VIII биомедицинские эксперименты на человеке и животных

Во дворе ленинградского института Экспериментальной медицины стоит памятник собаке, поставленный одним из величайших ученых всех времен и народов — Иваном Петровичем Павловым.

Трудно себе представить, что было бы с человечеством, если бы врачи и ученые на протяжении последних столетий не проводили бы эксперименты на животных. И дело совсем не в том, что мы не понимали бы, как функционирует человеческий организм (ведь уже В.Гарвей, первым описавший замкнутую систему кровообращения, измерял объем сердца у голубя). Не было бы современной вакцинации, иммунологии, онкологии -не было бы всей современной медицины!

Иногда можно услышать рассуждения, что всему, мол, свое время. Было время, когда и рабство было прогрессивным в сравнении с первобытнообщинным строем... А сегодня, при современных достижениях науки, при современных технологиях, преступно "мучить" животных.

Но ведь время не остановилось. Появляются новые болезни и новые методы лечения, и "фанатики" из общества защиты животных — другого определения не нахожу -- напоминают мне средневековых инквизиторов. Конечно, животные достойны всяческой защиты и хорошего отношения, но может быть справедливее обсуждать требования вегетарианцев...

Норман Борлауг, которого во всем мире называют "отцом зеленой революции" за его заслуги в растениеводстве и защите растений, в 60-х годах выступил на специальной сессии ЮНЕСКО, посвященной проблеме использования ДДТ, и сказал примерно следующее. Действительно, сказал он, ДДТ — страшный яд и его использование приводит к ужасному загрязнению почвы и воды. И, безусловно, правы те, кто требует запретить ДДТ, чтобы сберечь планету для детей и внуков. Но сегодня ДДТ

сохраняет нам 2/3 урожая. И если сегодня запретить его использование, просто не будет ни детей, ни внуков. Нужно разрабатывать новые методы зашиты растений, но, пока их нет запрещать ДДТ просто абсурдно! Слово в слово все это можно повторить в отношении экспериментов на животных. Лишь немногие исследования уже сегодня можно проводить на культуре клеток, какие-то вопросы можно решать на математических моделях, но для большинства исследований еще долго (если не всегда!) нужны будут лабораторные крысы и мыши, кролики и морские свинки, лягушки и поросята, собаки и обезьяны.

Конечно, при этом эксперимент должен быть организован таким образом, чтобы в нем использовать минимальное количество животных, содержать их в надлежащих условиях и не доставлять им ненужных мучений. Впрочем, обсуждать все это нет необходимости потому, что эти требования относятся не к морально-этическим, а составляют саму суть экспериментальной медицины и хорошо знакомы всем, кто ею занимается. Без их соблюдения просто нельзя получить корректные результаты. Ведь "хорошее" отношение к экспериментальным животным всегда одинаковое, а "плохое" - всегда разное. А это значит, что условия эксперимента в разных группах и у разных животных будут разными, что неминуемо повлияет на его результаты.

Значительно сложнее проблемы, связанные с биомедицинскими экспериментами на человеке. Ведь как глубоко ни изучен вопрос в эксперименте на животных, прямой перенос результатов в клинику всегда в большей или меньшей мере условен. И это значит, что опыты на человеке все-таки необходимы.

Студенты-медики и любой человек, глубоко интересующийся историей медицины, не могут не обратить внимание на то, что многие методы лечения со временем изменяются, как говорится, "до наоборот". Например, лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки прошло через резекцию желудка, стволовую и селективную ваготомию, гастроэнтероанастомоз, гастроэнтеропластику, пилоропластику и т. д. Но во всех случаях каждому из методов предшествовали эксперименты на животных, теоретические обоснования, широкая дискуссия. Что делать! Медицина — наука очень сложная, и, вероятно, беда в том, что в истории с язвой так и не нашлось адекватной экспериментальной модели язвенной болезни.

В 1945 г. мировая общественность была потрясена, узнав об экспериментах, которые нацисты проводили на узниках концентрационных лагерей. На Нюрнбергском процессе четверо нацистских врачей, как и прямые военные преступники, были приговорены к смертной казни. И был издан "Нюрнбергский кодекс", который признал право на эксперимент на человеке и сформулировал правила его выполнения.

Однако и в 50-е, и в 60-е годы в печать просачивались сведения об экспериментах, которые проводились на заключенных в американских тюрьмах. Организаторы этих экспериментов исходили из "общественной целесообразности" - считали, что можно жертвовать здоровьем и жизнью какого-то человека во имя общества. Но чем эта логика отличается от логики нацистских врачей, экспериментировавших на людях "второго сорта"?!

Человеческая жизнь уникальна независимо от расы, социального положения, уровня развития... и в 1964 г. была принята "Хельсинская декларация о правах человека", которая еще раз подчеркнула недопустимость экспериментов на человеке. Сегодня эта декларация подписана большинством цивилизованных стран, в том числе и Россией.

Как же быть? "Нюрнбергский кодекс" сформулировал правила эксперимента, "Хельсинская декларация" эксперимент запретила. А логика подсказывает, что без эксперимента не обойтись...

Все дело в том, что следует говорить не об эксперименте "на человеке", а об эксперименте "с участием человека ". Этот участвующий в эксперименте человек должен себе четко представлять, в чем заключается исследование, каков его возможный риск и с чем он связан, какие положительные результаты могут быть получены в результате эксперимента. Должен дать свое согласие на участие в эксперименте. И при этом должны быть исключены любые факторы "давления": материальные, нравственные — любые! Именно этого требует международный акт о правах человека.

Еще одно важное условие: проводить эксперимент может только человек, имеющий научную квалификацию.

Во всех случаях, когда это возможно, первое исследование экспериментатор должен провести на себе самом. Человечество всегда будет с благодарностью и восхищением вспоминать Макса Петенкофера, выпившего культуру холерного вибриона, А.Уайта, привившего себе бубонную чуму, И.Мочутковского, вводившего себе кровь больного сыпным тифом, Григория Минха и Илью Мечникова, проводивших на себе опыты с тифом возвратным... Этот список можно продолжать до бесконечности, но лучше обратиться к книге Гуго Глязера "Драматическая медицина", в которой собраны подвиги не только борцов с эпидемиями, но и экспериментаторов, изучавших на себе действие невесомости, а также многих других, благодаря которым только и возможно движение человечества по пути прогресса.

Нельзя не остановиться и на некоторых других обязанностях того, кто организует и проводит эксперимент. Но это лучше обсудить на конкретных примерах.

В конце 60-х годов в Саянах было найдено мумие, и мне выдалось участвовать в его экспериментальном и клиническом изучении. Сначала был изучен химический состав мумие и сопоставлен с данными, имевшимися в литературе. Состав саянского мумие существенно не отличался от состава памирских, тянь-шаньских и некоторых других образцов. В литературе были описаны результаты некоторых экспериментов и использования мумие при определенных заболеваниях. Тем не менее мы провели десятки опытов на мышах и крысах, на кроликах и морских свинках, а затем и на себе. В этих опытах на себе участвовали многие студенты и врачи. Например, Г.В.Булыгин — заведующий сегодня кафедрой клинической иммунологии, Д.А.Грищенко. — заведующий клинической лабораторией ККБ-1, Т.Болдырева — ассистент кафедры ортопедии. И лишь после всего этого мы предложили мумие больному.

Обсуждая вопросы, связанные с экспериментом, нельзя не коснуться еще двух специфических проблем. Первая из них — необходимость получить стопроцентно объективные результаты. Это возможно лишь при использовании так называемого двойного закрытого метода исследования рандомизированных групп. Дело в том, что отношение врача и самого больного к ожидаемым результатам эксперимента накладывают на них (на результаты) определенный отпечаток. У больного это проявляется известным психотерапевтическим эффектом, а у врача - как "добросовестное заблуждение".

Эксперимент всегда предусматривает сравнение. Отбор больных в исследуемую и в контрольную группу должен быть основан на абсолютной случайности (используются таблицы случайных чисел, красная и черная масти в хорошо стасованной колоде карт и пр.). Больной не должен знать, какое лекарство он получает, либо больным контрольной группы должно назначаться плацебо-пустышка, внешне схожая с тем, что получают больные исследуемой группы. Значение этого требования демонстрирует следующий пример.

В середине 60-х годов весь мир облетела история с талидамидом — снотворным, которым широко пользовались беременные и которое вызывало у детей врожденные уродства. Вот тогда и было принято решение ужесточить контроль за фармакологическими препаратами. В Саратове на студентах медицинского института проверяли эффект плацебо. Испытуемые получали таблетки снотворного (люминал), тонизирующего (фенамин) или обыкновенный мел (плацебо); 40% испытуемых отмечали снотворный или тонизирующий эффект мела, если на нем было написано "люминал" или "фенамин". При усложнении опыта оказалось, что 20% испытуемых дают эффект обратный фармакологическому: если на упаковке люминала написано "фенамин" и наоборот. Затем, по совету психологов опыт был еще более усложнен. Испытуемые получали таблетки мела под названием "КОСМ-3", "КОСМ-7" и т.д. с просьбой описать его эффект. Эффект "обнаружили" около 40%, причем не слабительный, рвотный или еще какой-либо, а опять-таки снотворный или тонизирующий (в соответствии с предыдущими испытаниями). Самое любопытное, что, описывая эффект, они указывали примерно следующее: это замечательное снотворное очень поможет нашим космонавтам ("КОСМ"!!) в короткие минуты отдыха на орбите. Дописывающие тонизирующий эффект ссылались на необходимость беречь на орбите каждую минуту!

Кроме того, какая-то часть тестов, определяющих результат эксперимента, должна быть получена таким образом, чтобы исследователь не знал, что перед ним: опыт или контроль (двойной закрытый метод). Приведу в связи с этим еще один пример. В отношении мумие, обладающего очень сильным стимулирующим эффектом, делались умозрительные заключения о невозможности применять его у онкологических больных, и нужно было проанализировать этот факт так, чтобы никаких сомнений не оставалось.

Мы изучали действие мумие на мышах, зараженных асцитной карциномой Эрлиха. Мыши, получавшие мумие, и контрольные, которым вводили физиологический раствор, имели маркировку на ушах и, естественно, были одного веса и содержались в одинаковых условиях.

После декапитации мышей первый участник опыта передавал их тушки второму, который никак не мог бы определить, опытная перед ним мышь или контрольная. Второй участник опыта вскрывал брюшную полость, измерял количество асцитической жидкости и каплю ее помещал в камеру Горяева. В результате третий участник опыта, подсчитывавший количество опухолевых клеток, не только не знал, "опыт" или "контроль" перед ним, но и не мог сориентироваться на количество асцитической жидкости. При объединении результатов было установлено, что мумие значительно снижает и количество жидкости, и количество клеток опухоли в ней.

И, наконец, последняя немаловажная проблема клинического эксперимента. И в начале исследования, и особенно при получении первых обнадеживающих результатов перед исследователем возникает этическая "проблема контрольной группы". Ведь экспериментатор сознательно снижает возможности этих больных получить "самое эффективное лечение"!

Здесь следует помнить, что до окончания эксперимента, до получения доказательств, а они возможны лишь при определенном количестве наблюдений, результаты которых должны быть получены с соблюдением всех перечисленных условий и обработаны с использованием методов вариационной статистики; до всего этого говорить об эффективности метода экспериментатор просто не имеет права. С другой же стороны, больные контрольной группы должны получать самое эффективное традиционное лечение, с которым только и стоит сравнивать новую методику.

Таким образом, биомедицинские эксперименты на животных и с участием человека могут и должны проводиться, но, как и все другое, их нужно делать высокопрофессионально.

Представляет интерес нашумевший в свое время и как будто продолжающийся в наши дни эксперимент: криоконсервация инкурабельных больных. Этот вопрос, как и большинство вопросов, обсуждаемых в настоящем сборнике, имеет несколько аспектов. Прежде всего — насколько криоконсервирование реально, как оно обосновано научно и что требуется для его практической реализации? А уж потом можно обсуждать его этические аспекты.

В начале 60-х годов, решая проблемы искусственного осеменения в животноводстве, ученые доказали, что гибель клеток при замерзании связана не столько с температурой, сколько со скоростью замерзания. Общеизвестно, что замерзшая вода рвет бутылки, трубы, бочки. Но в живых тканях организма присутствует не вода в чистом виде, а слабый раствор соли. Несложный опыт показывает, что при медленном замерзании — например, в холодильнике — солевой раствор, замерзая, "выдавливает" из себя соль. И если кубики такого льда обмыть, легко убедиться, что сам лед пресный.

Но в клетках живого организма соли при замерзании деться некуда, и она собирается в микрокаплях - рапных вакуолях — достигая там очень высокой концентрации. Такая капля может соседствовать в клетке с органеллами (ядром, ядрышком, митохондрией), что приведет к гибели клетки, так как под действием гипертонического раствора произойдет инактивация белков, ферментов и пр. А может и не соседствовать, и тогда гибнут лишь второстепенные структуры и клетка сохраняет жизнеспособность, но под действием холода впадает в состояние анабиоза.

При отморожении конечностей они погибают не за счет прямого действия холода на ткани в так называемом дореактивном периоде, а лишь при отогревании за счет разыгрывающихся в тканях нарушений кровообращения. Все сказанное подтверждается тем, что при правильном лечении, начатом еще до отогревания или в самом его начале, нам нередко удается обойтись без ампутации, в то время как без такого лечения пострадавший неминуемо потерял бы конечности.

Совсем иначе ведет себя солевой раствор, если скорость замерзания велика. При скорости охлаждения 50 градусов в минуту рапные вакуоли не образуются, клетки переходят в состояние анабиоза без каких-либо повреждений и остаются абсолютно жизнеспособными. В животноводстве сперму для искусственного осеменения замораживают и хранят в жидком азоте при температуре -180°С, и таким образом решаются все проблемы.

Естественно, с криоконсервацией человека все значительно сложнее, но и она успешно решается в первой своей части: человека можно заморозить и сохранять с полной гарантией. Только сразу же следует оговориться, что стоит это баснословно дорого и поэтому в так называемые клубы криоников, возникшие в 60-х годах, могут вступить только невероятно богатые люди. Они такие клубы и организовали, так как большинство миллионеров все-таки не мафиози, а люди понимающие в науке и лучше других умеющие пользоваться ее достижениями.

Вопрос о размораживании, увы, остается открытым, но они — крионики — верят в безграничные возможности науки, поддерживают ее и убеждены, что когда-нибудь их не только удастся с успехом разморозить, но и при этом вылечить от неизлечимой сегодня болезни или омолодить. И это еще один чрезвычайно важный вопрос, так как в ванну с жидким азотом здоровому и молодому ложиться незачем.

"Излечение от неизлечимых сегодня заболеваний"

- основной девиз медицины во все времена. "Омоложение" — заветная мечта человечества, безусловно требующая рассмотрения через призму этики. Проблема, прежде всего, связана с решением другого футурологического вопроса — вопроса о возможности расселения человечества на другие планеты Вселенной, так как излечение от неизлечимых заболеваний и омоложение — это фактически бессмертие, а бессмертие — это перенаселение планеты. Вопрос сложный, и здесь в него, видимо, не следует углубляться. Но уместно вспомнить, что кто-то из футурологов, кажется Шкловский, обсуждая возможные причины гибели человечества, рядом с перенаселением, радиационным загрязнением и парниковым эффектом поставил "создание искусственного разума" и тут же — "запрет на создание искусственного разума"... Ведь наука по самой своей сути не терпит запретов и ограничений.

Для ученого возможно лишь самоограничение, так как получаемые им результаты сами по себе могут быть лишь верными или ложными. Использовать во зло их могут только политики.

Различным параэтическим вопросам при обсуждении криоконсервации нет числа. Почему, например, омолаживания или излечения заслуживает "он", а не "я"? Неужели все дело в том, что он может заплатить, а я нет? Может быть, сначала пусть поэкспериментируют на мне- риск огромный, никаких гарантий нет, но шанс то есть! И т.д. и т.п.

Нельзя не коснуться и еще одной проблемы. Общеизвестно, что уже через 2-3 поколения абсолютное большинство людей не могут воспринять и принять ни технические достижения, ни моральные нормы того времени. Ведь наука, технология, сама жизнь — изменяются со всевозрастающей скоростью. Человек, перенесенный из нашего времени на 100 лет вперед окажется примерно в таком же положении, как оказался бы Гиппократ, попавший в современную клинику. А ведь достижения медицины со времен Гиппократа ничто в сравнении с техническими достижениями. Сможет ли человек выдержать такую психологическую нагрузку?!

Конечно, очень любопытно, как все будет через сто лет. И заглянуть бы в будущее хоть одним глазком... Но я лично в ванну с жидким азотом не лег бы, даже будь у меня такая возможность. Что же касается других — думаю, это правомерно и этично. Пусть пробуют! И заниматься криоконсервацией, безусловно, следует. Ведь есть масса людей, в сохранении трудоспособности которых заинтересовано вес человечество.

И будем считать, что миллионеры из клуба криони-ков добровольно идут на важнейший для человечества эксперимент на самих себе, причем сами же его и оплачивают.

Обсуждая вопросы, связанные с этикой эксперимента, нельзя не остановиться на еще одной проблеме.

Всемирная медицинская ассоциация и после подписания "Хельсинской декларации" продолжала развивать и углублять этические нормы медико-биологического эксперимента в "Токийской" (1975) и "Венецианской" (1983) декларациях.

В результате подавляющее большинство способов диагностики и лечения в развитых странах достигло очень высокого уровня стандартизации. Общеизвестно, что один и тот же результат в медицине может быть получен различными путями. Стандарт же требует использовать тот вариант, который дает максимальный эффект при минимальном риске. И это соответствует праву человека, праву больного на самую квалифицированную медицинскую помощь.

К сожалению, в нашем здравоохранении пока такие стандарты фактически отсутствуют, и это налагает ни врача особую ответственность, так как выбор метода остается за ним и зависит от его квалификации и возможностей лечебного учреждения.

0 Без надежды надеюсь (лат.).