Акушерство(1998)

Рис. 41. Влагалищные зеркала.

а -створчатое; б - ложкообразное.

явить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными жалами (рис. 41). Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. II и I пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, I палец отведен кверху, IV и V — прижаты к ладони, а тыльная сторона их упирается в промежность. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная и т.д.)

Двуручное(бимануальное) исследованиебеременной. Закончивощупывание шейки матки, приступают к двуручному исследованию (рис. 42). Пальцы, введенные во

влагалище, располагают в переднем его своде, шейку матки слегка оттесняют назад. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде. Сближая пальцы обеих исследующих рук, находят тело матки и определяют ее положение, форму, величину, консистенцию. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию труб и яичников. Для этого пальцы внутренней и наружной рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. В конце исследования прощупывают внутреннюю поверхность костей таза: внутреннюю поверхность крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза, если он доступен. Выясняют приблизительную вместимость и форму таза, пытаются дойти до мыса, измеряют диагональную конъюгату. О наличии беременности свидетельствуют следующиепризнаки.

67

Рис. 42. Бимануальноеисследованиебеременной.

Рис. 43. СимптомГорвица— Гегара.

У в е л и ч е н и е матки . Увеличение матки заметно уже на 5 — 6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

С и м п т о м Г о р в и ц а — Г е г а р а (рис. 43). Консистенциябеременнойматки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

П р и з н а к Снегирева . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

П р и з н а к П и с к а ч е к а (рис. 44). В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

Г у б а р е в и Г а у е обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Пр и з н а к Гентера . В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди

врезультате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.

Таким образом, если в результате исследования выявляются перечисленные признаки, то на основании этого устанавливают диагноз беременно-

68

Рис. 44. ПризнакбеременностиПискачека.

сти. Учитывается вся сумма предположительных и вероятных признаков, выявленных при всестороннем обследовании женщины. Если диагноз беременности сомнителен, следует предложить женщине явиться на повторный осмотр через 1 — 2 нед. В течение этого времени матка увеличивается и все другие признаки беременности становятся более

выраженными.

Биологические методы диагностики беременности.

Диагноз беременности обычно устанавливается на основании данных клинического обследования (анамнез, осмотр, влагалищное исследование и др.). При распознавании некоторых видов патологической беременности нередко возникают затруднения. Например, не всегда легко отличить внематочную беременность от воспаления придатков матки; иногда трудно дифференцировать беременность от опухоли

матки и т. д. В подобных случаях, кроме тщательного клинического исследования женщины, используют гормональные методы диагностики беременности.

Г о р м о н а л ь н а я р е а к ц и я А ш г е й м а — Ц о н д е к а . Уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хорионичсского гонадотропина, который выводится с мочой. Моча беременной женщины, введенная подкожно неполовозрелым мышам, вызывает у этих животных рост матки и фолликулов яичника, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. При постановке этой реакции мочу дробными дозами (по 0,2 — 0,4 мл 6 раз в течение 2 дней) вводят мышам с массой 6 — 8 г. Через 90—100 ч мышей вскрывают, матку и яичники осматривают. Реакция считается положительной при наличии роста матки и кровоизлияний в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом.

Различают три типа реакции: I —рост рогов матки и фолликулов в яичниках; II — кровоизлияния в полость фолликулов, имеющих вид «кровяных точек» на поверхности яичников; III

— лютеинизация фолликулов, превращение их в желтые тела. Диагноз беременности ставится при наличии II и III типа реакции, возникновение которых связано с наличием хорионического гонадотропина (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенного гормона и неспецифична для беременности). Достоверность реакции Ашгейма — Цондека составляет около 98%.

Р е а к ц и я Ф р и д м а н а . Является модификацией реакции Ашгейма — Цондека. Мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6 — 8 нед. При наличии беременности (и экскреции хорионического гонадотропина) в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

Г о р м о н а л ь н а я р е а к ц и я на л я г у ш к а х . Самцы некоторых пород лягушек и жаб выделяют сперматозоиды под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной женщины (2,5 мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1-2 ч из клоаки лягушки стеклянной пипеткой набирают жидкость и исследуют ее под

69

микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды. Иммунологический метод. В последние годы для определения беременности пользуются иммунологическим методом, который основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в

моче беременных (Виде и Гемзелла). Точность этой реакции достигает 98 — 99%.

Основные э т а п ы метода. 1. Иммунизация кроликов хорионическим гонадотропином с последующим получением антисыворотки к данному гормону.

2.Обработка антисыворотки. Взятую у иммунизированной крольчихи из вены уха кровь оставляют на сутки в холодильнике при 4 С. Через сутки верхний слой (антисыворотку) подвергают специальной обработке, а затем замораживают. Перед применением антисыворотку подвергают «истощению», для чего 1,5 мл ее смешивают с 0,75 мл формалинизированных эритроцитов и оставляют при комнатной температуре.

3.Обработка эритроцитов. Она заключается в специальной обработке эритроцитов овцы хорионическим гонадотропином.

4.Определение хорионического гонадотропина в исследуемой моче. В две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку — 0,2 мл антисыворотки, в контрольную -- 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1 1/2 —2 ч анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакции гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). Если моча принадлежит небеременной, произойдет агглютинация эритроцитов.

ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, — д о с т о в е р н ы е , или несомненные, п р и з н а к и беременно ст и

Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

Яснослышимыесердечныетоныплода. Сердечныетоныплодавыслушиваются, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.

Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков.

Положение плода в полости матки. Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов.

70

Рис. 45. Положение плода в матке.

а- продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид; 6 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном с г и б а т е л ь н о м типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.

Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода: а) п р о д о л ь н о е (situs londi-tudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (рис. 45), ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) п о п е р е ч н о е (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом (см. рис. 51); в) к о с о е (situs obliguus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.

Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернула кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

71

Рис. 46. Положение плода в матке.

а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; б - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Рис. 47. Положение плода в матке.

а — продольное положение, затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; б - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади.

Рис. 48. Положение плода в матке.

а — продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; б — вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади.

72

Рис. 49. Продольное положение, тазовое предлежание, первая позиция, передний вид.

Рис. 50. Продольное положение, тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид.

Вид позиции (yisus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 46), если кзади — о заднем (рис.

ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5%

При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция (рис. 51), справа — вторая позиция.

П р е д л е ж а щ е й ч а с т ь ю (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибагельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягоодично-ножное предлежание).

Рис. 51. Поперечное положение, первая позиция, передний вид.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асинклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о п е р е д н е м асинк л и т и з м е (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу — о з а д н е м а с и н к л и т и з м е (вставляется задняя теменная кость).

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженныйпереднийизаднийасинклитизм— явление патологическое.

Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним.

В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.

Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.

П а л ь п а ц и я живота. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация (ощупывание) живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяемся состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).

Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования. Беременная

74

Рис. 52. Наружное исследование беременной. Первый прием. Рис. 53. Наружное исследование беременной. Второй прием.

(роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 52). Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.

В т о р о й п р и е м н а р у ж н о г о а к у ш е р с к о г о и с с л е д о в а н и я (рис. 53). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную гуда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки.

При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде

равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления планеты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

75

Рис. 54. Наружное исследование беременной. Третий прием.

Рис. 55. Наружное исследование беременной. Четвертый прием.

Т р е т и й п р и е м н а р у ж н о г о а к у ш е р с к о г о и с с л е д о в а н и я . Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки (рис. 54). Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.

выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Ч е т в е р т ы й п р и е м н а р у ж н о г о а к у ш е р с к о г о и с с л е д о в а н и я . Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния (рис. 55). Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый газ или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом:

76