и систем и значительные сдвиги в обмене веществ. Эти изменения физиологические, приспособительные, определяющие нормальное течение беременности и развитие плода; развитие физиологических изменений, возникающих при беременности, регулируется нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Т о к с и к о з ы б е р е м е н н ы х в о з н и к а ю т

192

Кл а с с и ф и к а ц и я . Предложен ряд классификаций токсикозов беременных. Наиболее приемлемо деление их на две большие группы: 1) ранние токсикозы, возникающие в первой половине беременности (обычно в первые 1 —3 мес); 2) поздние токсикозы, развивающиеся во второй половине беременности (чаще в последние 2—3 мес).

Кранним токсикозам относятся р во та б е р е м е н н ы х (легкая форма, умереннаярвота),

ч р е з м е р н а я р в о т а и п т и а л и з м , к поздним — вод я н к а б е р е м е н н ы х ,

не ф р о п а т и я , п р е э к л а м п с и я и э к л а м п с и я .

Кредким формам токсикозов относят желтуху, дерматозы, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных. Эти заболевания могут возникнуть как в первой, так и во второй половине беременности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТОКСИКОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ

Изучению причин возникновения и развития патологических процессов, присущих токсикозам беременных, посвящено огромное число исследований. Однако этиология токсикозов выяснена недостаточно полно, изучение патогенеза послужило основанием для разработки ряда теорий, соответствующих уровню разных этапов развития акушерства.

Современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические изменения, способствующие нормальному течению беременности и правильному развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособительный характер, регулируется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте.

Возникновению токсикозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, инфекционные и другие заболевания, нарушения режима и т. д. в детском и подростковом возрасте, наследственные факторы). Возникновению токсикозов способствует также влияние патогенных факторов, ведущее к нарушению возникших адаптационных процессов. Это происходит при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сосудистая гипотония, ревматические пороки сердца), нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипер- и гипотиреоз и др.), почек (нефрит, пиелонефрит и др.), гепатобилиарной системы (гепатохолецистит и др.), нарушения обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации, интоксикации (курение и др.), аллергические реакции, иммунологические нарушения. Возникновению токсикозов способствуют существовавшие до беременности нарушения функций нервной системы, а также перенесенные заболевания половых органов, которые могут быть причиной изменений в рецепторном аппарате матки и возникновения неадекватных (может быть патологических) импульсов, поступающих в ЦНС. При этом происходит нарушение физиологических процессов, присущих нормальной беременности.

Причины возникновения ранних токсикозов. Высказано много предположений о причинах возникновения ранних токсикозов беременных. Особое внимание уделялось изучению патогенеза рвоты беременных. Возникновение рвоты (и чрезмерной рвоты) беременных связывали с отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, нарушением функций желез внутренней секреции, полагали, что рвота как результат сенсибилизации организма имеет

много общего с аллергическими реакциями. Были попытки объяснить возникновение рвоты чисто психогенными моментами (отрицательные эмоции до начала беременности, страх перед родами и др.) или считали ее проявлением истерических реакций. Большинство акушеров считают наиболее приемлемой нервно-рефлекторную теорию патогенеза рвоты беременных, пгиализма и других форм ранних токсикозов.

Основной причиной возникновения рвоты беременных является нарушение взаимоотношений между деятельностью центральной нервной системы (особенно подкорковых структур) и внутренних органов. Этому нарушению нередко предшествуют патологические процессы, воздействующие на вегетативную нервную систему и рецепторы матки (перенесенные инфекционные заболевания, интоксикации, заболевания внутренних органов, воспалительные процессы и травмы эндометрия, связанные с абортами и др.). При длительной патологической импульсации происходит перераздражение вегетативных центров подкорки (в частности, ретикулярной формации ствола головного мозга) и понижение основных нервных процессов в коре большого мозга. В таких условиях импульсы, связанные с раздражением рецепторов матки плодным яйцом, приводят к дальнейшему повышению возбудимости подкорки и резкому усилению реактивности вегетативной нервной системы. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга, в частности рвотного и слю-новыделительного центров, возникает вегетативная дистопия с преобладанием ваготонических симптомов. В связи с изменениями, возникающими в нервной системе, физиологические процессы адаптации организма к беременности не осуществляются. Изменения, возникающие в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах, нередко приобретают патологический характер. Возникающие нарушения пищеварения, ферментных систем, обмена веществ, метаболизма гормонов, иммунологических и других реакций способствуют дальнейшему ослаблению основных нервных процессов.

Теория патогенеза поздних токсикозов беременных. Выдвинуто множество теорий патогенеза поздних токсикозов беременных, особенно эклампсии. Однако этот вопрос до настоящего времени изучен недостаточно полно.

Многие теории полностью утратили научное значение и представляют лишь некоторый исторический интерес. К ним относятся инфекционная теория происхождения токсикозов беременных, предположение о тождественности эклампсии и уремии, о патогенетической роли интоксикации мочевиной и другими продуктами обмена. Не получила подтверждения так называемая фетальная теория, согласно которой токсикозы беременных возникают вследствие отравления организма матери продуктами обмена плода. Клинические наблюдения показывают, что токсикозы беременных особенно часто возникают при пузырном заносе, когда плод погибает в ранней стадии. Очень популярна плацентарная теория поздних токсикозов. Источником токсинов некоторые авторы считали частицы эпителиального покрова ворсин, которые попадают в ток крови матери и подвергаются расщеплению; образующиеся продукты распада чужого (принадлежащего плоду) белка вызывают возникновение токсикоза беременных.

Существует предположение, что возникновению токсикозов беременных способствует понижение синтеза эстрогенов прогестерона и других гормонов в плаценте, связанное с нарушением маточно-нлацентарного кровообращения и старением детского места. Высказано мнение, что в патогенезе токсикозов беременных существенное значение имеет ишемизания плаценты и выделение из ее ткани ирессорных вешеств, поступающих в кровь беременной: прсдпола-

194

гается также возможность токсического действия продуктов аутолиза при инфарктах плаценты, образующихся в процессе беременности.

Сторонники аллергической теории (так же, как фетальной и плацентарной) предполагают, что возникновение токсикозов беременных связано с поступлением в кровь матери образующихся в организме плода или в плаценте белковых субстанций, имеющих свойства аллергенов. Поиски аллергенов и попытки десенсибилизирующей терапии успехов не дали. Однако это не означает, что роль сенсибилизации в патогенезе токсикозов беременных опровергается. В настоящее время полагают, что нарушение иммунологических отношений между плодом и организмом матери является важным условием для возникновения поздних токсикозов беременных.

И м м у н о г е н е т и ч е с к а я т е о р и я рассматривает поздние токсикозы как проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе генетически обусловленной антигенной неоднородности организма матери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная неоднородность не проявляется вследствие развития сложных иммунобиологических связей между организмом матери, плода и плацентой. Токсикозы могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проникновение антигенов плода в кровь матери; при наличии факторов, обусловливающих продукцию антител, в ее организме возникают реакции антиген — антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызывающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других системах.

П о ч е ч н а я т е о р и я возникновения токсикозов беременных в первоначальном варианте (XIX столетие) сводилась к тому, что токсикозы беременных, сопровождающиеся протеинурией, считали заболеванием почек („почка беременных"). Позднее этот взгляд был отвергнут. Новый взгляд на роль почек в возникновении токсикозов беременности сводится к следующему. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который поступает в кровь, связывается с гамма-глобулином и образует гипертензин, который повышает артериальное давление, что является одним из основных симптомов поздних токсикозов. Однако это предположение также не получило подтверждения. Известно возникновение токсикозов беременных при величине матки, исключающей сдавление почек, отсутствие случаев токсикоза при асците и др.

Г о р м о н а л ь н а я т е о р и я токсикозов беременных получила значительное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нарушение функции коры надпочечников, другие — изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи — гормональную недостаточность плаценты. Нарушение функций желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе токсикозов беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично. Селье рассматривает токсикозы беременных в патогенетическом аспекте общего синдрома адаптации. Эта концепция не учитывает в должной мере роли нервной системы и определяющего значения факторов внешней среды.

Н е в р о г е н н а я т е о р и я патогенеза поздних токсикозов беременных имеет много сторонников и подкреплена научными исследованиями.

Современные научные данные позволяют считать, что поздние токсикозы беременных — заболевание всего организма, характеризующееся нарушением функций важнейших органов и систем. В развитии сложных патологических процессов, присущих токсикозам беременных, основное значение принадлежит изменениям функций ЦНС, в связи с чем нарушается регуляция функций сосудистой системы. При этом возникают наиболее постоянные проявления поздних токсикозов — сосудистые нарушения и расстройства кровообращения.

195

Сосудистые расстройства ведут к нарушению кровообращения в органах и тканях, возникновению гипоксии и дальнейшему изменению функций мозга, желез внутренней секреции, печени, почек и других органов. В связи с расстройствами кровообращения нарушаются ферментные функции и все виды обмена веществ; возникают дистрофические процессы и аутоинтоксикация организма. Весьма существенное значение имеют изменения в иммунологических реакциях.

Краткое изложение основных теорий патогенеза поздних токсикозов показывает, что этот вопрос очень сложен. Изучение патогенеза токсикозов беременных продолжается.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я т о к с и к о з о в беременных многообразны, течение и исход их для матери и плода различны. Каждая форма токсикоза беременных имеет определенную симптоматологию и типичную клиническую картину. Наряду с этим существуют о б щ и е черты, объе д и н я ю щ и е все в и д ы т о к с и к о з о в б е р е м е н н ы х . Общими для всех к л и н и ч е с к и х ф о р м т о к с и к о з о в б е р е м е н н ы х являются следующие черты.

1.Токсикозы этиологически связаны с беременностью.

2.При всех токсикозах беременных наблюдаются изменения в нервной системе; клинические проявления нарушения функций нервной системы различны по характеру и тяжести (от нерезкой лабильности и возбудимости до комы), но они наблюдаются при всех токсикозах беременности.

3.Токсикозам беременных присущи вазомоторные расстройства, ярким клиническим проявлением которых служит повышение артериального давления (нефропатия, преэклампсия, эклампсия) или сосудистая гипотония (рвота беременных, чрезмерная рвота и др.); при тяжелых токсикозах (ранних и поздних) наблюдается тахикардия.

4.Общим симптомом является понижение выделительных функций организма, особенно почек. Этот признак характерен для всех токсикозов второй половины беременности и тяжелых форм ранних токсикозов.

5.Для всех токсикозов беременных характерно изменение обмена веществ со склонностью к

ацидозу.

6.При тяжелом течении токсикозов беременных (чрезмерная рвота, эклампсия и др.) может возникнуть повышение температуры тела, связанное с нарушением процессов терморегуляции.

РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

Рвота беременных (emesis grawidarum). Из ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается рвота беременных. Следует отметить, что в первые месяцы беременности у многих женщин бывают тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отра-

196