VI биоэтические аспекты смерти мозга

В последние десятилетия мы являемся свидетелями бурного прогресса биологии и медицины. Значительный вклад в него внесла реаниматология, возникшая на стыке классических медицинских наук; общей патологии, клинической медицины, танатологии и техники. Развитие реаниматологии и широкое внедрение современной системы реанимационных мероприятий в практику лечебных учреждений сделало возможным лечение больных, находящихся в состояниях, пограничных со смертью, и до сравнительно недавнего времени обреченных на неминуемую гибель. К настоящему времени во всем мире насчитываются многие тысячи людей, побывавших "на грани" или "по ту сторону бытия" (Пермяков Н. К., 1985). Само понятие "реанимация" прочно вошло в обиход и стало понятным любому человеку.

Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на концепции прекращения сердечных сокращений, устарело. Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Еще более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания. Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение долгого времени (Плам Ф., Познер Дж. Б., 1986). Однако многие клинические данные показывают, что тяжелое повреждение мозга полностью уничтожает его функции жизнеобеспечения и исключает его способность к восстановлению даже в тех случаях, когда другие органы еще живы. При длительных сроках прекращения кровообращения, особенно с продолжительным предшествующим умиранием, деструктивные изменения, развивающиеся в наиболее дифференцированных и ранимых органах, прежде всего в мозге, практически сводят на нет все усилия реаниматолога. Применение реанимационных мероприятий в этих случаях нередко приводит лишь к восстановлению или поддержанию сердечной деятельности и низших отделов мозга; восстановления функций головного мозга в целом не происходит, и коматозное или вегетативное состояние становится необратимым (проект "Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий"). В результате возникли существенные изменения в определении смерти, решающее значение в котором придают прекращению функции мозга (Неговский В.А. с соавт., 1987; Палм Ф., Познер Дж. Б., 1986). Смерть мозга возникает, когда необратимые повреждения мозга настолько обширны, что полностью утрачивается возможность восстановления его функций и поддержания внутреннего го-меостаза организма, т.е. нормальной регуляции дыхания, сердечно-сосудистой системы, температуры тела и других констант организма. Несмотря на то, что специальные реанимационные мероприятия и аппаратура могут в течение некоторого времени сохранять жизнеспособность внутренних органов, в организме с "мертвым мозгом" в течение нескольких дней, реже нескольких недель, прекращаются и сокращения сердца.

Устойчивое вегетативное состояние, иногда называемое ''церебральной смертью" (т.е. смерть полушарий головного мозга) возникает при стойком и достаточно тяжелом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гомеостаз (нет доказательств того, что больной осознает себя, и отсутствуют соответствующие реакции на окружающую обстановку). Это состояние характеризуется и тем, что внутренний (вегетативный) гомеостаз мозг может продолжать поддерживать. В настоящее время очень небольшое число больных с тяжелой травмой мозга выздоравливают, если у них состояние комы продолжается больше 10—14 дней. В большинстве случаев по окончании этого срока кома переходит в вегетативное состояние. В отличие от смерти мозга, при которой жизнеспособность утрачивают и большие полушария головного мозга, и его ствол, при хронических вегетативных состояниях патология часто ограничивается полушария.

ми головного мозга и только иногда распространяется на определенные зоны ствола (Плам Ф., Познер Дж. Б., 1986). Понятие смерти мозга, церебральной смерти или необратимой комы имеет важное практическое значение в трех медико-биологических и морально-этических аспектах:

1. Успех трансплантации различных органов зависит от их удовлетворительного состояния. Предупредить повреждение трансплантируемых органов позволяет ранняя диагностика смерти мозга, до возникновения нарушений системного кровообращения. Однако в соответствии с морально-этическими и правовыми аспектами проблемы необходимо, чтобы критерии смерти мозга были точными и недвусмысленными.

2. Даже без учета трансплантации органов возможность современной реаниматологии поддерживать в течение длительного времени существование организма без мозга часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполезной активности, сопровождающейся большим эмоциональным напряжением членов семьи и медицинского персонала. Но, с другой стороны, возможности восстановления мозга иногда могут оказаться поразительными. Хорошее выздоровление может наблюдаться у больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых удается только врачам, обладающим достаточным энтузиазмом, желанием и знаниями. Значительно более важно знать, когда целесообразно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.

3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей. При этом вольно или невольно приходится вести отбор больных, которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется ли хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.

Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, так же как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.

Совершенно очевидно, что не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти, с которыми столкнулась медицина с момента внедрения в практику сердечно-легочно-церебральной реанимации. Сейчас мы признаем, что подход к решению вопроса о том, прибегать ли к реанимации в каждом отдельном случае, должен быть аналогичным тому, как решаются другие серьезные клинические проблемы. Сам по себе факт существования определенного лечения вовсе не означает, что этот метод окажется полезным каждому больному, которому его применят. Попытка "завести" сердце и легкие может оказаться бесполезной, если патологические процессы, приведшие к остановке, находятся вне досягаемости для современных методов лечения. Вероятные преимущества попытки реанимации должны быть сопоставлены с потенциальным вредом от ее проведения. Реанимация отличается от большинства других лечебных методов тем, что отказ от ее проведения означает неизбежную смерть. Столь высокая ставка делает необходимым максимально рациональный и гуманный подход к решению проблемы (Воск А., 1993).

В первую очередь, рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, а когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае их неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозге.

Отказ от реанимационных мероприятий правомерен в случаях констатации биологической (т.е. необратимой) смерти или признания реанимации абсолютно бесперспективной. При тяжелых неизлечимых заболеваниях в их терминальной фазе реанимация либо неэффективна, либо бессмысленна, так как лишь пролонгирует страдания обреченного на смерть человека. В случае же внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания у потенциально жизнеспособного человека (остановка кровообращения и дыхания в течение первых минут расценивается как обратимая — ее называют "клиническая смерть"), требуется немедленное начало и проведение общепринятых реанимационных мероприятий любым обученным лицом, даже не имеющим медицинского образования. В сомнительных случаях врач обязан провести реанимацию, даже если потом окажется, что она была излишней.

Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти. Состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, т.е. биологическая смерть может быть констатирована:

A. На основании традиционных критериев — прекращения сердечной деятельности и дыхания (принципиально они идентичны критериям наступления клинической смерти, но продолжительность их сохранения с момента возникновения гораздо больше, чем при клинической смерти).

B. На основании смерти мозга, т.е. необратимого прекращения функции головного мозга, включая его стволовых отделов.

При этом в обоих случаях решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функции головного мозга, с доказательствами необратимости этого прекращения.

I. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих показателей:

A. Прекращение сердечной деятельности:

1. Исчезновение пульса на крупных (сонных) артериях.

2. Отсутствие сокращений сердца по данным аускуль-тации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ.

B. Прекращение дыхания.

C. Исчезновение всех функций и реакции центральной нервной системы, в частности:

1. Отсутствие спонтанных движений.

2. Отсутствие реакции на звуковые, болевые и про-приоцептивные раздражения.

3. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4. Отсутствие роговичных рефлексов.

D. Если после остановки сердца реанимационные мероприятия по тем или иным причинам не применялись не менее 25 минут с момента установления признаков, указанных в п.п. А—С.

Е. Указанные выше критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца, наступившей в условиях глубокого охлаждения и на фоне действия угнетающих ЦНС медикаментов, следовательно, не могут быть основанием для отказа от проведения реанимации.

II. Биологическая смерть на основании смерти мозга констатируется в соответствии со специальной Инструкцией № 189, утвержденной Приказом министра здравоохранения Российской Федерации 10.08.93г. Критерии смерти мозга будут рассмотрены несколько ниже.

Отказ от применения реанимационных мероприятий при развитии клинической смерти, т.е. признаков I А, В и С, но до истечения срока в 25 минут после остановки сердца правомерен:

A. Если состояние смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному.

B. У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность состояния таких больных и бесперспективность оживления должны быть определены заранее консилиумом врачей; консилиум устанавливает факт исчерпания всех известных на данный момент методов лечения, кроме симптоматических, о чем производится соответствующая запись в истории болезни.

C. При наличии несовместимой с жизнью травмы черепа или сочетанной травмы, что устанавливается решением комиссии врачей, включающей невропатолога или нейрохирурга, реаниматолога, и утверждается заведующим соответствующим отделением больницы.

Во всех остальных случаях при развитии клинической смерти врач или медицинская сестра, оказавшиеся рядом с больным, обязаны немедленно начать реанимационные мероприятия. Отказ их от этого следует рассматривать как наказуемое невыполнение своего профессионального долга. Возраст больного сам по себе не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

Значительно сложнее решить вопрос о возможности прекращения начатых реанимационных мероприятий. Они могут быть прекращены на следующих основаниях:

I. При проведении реанимации во внебольничных условиях, как правило, лицами, не имеющими медицинского образования, но обученными проведению элементарных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос), также при отсутствии возможности привлечения бригад скорой медицинской помощи, подготовленных и экипированных для проведения реанимационных мероприятий, последние могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций ЦНС (хотя бы сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания до повторного исчезновения признаков восстановления функций головного мозга.

II. При проведении реанимационных мероприятий специально подготовленной бригадой или их своевременном подключении к процедуре реанимации последняя может быть прекращена в случаях:

A. "Смерти сердца" - полного электрического молчания на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких бы то ни было даже фрагментарных признаков электрической активности на ней, при невозможности использования искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма. Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией и введением (в том числе и внутрисердечно) соответствующих лекарственных веществ (прессорных аминов, препаратов кальция, гиброкарбоната натрия и др.).

B. Неэффективности проводимого в полном объеме комплекса реанимационных мероприятий в отношении восстановления функций ЦНС (по крайней мере, сужения зрачков) в течение 30 минут. При принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий в полной мере должна быть уверенность в отсутствии у оживляемого гипотермии (температура 32°С и ниже) и в том, что он не находится под действием наркотиков, депрессантов и миорелаксантов. В последних случаях реанимация прекращается, если с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени (точный срок мировой практикой не установлен, и надо ориентироваться на эрудицию и опыт врача, который может оценить прогноз оживления) возобновить кровообращение и поддержать артериальное давление хотя бы на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями и, естественно, если нет возможности использовать аппаратное искусственное кровообращение в сочетании с эффективными методами детоксикации организма.

С. Если после начала реанимационных мероприятий и во время их проведения стало известно, что оживляемый страдал неизлечимой болезнью или время от остановки сердца (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов) до начала реанимационных мероприятий превышало 25 минут.

Приведенные выше положения не определяют условия отказа от применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей, детей до 6 лет и при черепно-мозговых травмах. Для этих случаев в настоящее время еще нет четко разработанных критериев.

Основанием для отказа от применения реанимационных мероприятий у больных при наличии соответствующего заключения консилиума может быть и заранее зафиксированное решение (воля) больного, отвергающего возможность оживления в случае развития клинической смерти (проект "Положение о критериях порядке смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий"). Иными словами, речь идет о принятии решения непосредственно самим пациентом. Этическая и юридическая основа такой концепции — это право на самоопределение. Суть этого принципа заключается в том, что каждый человек имеет право решать, что может быть сделано с его телом. Лица же, ответственные за лечение любого человека, обязаны уважать это право (Ruark J.E. et al., 1988). Единственный способ, путем которого пациент может реализовать свое право на "самоопределение" — это "распоряжение на будущее" (advance directive). Во многих зарубежных странах "распоряжение на будущее" считается юридическим документом и нередко пишется при участии адвоката. Однако в России пока не создано практических, технических, юридических предпосылок для использования этого правила в реанимации.

Все врачи мира солидарны в том, что первейшая обязанность состоит в сохранении жизни больного. С этической и правовой точек зрения подразумевается, что каждый больной стремится к выздоровлению, а находящийся в бессознательном состоянии хотел бы остаться в живых. Таким образом, каждый медик должен быть ориентирован на сохранение жизни, на попытку возврата к жизни в случае клинической смерти. Если и совершается ошибка, то она должна быть в пользу попытки сохранить жизнь (Dagi T.F.).

Так как при умирании наиболее ранимой в организме является ЦНС, в большинстве случаев исход оживления в значительной мере зависит от состояния мозга. Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах оживления желательно получить насколько можно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Но именно в этот период очень мало данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстановительная эволюция его только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов мозга еще не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматору приходит совокупность следующих четырех закономерностей:

1. Устойчивость мозга к аноксии и ишемии имеет определенные пределы, превышение которых неизбежно приводит к его гибели.

2. Если после аноксии или ишемии жизнеспособность мозга сохранилась и он не угнетен физически или химически депрессантами, его функции после возобновления циркуляции крови и газообмена не могут не восстанавливаться под влиянием неустранимого потока афферентных импульсов и гуморальных воздействий.

3. В чувствительности к аноксии отделов и систем мозга, различающихся степенью сложности и филогенетическим возрастом, существует закономерная, устойчивая градация, в частности функции ствола мозга более устойчивы к аноксии, чем функции больших полушарий.

4. Существует строгая математическая зависимость, имеющая экспоненциальную форму, между: а) длительностью ишемии и временем скрытого восстановления той или иной функции; б) временем скрытого восстановления более устойчивых и более ранимых функций мозга.

Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине известного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизнеспособного и не угнетенного депрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии, и, следовательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстановления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреждения высших отделов мозга и более простых функций, т.е. сравнительно рано. Однако наряду с временными показателями (длительность прекращения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) большое значение для прогноза имеют и качественные показатели (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний ЭЭГ). Особое значение в прогнозе имеют данные ЭЭГ вследствие объективности этого метода, большого разнообразия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования его у больных в глубокой коме, под действием миорелаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем, что связано с тем, что определенная глубина изменений их функций свидетельствует о постишемической патологии организма, не совместимой с его восстановлением (Неговский В.А. с соавт., 1987; Сафар П., 1984).

Прогноз восстановления функции организма может быть ранним, задержанным и поздним.

Ранний прогноз: первые 30 мин. — 1 час после начала оживления. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если она известна. В настоящее время он относительно благоприятен при длительности остановки кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5—6 минут, крайне сомнителен при сроках 7—15 минут и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находившегося в момент остановки сердца в условиях гипотермии.

Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанавливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления функции мозга отражает не только длительность ишемии, но и особенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.

Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоятельного дыхания. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20—30 минут, хотя в единичных случаях такое восстановление описано при появлении первого вдоха спустя 1 - 1,5 часа.

Более надежны данные ЭЭГ. Быстрое и полное восстановление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 15—30 минут. При времени скрытого восстановления ЭЭГ 15—30 минут нормализация функции мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае, во избежание необратимых осложнений, необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация. При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности мозга в течение часа и более связано с гибелью в 100% случаев. Однако в единичных случаях наблюдается полное неосложненное восстановление функций мозга после 2-часового отсутствия электрической активности (больные в состоянии гипотермии). Информативным показателем является также время установления непрерывной активности на ЭЭГ. Так, установление непрерывной активности в пределах 15—25 мин. -благоприятный прогностический признак. Удлинение этого показателя до 50 мин. свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60— 70 мин. исключает возможность восстановления высших отделов мозга.

Задержанный прогноз: от 1 до 24 часов. Большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика. Быстрое уменьшение глубины коматозного состояния, отсутствие децеребральных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной и достаточно выраженной электрической активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебаний, появление реакции при внешних раздражителях — все это признаки благоприятного прогноза. Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе, устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2—3 суток постреанимационного периода.

Задержка восстановления самостоятельного дыхания и устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3—4 часов, расширенные и особенно деформированные зрачки, стойкая анизокария, отсутствие реакции на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие судороги во второй половине первых суток. Больные с такими нарушениями обычно погибают или выживают со стойкими патологическими изменениями в мозге. Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов — это признак безнадежного прогноза- ЭЭГ - полное отсутствие в этот период электрической активности, значительные снижения амплитуды колебаний при их низкой частоте свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если характер такой ЭЭГ сохраняется более 6 часов. Даже в тех случаях, когда оживленный во время остановки кровообращения находился в состоянии гипотермии, устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3-х часов делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга почти безнадежным. Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени, эндокринной системы и общего метаболизма.

Поздний прогноз: в позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении психических и неврологических нарушений после выхода из этого состояния.

В первом случае особое значение приобретает длительность комы и ее глубина — сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4-х суток, как правило, с выздоровлением несовместимо, если кома не была вызвана травмой черепа или отравлением наркотиками.

Смерть мозга: для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существенен факт значительно более

высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в случаях, когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно-сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожидать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как весь мозг окажется погибшим. Клиническая картина смерти мозга определяется, во-первых, механизмами развития этого состояния; во-вторых, длительностью его сохранения. В основном она имеет чистую негативную характеристику: отсутствуют любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов ЦНС. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосудов (при введении аналептиков), в течение 1 суток может наблюдаться полиурия, сохраняется деятельность кишечника, постепенно развивается гипотермия. Существенным представляется то, что при смерти только головного мозга по истечении 1—60 часов возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. АД начинает удерживаться на уровне 80—90/40—60 мм.рт.ст., без аналептиков, температура тела повышается до 35—37°С, восстанавливаются кожные, сухожильные, а в некоторых случаях шейные рефлексы. Могут наблюдаться также пиломоторные реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняется также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Описанная картина возможна только в тех случаях, когда сохранен спинной мозг, и объясняется восстановлением собственных спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и восстановление температуры и тонуса сосудов.

У многих врачей и исследователей велико стремление "подстегнуть" оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, "разговорить" больного. Однако наш многолетний опыт позволяет присоединиться к мнению В.А.Неговского (1994), что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро "сорвать" и существенно затормозить начавшееся оживление коры, "ее пробуждение". У оживленного больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации, скорее, стоит вопрос о применении легких наркотических веществ (морфин, бензодиазепины, ГОМК и др.), однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемой сегодня темы.

Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма решается сейчас однозначно и положительно. Существует несколько путей диагноза смерти мозга: установление факта физического разрушения тканевой структуры в объеме, несовместимом с жизнью (массивная открытая травма черепа), снижение потребления мозгом кислорода до крайне низкого уровня (при смерти мозга падает до 6—10% от нормы), снижение ар-териовенозного различия по кислороду до 2,4 — 2 об.% и менее. Косвенным является доказательство того, что мозг находится в условиях, когда кровообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического: артериография с помощью контрастных веществ, исследование объемного мозгового кровотока (метод Ке-ти и Шмидта, с помощью клиренса изотопов), изотопная ангиография с помощью макроагрегатов альбумина, меченого йода и др., ЭхоЭГ, ЭЭГ.

Сейчас принято считать общепринятым семь критериев смерти мозга:

1. Полное устойчивое отсутствие сознания.

2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.

3. Исчезновение любых реакций па внешние раздражители и любых видов рефлексов.

4. Атония всех мышц.

5. Исчезновение регуляции температуры тела.

6. Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению аналептиков.

7. Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга.

Рефлекторные реакции спинального происхождения при достаточно веских доказательствах смерти мозга не препятствуют диагнозу. Для диагностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, ко-торые свидетельствуют об отсутствии функции ствола мозга.

Функции ствола мозга:

1. Дыхание.

2. Зрачки.

3. Движение глаз.

4. Двигательные нарушения:

а) отсутствие всех произвольных и рефлекторных движений, включая корнеальные рефлексы;

б) отсутствие постуральной активности, включая децеребральную ригидность;

в) отсутствие рефлексов растяжения в конечностях.

Изоэлектрическая ЭЭГ, если она регистрируется в течение 6—12 часов, свидетельствует об отсутствии перспектив на восстановление психических функций и характерна для смерти мозга.

Лабораторные тесты, подтверждающие смерть мозга:

1. Электроэнцефалограмма.

2. Вызванные потенциалы мозга.

3. Мозговое кровообращение.

4. Биопсийное исследование мозга.

Критерии смерти мозга:

1. Ареактивная кома.

2. Апноэ.

3. Отсутствие цефалических рефлексов.

4. Отсутствие спинальных рефлексов.

5. Изоэлектрическая ЭЭГ.

6. Устойчивость состояния в течение 24 часов.

7. Отсутствие лекарственной интоксикации или гипотермии.

Миннесотские критерии (1971 г.):

1. Основное требование — диагноз необратимого повреждения мозга.

2. Отсутствие самопроизвольных движений.

3. Отсутствие самостоятельных движений.

4. Отсутствие стволовых рефлексов.

5. Неизменность состояния в течение 12 часов. Шведские критерии (1972 г.):

1. Ареактивная кома.

2. Апноэ.

3. Отсутствие стволовых рефлексов.

4. Изоэлектрическая ЭЭГ.

5. Незаполнение мозговых сосудов при двух аорто-краниалъных введениях контрастного вещества с интервалом 25 минут.

Критерии исследований в США (1977 г.):

1. Основное требование — выполнение всех показанных назначений и терапевтических процедур.

2. Ареактивная кома.

3. Апноэ.

4. Отсутствие цефалических рефлексов, расширенные фиксированные зрачки.

5. Изоэлектрическая ЭЭГ.

6. Сохранность пяти вышеуказанных признаков от

30 мин. до 1 часа и в течение 6 часов после возникновения коматозного состояния и остановки дыхания.

7. Использование тестов, подтверждающих отсутствие мозгового кровообращения (необязательно).

Диагноз смерти мозга может быть поставлен после наблюдения больного в течение 12 часов!

Важным, но до конца не решенным вопросом остается вопрос о необходимом для диагноза смерти мозга времени сохранения всех ее признаков. Гарвардский комитет установил срок 24 часа, во Франции — 8 часов, в ФРГ -- 6 часов с двумя интервалами по 3 часа. В.А.Неговский, считает наиболее целесообразным срок 12 часов. Понятно, что столь ответственный диагноз может поставить только группа высококвалифицированных специалистов, в которую обязательно входят: врач-реаниматолог, невропатолог, по-видимому, должен присутствовать юрист.

Широкое использование сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловило появление целого ряда трудных философских и этических проблем. Методика дала потрясающие результаты у некоторых пациентов, у других она оказалась полностью несостоятельной. Постель умирающего превратилась из смертного одра, где царит суровая торжественность, в место неистовой активности. Но даже наиболее рьяные сторонники методов СЛР признают, что оживление показано не всем (Воск А., 1993).

Если врач серьезно относится к своему долгу, то ответ на вопрос, что можно сделать, чтобы не дать умирающему человеку погибнуть, ясен: он должен немедленно проводить реанимационные мероприятия, естественно, в разумных пределах (Неговский В.А., 1986). К сожалению, часто первая реакция врача — больной безнадежен, реанимация бесцельна. Однако это суждение противоречит совести реаниматолога. Если врач не способен но имя спасения человека преодолевать весь комплекс отрицательных эмоций, которые могут возникать у постели умирающего больного, ему не место в реанимационном отделении. Чем выше оптимизм, упорство и квалификация анестезиолога-реаниматолога, тем дальше отодвинется граница безнадежности.

В этой связи мне вспоминается 1966 год, когда нам пришлось оперировать и реанимировать 1,5-месячного ребенка К-вич с врожденным пилоростенозом. В доопера-ционном периоде у ребенка была тяжелая аспирационная пневмония, отек легких и гипоксия. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на ИВЛ. Во время операции и в ближайшие часы после еще несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга и развитием гипоксической комы. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям. На следующий день в больницу принесли гробик. А через двадцать лет на экзамене по общей хирургии мне отлично отвечал высокий, красивый молодой человек по фамилии К-вич; в зачетке у него были одни пятерки. Он хорошо помнил рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад. Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова "Хмель", подаренная мамой К-вич с трогательной записью: "Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка. От К-вич. 19.01.67г.".

Этот и многие другие случаи позволяют мне утверждать, что мало соблюдать принятые критерии смерти мозга (это само собой разумеется, даже с юридической точки зрения), но необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и биоэнергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадежного, казалось бы, в этом мире. Приходилось видеть, как больной окончательно погибал сразу после того, как у реаниматолога "опускались руки" и истощалась надежда на выздоровление больного.

Имеются и такие случаи, правда они редко встречаются, когда, вопреки твердому убеждению врачей о безнадежном состоянии, защитные силы организма берут верх и больной выживает. В моей практике был больной с сочетанной травмой головного мозга, когда у него на ЭЭГ в течение 22 часов отсутствовала биоэлектрическая активность, причем записывать ЭЭГ начали у него только после 9 часов с момента поступления. Консилиум врачей записал в истории болезни о нецелесообразности продолжения ИВЛ и других мер интенсивной терапии. Однако реаниматологи не прекратили реанимацию, хотя имели на это полное юридическое и моральное право. Кстати, в этих случаях всегда встает еще один морально-этический вопрос: кто должен прекратить реанимацию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Вероятно, это должен сделать наиболее опытный или авторитетный из врачей, проводящих реанимацию. И хотя умом врач понимает, что, прекращая реанимацию, он не является убийцей, все же оборвать последнюю нить, соединяющую больного с этим миром, очень нелегко. В реаниматологии ничего не делается так тяжело, как решение о прекращении реанимации. Это самая большая вредность в работе реаниматолога. Работа врача-реаниматолога — это тяжкий труд, требующий особенно "чистых" рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то же время дарит ни с чем не сравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света. Возвращаясь к выше описанному случаю, хочу добавить, что через 22 часа электрического молчания на ЭЭГ после стимуляции бемегридом появилась слабая ответная реакция мозга, а через 1,5 месяца он выписан домой с удовлетворительным физическим и неврологическим статусом.

Сердечно-легочная реанимация превратилась в стандарт, общепринятую догму, на которую может рассчитывать каждый больной. Отказ от общепринятого стандарта медицинской помощи считается халатностью со стороны врача. Право исходит из того, что жизнь всех людей равноценна, а жизнь человека, который вскоре умрет, охраняется законом так же, как и жизнь любого другого человека. Основные принципы охраны здоровья граждан изложены в статье 1318 "Основ законодательства Российской Федерации". Кроме того, Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 г. был введен в действие "Закон о трансплантации органов и (или тканей человека) ", на основании которого издан приказ Минздрава РФ № 189 от 10.08.93 г. К приказу приложена "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", где дано четкое правовое определение понятия "смерть мозга", которая "есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека." В инструкции приводится комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга и для выявления которых необходимы опытные врачи анестезиологи-реаниматологи, другие специалисты, многочисленные диагностические методики и дорогостоящая дефицитная аппаратура. Из этого вытекает, что установление смерти человека по диагнозу смерти мозга пока доступно лишь немногим ЛПУ, занимающимся трансплантологией. Расширение этой диагностики может подпадать под действие статьи 45 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "("Запрещение эвтаназии"), что влечет за собой уголовную ответственность (Ваневский В.Л., 1982, 1995). В случае споров о том, что врач не использовал все методы реанимации и интенсивной терапии для спасения жизни человека, этот вопрос решается в установленном порядке судебно-медицинской экспертной комиссией с обязательным участием квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. Неоказание помощи больному при выполнении врачом или другим медицинским работником служебных обязанностей квалифицируется как должностное преступление, т.е. как халатность или злоупотребление служебным положением. В соответствии с Уголовным кодексом ответственность за уголовные преступления определяется только судом по статьям 170 и 172 УК РФ.

Процесс умирания может быть мучительным. Доказано, что больные даже в бессознательном состоянии способны страдать от боли (Negovsky V.A., 1988). Долг врача - обеспечить больному, даже если смертельный исход неизбежен, безболезненный и достойный уход из жизни. В этой связи время от времени в разных странах, в том числе и в России, возникают споры об "эвтаназии" счастливой, без страданий и мучений смерти. В настоящее время этот термин понимают по-разному. Сторонники эвтаназии отождествляют его с понятием "приятной, легкой смерти", противники — с убийством (Лебедева Р.Н., 1988). Не вдаваясь в подробности данной очень сложной проблемы, выходящей за рамки обсуждаемой сегодня темы, все же хотелось бы сказать, что эвтаназия в медицине вообще недопустима. Врач, особенно реаниматолог, ни в коем случае не должен ускорять наступление смерти, даже при безнадежном состоянии больного. Врач не палач! Эвтаназия противоречит врачебному долгу, его гуманистическому содержанию. В любом случае врач не может способствовать смерти, иначе авторитет врача, как защитника жизни, будет падать, а больной с опаской будет обращаться к нашей помощи. Кроме того, реанимация эвтаназии на практике открывает путь для уголовных преступлений. Нет и гарантии, что врач, прибегнув к эвтаназии, особенно в таком сложнейшем вопросе, как смерть мозга, не совершает врачебной ошибки. Современный уровень наших знаний не всегда дает возможность прогнозировать нарушения и восстановление функций мозга, особенно у детей.

Следует признать, что вопросы, касающиеся жизни и смерти, биоэтики, деонтологии и лечения терминальных состояний, диагностики смерти мозга, настолько сложны, что никто не может претендовать на знание однозначного ответа. В то же время, мы должны стремиться к тому, чтобы приобретать знания, с помощью которых пытаться получить этот ответ. Основанное на этих знаниях решение может вести только к более гуманному и эффективному лечению больных.

ЛИТЕРАТУРА

Ваневский В.Л. Правовые аспекты анестезиологии и реаниматологии — В кн.: Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А.Бунятян. М.: Медицина. 1982. С. 363— 366.

Ваневский В.Л. К вопросу о диагнозе "Смерть мозга". Правовые стороны проблемы и технические трудности. В кн.: Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эн-дотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород. 1995. С. 3-4.

Воск. А. Этические и философские проблемы реаниматологии: американский взгляд // Вестн. интенсивной терапии. 1993. № 1. С. 65-69; № 2-3. С.47-51.

"Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека": Постановление Верховною Совета РФ от 22.12.92 г.

Лебедева Р.Н. Деонтология в клинической реаниматологии. — В кн.: Деонтология в медицине. М.: Медицина. 1988. С. 263-294.

Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. АМН СССР. М.: Медицина. 1986. С. 256.

Неговский В.А., Гуревич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина. 1987. С. 480.

Неговский В.А. Поиски и расширение путей, способствующих восстановлению функций центральной нервной системы -главная задача современной реаниматологии // Анестезиология и реаниматология, 1994. № 4. С. 3—5.

"Основы законодательства Российской Федерации". Статья 1318.

Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М: Медицина. 1985. С. 288.

Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медицина. 1986. С. 544.

"Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий", разработанное в соответствии со статьей № 46 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья".

Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г.

Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М.: Медицина. 1984. С.256.

Dagi T.F. American College of Surgeons Bulletin. 71: 4—10.

Nеgovsky V.A. Critical Care Medicine. 1988. 16: 942—946.

Ruark J.E., Raffin T.A. and tch. Stanford University Medical Center Committee on Ethich // New England Journal of Medicine 1988. 318. 25-30p.

Профессор А.Н.ОРЛОВ

(заведующий кафедрой хирургии

педиатрического факультета КрасБМА)