Акушерство(1998)

восхождению инфекции и возникновению воспалительного процесса в амнионе (амнионит), хорионе (хорионит) и эндометрии (децидуальная оболочка). Если безводный промежуток длительный, может произойти инфицирование плаценты (плацентит). Воспалительный процесс в амнионе и хорионе (хориоамнионит) легко распространяется на слизистую оболочку матки, вследствие чего возникает э н д о м е т р и т в родах. Клинически это заболевание характеризуется повышением температуры тела (иногда бывает озноб), учащением пульса, общим недомоганием; аппетит снижается, нередко возникает головная боль. В крови появляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса (увеличение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

В случаях преждевременного (раннего) излития вод и затяжного течения родов часто возникает асфиксия плода, которой способствует нарушение маточно-плацентарного кровообращения, а при амнионите и хорионите — инфекция, интоксикация и гипертермия. Раскрытие зева происходит под давлением продвигающейся головки, испытывающей значительное сопротивление со стороны родовых путей; в связи с этим нередко возникают нарушения кровообращения в центральной нервной системе, также способствующие наступлению асфиксии и кровоизлиянию в мозг. У новорожденных нередко наблюдаются признаки нарушений функций нервной системы. В случаях преждевременного (и раннего) излития вод перинатальная смертность значительно выше, чем при нормальных родах. При данном виде акушерской патологии чаще наблюдаются повышенная кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы шейки матки и послеродовые заболевания днфекционной этиологии.

Профилактика преждевременного разрыва околоплодных оболочек сводится к устранению предрасполагающих причин. Необходимо своевременное выяснение осложнений беременности, которые способствуют преждевременному излитию вод (разрывы шейки матки, узкий таз, поперечное положение плода и др.), и направление беременных в родильный дом за 2 — 3 нед до начала родов. С самого начала родов женщина должна соблюдать строгий постельный режим, что способствует предупреждению раннего разрыва оболочек.

Л е ч е н и е при раннем излитии вод проводится с учетом причины, вызвавшей ранний разрыв оболочек. Ведение родов основывается на принципах ведения родов при узком тазе, аномалиях положения и предлежания и т. д. При длительном безводном периоде (более 5 — 6 ч) и появлении признаков инфекции в родах назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты.

Преждевременное излитие вод при доношенной беременности является показанием для стимуляции родовых сил; при наличии же узкого таза, поперечного положения, аномалий вставления и других осложнений возникают показания к акушерским операциям. Если плод недоношенный и отсутствуют другие осложнения (поперечное положение плода, заболевания беременной, значительное сужение таза и др.), возможна попытка сохранить беременность до срока, когда плод становится жизнеспособным. Это иногда удается, особенно при боковом (высоком) разрыве оболочек.

Беременную помещают в родильный дом, обеспечивают полный покой, тщательно следят за состоянием ее и плода. При появлении признаков инфекции в родах назначают антибактериальные препараты; если они не дают эффекта, применяют средства, способствующие возникновению родовой деятельности. Если признаки внутриматочной инфекции отсутствуют, то при недоношенной беременности сохранить беременность способствует введение женщине (β-миметиков (партусистен и др.), которые способствуют расслаблению матки и нормализации маточно-плацентарного кровообращения.

237

Запоздалый разрыв плодных оболочек. Если при полном раскрытии зева плодный пузырь остается целым и изгнание плода начинается (иногда и завершается) при неизлившихся водах, это говорит о запоздалом разрыве плодных оболочек. Чаще всего он связан с особенностями их строения или с малым количеством передних вод. Имеет значение чрезмерная плотность или очень большая эластичность оболочек. При чрезмерной плотности она не разрывается даже при хороших схватках и потугах, вызывающих значительное повышение внутриматочного давления и напряжения плодного пузыря. Чрезмерная эластичность оболочек способствует значительному растяжению их водами; истонченный плодный пузырь заполняет влагалище и показывается из половой щели при потугах. Причиной запоздалого разрыва оболочек является также малое (или ничтожное) количество передних вод. В таких случаях плодный пузырь выражен слабо, оболочки располагаются близко к головке или даже прилегают к ней — плоский пузырь. Разрыв оболочек бывает запоздалым в связи с отсутствием напряжения плоского плодного пузыря.

Течение родов при запоздалом разрыве плодных оболочек затяжное. Сокращения матки болезненные. Сильно напряженный плодный пузырь задерживает продвижение предлежащей части и при значительном выпячивании во влагалище тянет за собой вышележащие отделы оболочек. При значительном натяжении оболочек может начаться отслойка плаценты от стенки матки; в редких случаях происходит значительная или полная отслойка, опасная для матери и плода.

Имеются сообщения о рождении плода (обычно недоношенного) вместе с неповрежденными оболочками и плацентой. В некоторых случаях оболочки отрываются от плаценты и окутывают предлежащую часть (иногда и туловище) рождающегося плода (родился «в сорочке»).

Распознавание запоздалого разрыва оболочек обычно не представляет затруднений. При влагалищном исследовании определяется неповрежденный плодный пузырь при полном раскрытии зева. Если плодный пузырь плоский, иногда возникают сомнения в целости оболочек (прилегающих к головке). В случаях отсутствия плодного пузыря определяется волосистая часть головки (на ощупь или при осмотре с помощью зеркал), при п носком пузыре прощупываются гладкие оболочки.

В сомнительных случаях используют лабораторные методы исследования. При микроскопии содержимого влагалища после отхождения вод обнаруживаются пушковые волосы и слущившиеся клетки эпидермиса плода. Если оболочки не повреждены, эти элементы отсутствуют.

Как только установлена целость оболочек при полном раскрытии зева, необходимо разорвать их искусственно. Напряженный плодный пузырь вскрывают путем надавливания на него пальцем. При чрезмерной плотности оболочек можно пользоваться браншей пулевых щипцов или длинным пинцетом (под контролем пальцев).

Если предлежащая часть находится высоко над входом в таз, воды выпускают медленно. В- случаях выпячивания плодного пузыря из половой щели оболочки легко разрушаются пальцем; после этого обычно вскоре начинается врезывание головки. Если ребенок родился в оболочках, нужно немедленно их снять в первую очередь с лица, чтобы освободить дыхательные пути и предупредить возникновение асфиксии.

238

Г л а в а XVIII БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

ПРИЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОРОКИ СЕРДЦА

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца; они наблюдаются у женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин.

Исход беременности у больных с пороками сердца далеко не всегда благоприятен; патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают видное место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. Причинами подобных неблагоприятных исходов являются следующие: недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей деятельности сердечно-сосудистой системы беременных, отсутствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом, сознательный отказ некоторых беременных, страдающих пороками сердца, от врачебного наблюдения ввиду стремления к материнству без учета возможности опасных последствий беременности для здоровья, а иногда и жизни, неэффективные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеродового периода. Вместе с тем опыт ряда авторов убедительно свидетельствует о том, что своевременное выявление порока сердца у беременной, создание специализированных кардиологических акушерских отделений и кон- сультативно-диагностических центров, тщательное лечение с повторной госпитализацией во время беременности, правильное ведение родов и послеродового периода позволяют резко снизить летальность среди беременных с пороками сердца.

Диагностика пороков сердца у беременных и решение вопроса о возможности сохранения беременности могут быть весьма сложными. Это связано прежде всего с изменениями, возникающими в сердечно-сосудистой системе в связи с беременностью (появление шумов над верхушкой сердца, усиление II тона, сердце гиперстеника, или лежачее сердце, при высоком стоянии диафрагмы).

Основные задачи при обследовании таких беременных включают: 1) тщательное собирание анамнеза (возникновение и развитие заболевания, акушерский анамнез); 2) установление акушерского диагноза; 3) распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки); 4) выявление признаков нарушения кровообращения; 5) распознавание ревматизма, его активности; 6) выявление очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, другие заболевания); других сопутствующих патологических нарушений (анемия, тиреотоксикоз).

Важное значение имеют анамнестические данные: указания на боли в суставах (возникшие после ангины), одышку, слабость, сердцебиение, появляющееся после физической нагрузки (еще до беременности).

При установлении акушерского диагноза необходимо предусмотреть вероятность акушерских осложнений в родах (например, беременность у первородящей старше 30 лет, тазовое предлежание, поперечное положение плода, узкий таз), а также срок беременности. Крайне желательно решить вопрос о возможности продолжения беременности при сроке ее до 12 нед, так как

239

только в этот период производится искусственный аборт, для прерывания беременности в поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам (малое кесарево сечение, возбуждение родовой деятельности).

Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и перкуссии, применяются ультразвуковое исследование, рентгенография сердца, электрокардиография, фонокардиография, определение скорости кровотока и венозного давления. Однако, учитывая опасность нарушений развития эмбриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 нед). При определеннии степени недостаточности кровообращения следует пользоваться классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Причины сердечной недостаточности при беременности разнообразны и не всегда ясны. К ним относятся (по В. X. Василенко): 1) увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII —VIII месяце беременности); 2) возникновение поздних токсикозов беременных, 3) обострение ревматизма, возникновение септического эндокардита; 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфекции, эмболии ветвей легочной артерии; 5) наличие легочной гипертензии и легочного сердца.

Признаки сердечной недостаточности при беременности: одышка, изменение времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сердечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени. Жизненная емкость легких значительно уменьшается при возникновении застоя в них. При гипертрофии левого желудочка время кровотока (появление чувства жара во рту после внутривенного введения 5 мл 10% раствора сульфата магния) удлиняется с 14-16 до 18-20 с.

Для легочного сердца характерны застой в венозной системе, печени, почках, желудке (застойный гастрит), периодические отеки.

Учащение пульса до 100—110, а особенно свыше 11О в минуту, может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствуют сильное нервное возбуждение и температура не повышена.

Часто повторяющиеся и длительные приступы пароксизмальной тахикардии угрожают тяжелыми нарушениями и требуют специального лечения. Такое же значение имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту; оно может быть признаком начинающегося застоя в легких. Экстрасистолы, единичные и групповые, обычно имеют неврогенное происхождение, и у беременных наблюдаются часто. Мерцательная аритмия (тахикардическая форма) возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда; она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии.

Определение активности ревматического процесса во время беременности затруднено, так как субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы наблюдаются и у здоровой беременной. Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками): количество лейкоцитов свыше 11,0 - 109 л. СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Определенное диагностическое значение имеют также длительная недостаточность кровообращения, несмотря на активное лечение, гипохромная анемия, протеинурия,

240

цилиндрурия, снижение содержания количества ретикулоцитов. Диагностическое значение имеет определение титра анти-О-стрептолизина (в норме 1:250) и антигиалуронидазы (в норме титр ее 1:350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1:800 — 1:1000 и выше.

После установления диагноза и стадии развития порока сердца у беременной необходимо решить вопрос о возможности продолжения беременности, при этом необходимо учитывать степень активности ревматического процесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений беременности. Следует считать ошибочным распространенный взгляд на недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) как на безопасный порок при беременности и родах. Необходимо учитывать также, что «чистая» митральная недостаточность наблюдается сравнительно редко, часто встречается сочетание недостаточности и стеноза с преобладанием одного из этих пороков. Сохранение беременности допустимо только при пороке сердца без выраженных признаков недостаточности кровообращения и обострения ревматического процесса — I степень риска (по Л. В. Ваниной) — в начальных стадиях развития митральной недостаточности (одышка, тахикардия), когда нет еще гемодинамических нарушений; при наличии признаков активной фазы ревматизма — AI стадии (по Нестерову) — II степень риска. При выраженной митральной недостаточности со значительной регур-гитапией (обратный ток крови), при активной фазе ревматизма (АИ стадия), свежевозникающей мерцательной аритмии, легочной гипертензии (II стадия) — III степени риска, при декомпенсированных пороках сердца с признаками недостаточности кровообращения, при наличии активной фазы ревматизма (АIII стадия), атрио- и кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензии (III стадия — IV степень риска) сохранение беременности противопоказано, так как велика опасность быстрого нарастания недостаточности кровообращения, особенно в процессе родов.

В течение ряда лет стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) считали противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время вопрос решается индивидуально в зависимости от стадии порока. При клиническом определении целесообразно пользоваться классификацией А. Н. Бакулева и Е. А Дамир. Согласно этой классификации, различают пять стадий развития митрального стеноза. В I стадии, когда отсутствуют признаки декомпенсации, допустимы и беременность, и самопроизвольные роды. Во II стадии развития порока, сопровождающейся начальными симптомами сердечно-сосудистой недостаточности (появление одышки после физической нагрузки), возможно сохранение беременности при условии постоянного врачебного наблюдения. При родах необходимо выключение потуг с помощью акушерских щипцов. В III стадии возникает застой в легких, повышается венозное давление, увеличивается печень. В IV стадии явления застоя в малом и большом круге кровообращения резко выражены, значительно повышено венозное давление, печень резко увеличена, плотна, отмечаются асцит, периферические отеки. V стадия соответствует дистрофической стадии по классификации Стражеско —Василенко. В III, IV и V стадиях беременность категорически противопоказана.

При аортальных пороках вопрос допустимости беременности должен решаться в зависимости от наличия периферических симптомов порока (повышенное артериальное давление, pulsus celer, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова — Дюрозье) и признаков нарушения кровообращения. В период компенсации порока допустимы беременность и самопроизвольные роды; в стадии декомпенсации аортального порока беременность категориче-

241

ски противопоказана. Больным, страдающим сочетанными пороками сердца, беременность, как правило, противопоказана.

Вопрос о возможности сохранения беременности у больных с врожденными пороками сердпа следует решать индивидуально с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень выраженности синдрома легочной гипертензии) и возможных осложнений (сопутствующие ревматические пороки, аневризмы сердца и сосудов и т. д.). При так называемых синих пороках — тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера, значительном дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, резкой коарктации аорты беременность категорически противопоказана.

В настоящее время акушерам нередко приходится решать вопросы о допустимости беременности и способах ведения ее после операций на сердце, чаще всего после митральной комиссуротомии. Необходимо иметь в виду, что восстановление кровообращения наступает не раньше чем через 1 —1 ½ года после успешно выполненной митральной комиссуротомии. Прогноз операции и отдаленные результаты ее во многом зависят от того, какая стадия порока была у больной до операции, от успешности самой операции, а также от влияния социальных факторов (профессия, семейно-бытовые условия и др.). Заслуживают большого внимания данные ряда авторов о сравнительно невысоком (40—50) проценте восстановления трудоспособности у больных, перенесших митральную комиссуротомию.

Вопрос о допустимости беременности следует решать не раньше чем восстановится кровообращение; однако разрешение беременности только через несколько лет после операции на сердце нерационально, так как за это время у больной могут возникнуть рестеноз, дальнейшее прогрессирование ревматического процесса. Беременность противопоказана при неблагоприятных результатах операции, развитии возвратного ревмокардита, подострого септического эндокардита, митральном рестенозе. Беременность у больных после протезирования клапанов сердца, как правило, противопоказана.

Методы преждевременного прерывания беременности у беременных с пороками сердца. При наличии показаний к прерыванию беременности при сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки матки не металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим выскабливанием. Обезболивание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин). При наличии показаний к позднему искусственному аборту (IV —VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов короткого действия (листенон). Применение влагалищного кесарева сечения нецелесообразно, так как эта операция производится в крайне невыгодном положении больной: ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Подобное положение существенно изменяет частоту пульса, дыхания, величину артериального и венозного давления; при переводе больной в горизонтальное положение после операции могут возникнуть тяжелые реакции (учащение пульса, падение артериального и особенно венозного давления, снижение кислородной насыщенности крови), вплоть до коллапса.

Применение заоболочечного вливания жидкости и операция метрейриза с целью стимуляции родовой деятельности у больных с пороками сердца категорически противопоказаны, так как они связаны с опасностью развития острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, эмболии, интоксикации.

Л е ч е н и е беременных с пороками сердца и подготовка их к родам должны проводиться при участии акушера и терапевта, а иногда и кардиохирурга.

242

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца должен состоять из следующих моментов: 1) соответствующий гигиенический режим; 2) лечебная физкультура; 3) лечебное питание; 4) психопрофилактическая подготовка к родам; 5) оксигенотерапия; 6) медикаментозное лечение.

Беременным с пороками сердца рекомендуются отдых днем в постели в течение 1 —2 ч, продолжительный сон (9—10 ч). При сердечной недостаточности режим определяется индивидуально. Для улучшения кровообращения рекомендуются упражнения, сопровождающиеся глубоким дыханием и движениями в мелких суставах конечностей.

При назначении диеты необходимо учитывать роль витаминов (свежая капуста, отвар шиповника, лимоны, раствор пекарских дрожжей, кукурузное и подсолнечное масло). При недостаточном диурезе и применении диуретических средств рекомендуют продукты, богатые калием (картофель, курага, изюм). В случае появления позднего токсикоза соответственно изменяется питание больной (см. главу XVI).

Большое значение для беременных с пороками сердца имеют систематическая (с первых недель беременности) психопрофилактическая подготовка к родам, устранение страха перед родами, внимательное отношение к больной всего медицинского персонала.

Беременная с пороком сердца нуждается в плановой госпитализации в начале беременности для детального обследования, на 25 —26-й, 32-й и на 37—38-й неделе беременности для подготовки к родам. Конечно, при появлении признаков декомпенсации больная должна быть срочно госпитализирована при любом сроке беременности.

При выраженной кислородной недостаточности рекомендуется длительное применение увлажненного подогретого кислорода (через носовой катетер).

Все указанные выше мероприятия должны проводиться в комплексе с систематической медикаментозной терапией, сердечно-сосудистыми, антиревматическими, десенсибилизирующими средствами.

Беременным с недостаточностью кровообращения I — IIА стадии целесообразно длительно назначать малые дозы наперстянки (0,03 — 0,05 г 2 — 3 раза в день) с последующим снижением дозы до 0,02 г 2 раза в день. Ввиду кумулятивного действия наперстянки целесообразно за 10 — 15

но(0,5—1 мл, т.е. 0,12—0,25 мг) в 5% растворе глюкозы.

В I стадии нарушения кровообращения вместо наперстянки можно назначить сердечные гликозиды — дигоксин, целанид или коргликон. Дигоксин применяют по 1 — 3 таблетки в день (0,2

— 0,6 мг), а затем каждые 6 ч по 0,1 — 0,2 мг в сутки до полной компенсации, которая обычно

243

Из диуретических средств целесообразно назначение нертутного препарата дихлотиазида (гипотиазид) по 1—2 таблетки (0,025 г) в сутки в течение 2—3 дней. Учитывая возможность наступления гипокалиемии, одновременно назначают хлорид калия (per os) по 0,5 г 3 — 5 раз в день и вводят в рацион продукты, богатые солями калия (картофель, изюм, курага).

Противоревматическую терапию назначают во время беременности как в острой фазе, так и вне обострения заболевания. Вне обострения назначают ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г в день, в острой фазе — до 4 г в сутки. Салицилат натрия принимают при бессуставном течении ревматизма по 5 —6 г в день с последующим уменьшением дозы до 3 — 4 г в сутки. При острой форме ревматизма во время беременности применяют (но не в первые ее недели) салицилаты и преднизолон по 0,03 — 0,05 г в день с постепенным снижением суточной дозы до 0,01 г. Из десенсибилизирующих средств назначают глюконат кальция (в таблетках по 0,5 г 3 раза в день), димедрол (по 0,05 г) на ночь. При повышенной возбудимости применяют настойку пустырника (по 40 капель 3 раза в день). Одновременно с медикаментозной терапией систематически вводят витамины: С по 100 — 300 мг в день per os; Bi в ампулах по 1 мл 5% раствора (0,025 — 0,03 г), эревит по, 1 мл (0,03 г) в сутки внутримышечно.

При тяжелом нарушении компенсации, вплоть до отека легких, при беременности свыше 12 нед искусственное прерывание ее (малое кесарево сечение) опаснее, чем срочная комиссуротомия. Успешные результаты подобной операции при беременности не больше 32 нед описаны рядом отечественных авторов.

Ведение родови послеродового периода. Ведение родовипослеродового периода у беременных с пороком сердца представляет очень ответственную задачу и соответствующий план необходимо разработать заблаговременно. К сожалению, некоторые больные с пороком сердца поступают под наблюдение врача женской консультации или родильного дома лишь в конце беременности или в процессе родов, что ограничивает возможности лечения.

Вопрос о целесообразности родоразрешения путем операции кесарева сечения подвергается в последние годы значительному пересмотру. Систематическое комплексное лечение во время беременности, применение весьма эффективных кардиотонических средств, достижения в обезболивании родов, использование спазмолитических средств — все это позволило значительно ограничить показания к кесареву сечению у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наряду с этим установлено, что быстрое опорожнение матки создает резкие изменения гемодинамики. Тяжело переносят кесарево сечение беременные с выраженной легочной и первичной легочной гипертензией, мерцательной аритмией, поэтому следует считать эти нарушения противопоказанием для операции.

В настоящее время показания к родоразрешению путем кесарева сечения возникают в следующих случаях: 1) при возвратном и подостром септическом эндокардите; 2) при митральной недостаточности с резко выраженной регургитацией и нарушением кровообращения, плохо поддающимся терапии, при митральном стенозе и противопоказаниях к его хирургической коррекции, аортальных пороках в стадии развития недостаточности кровообращения; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз). Наилучшим методом анестезии при операции является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с интубацией и применением релаксантов короткого действия. Местная анестезия может быть применена лишь при невозможности ингаляционного наркоза.

244

В последние годы в нашей стране роды у женщин с врожденными пороками сердца синего типа проводятся в условиях гипербарической оксигенации с благополучным исходом для матери и плода.

Если по плану заранее решено вести роды через естественные пути, то до начала родовой деятельности вводят промедол ( 1 — 2 мл 1—2% раствора подкожно), спазмолитические средства, витамин B1 (до 0,01—0,02 г в первом периоде родов). В качестве болеутоляющего средства дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1 или 1:2) с помощью аппарата НАП-60 прерывистого действия. При утомлении роженицы применяют лечебный наркоз с помощью ГОМК, предиона (виадрил). Во втором периоде родов применяют анестезию срамных нервов, делают инъекции лидазы. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород через носовой катетер; при нарастании гемодинамических нарушений вводят внутривенно кардиотонические средства (строфантин, дигоксин, цел анид). Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом (75% закиси азота). Проведение операции вакуум-экстракции плода противопоказано, так как оно не исключает потуг. При необходимости наложения швов в случае повреждения шейки матки или промежности наркоз продолжается. При явлениях застоя в большом круге кровообращения после рождения плода на живот матери кладут тяжесть (мешок с песком массой 800—1200 г). Для уменьшения кровопотери в третьем периоде родов вводят сразу же после рождения рлода внутримышечно 1 мл (0,2 мг) эргометрина или внутривенно 0,25 — 0,5 мл (0,05 — 0,1 мг) метилэргометрина в 10 мл 40% раствора глюкозы и выжидают самопроизвольного выделения последа. При большой кровопотере производят переливание крови (кровь со сроком хранения не более 5 сут вводят капельно) и кровезаменителей. В раннем послеродовом периоде равномерно согревают больную лампой соллюкс, грелками. Ведение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процесса. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового периода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12—14 дней после родов. При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического процесса.

Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десенсибилизирующую терапию; при активном ревматическом процессе дополнительно назначают преднизолон.

Новорожденный требует особого внимания, так как нередко у него определяются гипотрофия, нарушения развития. Кормление ребенка грудью противопоказано, если у матери нарастает декомпенсация и выявлена активная форма ревматизма. Остальным родильницам с пороками сердца разрешают кормление ребенка, но у больных с декомпенсацией исключают ночное кормление.

После выписки из стационара больных направляют под наблюдение женской консультации и районного терапевта.

П р о ф и л а к т и к а осложнений при беременности и родах заключается в следующем: 1) раннее выявление порока сердца; 2) своевременное решение вопроса о возможности сохранения беременности; 3) диспансерное наблюдение акушером и терапевтом; 4) повторная госпитализация; 5) систематическое выполнение комплекса лечебных мероприятий, описанных выше.

245

БЕРЕМЕННОСТЬИГИПЕРТОНИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь у беременных встречается нередко. По некоторым данным, гипертоническая болезнь была выявлена у 1,2% беременных

вакушерском стационаре. Распознавание гипертонической болезни не представляет особых затруднений, если она возникла до беременности.

Диагноз основывается на следующих данных: 1) головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности; 2) повышение артериального давления с ранних сроков беременности; 3) снижение артериального давления в середине беременности и повышение его в последние 3 мес беременности и

впослеродовом периоде; 4) обнаружение патологических изменений со стороны сердца (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофия левого желудочка); на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS, снижен или отрицателен зубец ТII глубокий зубец SIII; 5) наличие неврологических и церебральных симптомов; 6) изменения глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра сосудов сетчатки, симптомы Салюса, Гвиста).

Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он основывается на следующих признаках: раннее (в первые 4 мес беременности) повышение артериального давления и отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постановке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического пиелонефрита, позднего токсикоза беременных.

После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о допустимости продолжения беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, особенно в фазе Б (по А. Л. Мясникову), беременность рекомендуется прервать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беременность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении. Беременность в III стадии заболевания наблюдается редко и ее следует считать категорически противопоказанной.

Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает осложненным. Наиболее часто встречаются недонашивание, возникновение позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровоизлияние в мозг, гипоксия и гипотрофия плода, мертворождаемость. Установлено, что процент осложнений беременности у больных во II стадии гипертонической болезни значительно выше, чем в I стадии. Так, поздние токсикозы наблюдаются в 41,2 — 53% случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 1,2%, внутриутробная асфиксия плода — в 5,3—13%, поздний выкидыш — в 8,8%, гипертоническая энцефалопатия —

в2%.

Течение гипертонической болезни во время беременности также имеет характерные особенности. Так, почти у половины больных артериальное давление в первые 14 нед беременности повышается. В середине беременности оно часто понижается (в I стадии болезни нередко до нормального уровня, во II стадии незначительно). В последние 3 мес беременности артериальное давление в большинстве случаев повышается. В случае обострения заболевания, которое может возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давление значительно повышается. Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плода. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей,

246