Профессор А.Г.ШВЕЦКИЙ

(заведующий кафедрой хирургии КрасГМА)

VIII

БИОМЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ НА ЧЕЛОВЕКЕ И ЖИВОТНЫХ

Во дворе ленинградского института Эксперименталь­ной медицины стоит памятник собаке, поставленный од­ним из величайших ученых всех времен и народов — Ива­ном Петровичем Павловым.

Трудно себе представить, что было бы с человечест­вом, если бы врачи и ученые на протяжении последних столетий не проводили бы эксперименты на животных. И дело совсем не в том, что мы не понимали бы, как функционирует человеческий организм (ведь уже В.Гар-вей, первым описавший замкнутую систему кровообра­щения, измерял объем сердца у голубя). Не было бы со­временной вакцинации, иммунологии, онкологии — не было бы всей современной медицины!

Иногда можно услышать рассуждения, что всему, мол, свое время. Было время, когда и рабство было про­грессивным в сравнении с первобытнообщинным стро­ем... А сегодня, при современных достижениях науки, при современных технологиях, преступно "мучить" животных.

Но ведь время не остановилось. Появляются новые болезни и новые методы лечения, и "фанатики" из об­щества защиты животных — другого определения не на­хожу — напоминают мне средневековых инквизиторов. Конечно, животные достойны всяческой защиты и хоро­шего отношения, но может быть справедливее обсуждать требования вегетарианцев...

(„Норман Борлауг, которого во всем мире называют "отцом зеленой революции" за его заслуги в растение­водстве и защите растений, в 60-х годах выступил на спе­циальной сессии ЮНЕСКО, посвященной проблеме ис­пользования ДДТ, и сказал примерно следующее. Дейст­вительно, сказал он, ДДТ — страшный яд и его использо­вание приводит к ужасному загрязнению почвы и воды. И, безусловно, правы те, кто требует запретить ДДТ, что­бы сберечь планету для детей и внуков. Но сегодня ДДТ

122

сохраняет нам 2/3 урожая. И если сегодня запретить его использование, просто не будет ни детей, ни внуков. Нуж­но разрабатывать новые методы защиты растений, но, пока их нет запрещать ДДТ просто абсурдной Слово в слово все это можно повторить в отношении экспери­ментов на животных.ППишь немногие исследования уже сегодня можно проводить на культуре клеток, какие-то вопросы можно решать на математических моделях, но для большинства исследований еще долго (если не все­гда!) нужны будут лабораторные крысы и мыши, кролики и морские свинки, лягушки и поросята, собаки и обезья­ны.

Конечно, при этом эксперимент должен быть орга­низован таким образом, чтобы в нем использовать мини­мальное количество животных, содержать их в надлежа­щих условиях и не доставлять им ненужных мучений. Впрочем, обсуждать все это нет необходимости потому, что эти требования относятся не к морально-этическим, а составляют саму суть экспериментальной медицины и хорошо знакомы всем, кто ею занимается. Без их соблю­дения просто нельзя получить корректные результаты. Ведь "хорошее" отношение к экспериментальным жи­вотным всегда одинаковое, а "плохое" — всегда разное. А это значит, что условия эксперимента в разных груп­пах и у разных животных будут разными, что неминуемо повлияет на его результаты.

' Значительно сложнее проблемы, связанные с био­медицинскими экспериментами на человеке. Ведь как глу­боко ни изучен вопрос в эксперименте на животных, пря­мой перенос результатов в клинику всегда в большей или меньшей мере условен. И это значит, что опыты на чело­веке все-таки необходимы.]

Студенты-медики и любой человек, глубоко инте­ресующийся историей медицины, не могут не обратить внимание на то, что многие методы лечения со временем изменяются, как говорится, "до наоборот". Например, лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки про­шло через резекцию желудка, стволовую и селективную ваготомию, гастроэнтероанастомоз, гастроэнтеропласти-ку, пилоропластику и т. д. Но во всех случаях каждому из методов предшествовали эксперименты на животных, тео­ретические обоснования, широкая дискуссия. Что делать! Медицина — наука очень сложная, и, вероятно, беда в том, что в истории с язвой так и не нашлось адекватной экспериментальной модели язвенной болезни.

В 1945 г. мировая общественность была потрясена, узнав об экспериментах, которые нацисты проводили на узниках концентрационных лагерей. На Нюрнбергском процессе четверо нацистских врачей, как и прямые воен­ные преступники, были приговорены к смертной казни. И был издан "Нюрнбергский кодекс", который признал право на эксперимент на человеке и сформулировал пра­вила его выполнения.

Однако и в 50-е, и в 60-е годы в печать просачива­лись сведения об экспериментах, которые проводились на заключенных в американских тюрьмах. Организаторы этих экспериментов исходили из "общественной целесо­образности" — считали, что можно жертвовать здоровь­ем и жизнью какого-то человека во имя общества. Но чем эта логика отличается от логики нацистских врачей, экспериментировавших на людях "второго сорта"?!

Человеческая жизнь уникальна независимо от расы, социального положения, уровня развития... и в 1964 г. была принята "Хельсинская декларация о правах челове­ка", которая еще раз подчеркнула недопустимость экспе­риментов на человеке. Сегодня эта декларация подписа­на большинством цивилизованных стран, в том числе и Россией.

Как же быть? "Нюрнбергский кодекс" сформулиро­вал правила эксперимента, "Хельсинская декларация" экс­перимент запретила. А логика подсказывает, что без экс­перимента не обойтись...

Все дело в том, что следует говорить не об экспери­менте "на человеке", а об эксперименте "с участием чело­века ". Этот участвующий в эксперименте человек должен себе четко представлять, в чем заключается исследова­ние, каков его возможный риск и с чем он связан, какие положительные результаты могут быть получены в ре­зультате эксперимента. Должен дать свое согласие на уча­стие в эксперименте. И при этом должны быть исключе­ны любые факторы "давления": материальные, нравст­венные — любые! Именно этого требует международный акт о правах человека.

Еще одно важное условие: проводить эксперимент может только человек, имеющий научную квалификацию.

Во всех случаях, когда это возможно, первое иссле­дование экспериментатор должен провести на себе са­мом. Человечество всегда будет с благодарностью и вос­хищением вспоминать Макса Петенкофера, выпившего

культуру холерного вибриона, А.Уайта, привившего себе бубонную чуму, И.Мочутковского, вводившего себе кровь больного сыпным тифом, Григория Минха и Илью Меч­никова, проводивших на себе опыты с тифом возврат­ным... Этот список можно продолжать до бесконечности, но лучше обратиться к книге Гуго Глязера "Драматиче­ская медицина", в которой собраны подвиги не только борцов с эпидемиями, но и экспериментаторов, изучав­ших на себе действие невесомости, а также многих дру­гих, благодаря которым только и возможно движение че­ловечества по пути прогресса.

Нельзя не остановиться и на некоторых других обя­занностях того, кто организует и проводит эксперимент. Но это лучше обсудить на конкретных примерах.

В конце 60-х годов в Саянах было найдено мумие, и мне выдалось участвовать в его экспериментальном и кли­ническом изучении. Сначала был изучен химический со­став мумие и сопоставлен с данными, имевшимися в ли­тературе. Состав саянского мумие существенно не отли­чался от состава памирских, тянь-шаньских и некоторых других образцов. В литературе были описаны результаты некоторых экспериментов и использования мумие при определенных заболеваниях. Тем не менее мы провели десятки опытов на мышах и крысах, на кроликах и мор­ских свинках, а затем и на себе. В этих опытах на себе участвовали многие студенты и врачи. Например, Г.В.Бу-лыгин — заведующий сегодня кафедрой клинической им­мунологии, Д.А.Грищенко — заведующий клинической лабораторией ККБ-1, Т.Болдырева — ассистент кафедры ортопедии. И лишь после всего этого мы предложили му­мие больному.

Обсуждая вопросы, связанные с экспериментом, нельзя не коснуться еще двух специфических проблем. Первая из них — необходимость получить стопроцентно объективные результаты. Это возможно лишь при исполь­зовании так называемого двойного закрытого метода ис­следования рондомизированных групп. Дело в том, что отношение врача и самого больного к ожидаемым ре­зультатам эксперимента накладывают на них (на резуль­таты) определенный отпечаток. У больного это проявля­ется известным психотерапевтическим эффектом, а у врача — как "'добросовестное заблуждение".

Эксперимент всегда предусматривает сравнение. От­бор больных в исследуемую и в контрольную группу дол­жен быть основан на абсолютной случайности (исполь-

зуются таблицы случайных чисел, красная и черная мас­ти в хорошо стасованной колоде карт и пр.). Больной не должен знать, какое лекарство он получает, либо боль­ным контрольной группы должно назначаться плацебо-пустышка, внешне схожая с тем, что получают больные исследуемой группы. Значение этого требования демон­стрирует следующий пример.

В середине 60-х годов весь мир облетела история с талидамидом — снотворным, которым широко пользова­лись беременные и которое вызывало у детей врожден­ные уродства. Вот тогда и было принято решение уже­сточить контроль за фармакологическими препаратами. В Саратове на студентах медицинского института прове­ряли эффект плацебо. Испытуемые получали таблетки сно­творного (люминал), тонизирующего (фенамин) или обык­новенный мел (плацебо); 40% испытуемых отмечали сно­творный или тонизирующий эффект мела, если на нем было написано "люминал" или "фенамин". При услож­нении опыта оказалось, что 20% испытуемых дают эф­фект обратный фармакологическому: если на упаковке люминала написано "фенамин" и наоборот. Затем, по совету психологов опыт был еще более усложнен. Испы­туемые получали таблетки мела под названием "КОСМ-3", "КОСМ-7" и т.д. с просьбой описать его эффект. Эф­фект "обнаружили" около 40%, причем не слабительный, рвотный или еще какой-либо, а опять-таки снотворный или тонизирующий (в соответствии с предыдущими ис­пытаниями). Самое любопытное, что, описывая эффект, они указывали примерно следующее: это замечательное снотворное очень поможет нашим космонавтам ("КОСМ"!!) в короткие минуты отдыха на орбите. Допи­сывающие тонизирующий эффект ссылались на необхо­димость беречь на орбите каждую минуту!

• Кроме того, какая-то часть тестов, определяющих результат эксперимента, должна быть получена таким об­разом, чтобы исследователь не знал, что перед ним: опыт или контроль (двойной закрытый метод). Приведу в свя­зи с этим еще один пример. В отношении мумие, обла­дающего очень сильным стамулирующим эффектом, де­лались умозрительные заключения о невозможности при­менять его у онкологических больных, и нужно было про­анализировать этот факт так, чтобы никаких сомнений не оставалось.

Мы изучали действие мумие на мышах, зараженных асцитной карциномой Эрлиха. Мыши, получавшие му-

мие, и контрольные, которым вводили физиологический раствор, имели маркировку на ушах и, естественно, были одного веса и содержались в одинаковых условиях.

После декапитации мышей первый участник опыта передавал их тушки второму, который никак не мог бы определить, опытная перед ним мышь или контрольная. Второй участник опыта вскрывал брюшную полость, из­мерял количество асцитической жидкости и каплю ее по­мещал в камеру Горяева. В результате третий участник опыта, подсчитывавший количество опухолевых клеток, не только не знал, "опыт" или "контроль" перед ним, но и не мог сориентироваться на количество асцитической жидкости. При объединении результатов было установ­лено, что мумие значительно снижает и количество жид­кости, и количество клеток опухоли в ней.

! И, наконец, последняя немаловажная проблема кли­нического эксперимента. И в начале исследования, и осо­бенно при получении первых обнадеживающих результа­тов перед исследователем возникает этическая "пробле­ма контрольной группы". Ведь экспериментатор созна­тельно снижает возможности этих больных получить "са­мое эффективное лечение"!

Здесь следует помнить, что до окончания экспери­мента, до получения доказательств, а они возможны лишь при определенном количестве наблюдений, результаты ко­торых должны быть получены с соблюдением всех пере­численных условий и обработаны с использованием ме­тодов вариационной статистики; до всего этого говорить об эффективностр! метода экспериментатор просто не име­ет права. С другой же стороны, больные контрольной груп­пы должны получать самое эффективное традиционное лечение, с которым только и стоит сравнивать новую ме­тодику.

Таким образом, биомедицинские эксперименты на животных и с участием человека могут и должны прово­диться, но, как и все другое, их нужно делать высокопро­фессионально.

Представляет интерес нашумевший в свое время и как будто продолжающийся в наши дни эксперимент: криоконсервация инкурабельных больных. Этот вопрос, как и большинство вопросов, обсуждаемых в настоящем сборнике, имеет несколько аспектов. Прежде всего — на­сколько криоконсервирование реально, как оно обосно­вано научно и что требуется для его практической pea-

лизации? А. уж потом можно обсуждать его этические ас­пекты.

В начале 60-х годов, решая проблемы искусствен­ного осеменения в животноводстве, ученые доказали, что гибель клеток при замерзании связана не столько с тем­пературой, сколько со скоростью замерзания. Общеизве­стно, что замерзшая вода рвет бутылки, трубы, бочки. Но в живых тканях организма присутствует не вода в чистом виде, а слабый раствор соли. Несложный опыт показыва­ет, что при медленном замерзании — например, в холо­дильнике — солевой раствор, замерзая, "выдавливает" из себя соль. И если кубики такого льда обмыть, легко убе­диться, что сам лед пресный.

Но в клетках живого организма соли при замерза­нии деться некуда, и она собирается в микрокаплях — рапных вакуолях — достигая там очень высокой концен­трации. Такая капля может соседствовать в клетке с орга-неллами (ядром, ядрышком, митохондрией), что приве­дет к гибели клетки, так как под действием гипертониче­ского раствора произойдет инактивация белков, фермен­тов и пр. А может и не соседствовать, и тогда гибнут лишь второстепенные структуры и клетка сохраняет жиз­неспособность, но под действием холода впадает в со­стояние анабиоза.

При отморожении конечностей они погибают не за счет прямого действия холода на ткани в так называемом дореактивном периоде, а лишь при отогревании за счет разыгрывающихся в тканях нарушений кровообращения. Все сказанное подтверждается тем, что при правильном лечении, начатом еще до отогревания или в самом его начале, нам нередко удается обойтись без ампутации, в то время как без такого лечения пострадавший неминуе­мо потерял бы конечности.

Совсем иначе ведет себя солевой раствор, если ско­рость замерзания велика. При скорости охлаждения 50 градусов в минуту рапные вакуоли не образуются, клетки переходят в состояние анабиоза без каких-либо повреж­дений и остаются абсолютно жизнеспособными. В жи­вотноводстве сперму для искусственного осеменения за­мораживают и хранят в жидком азоте при температуре — 180°С, и таким образом решаются все проблемы.

Естественно, с криоконсервацией человека все зна­чительно сложнее, но и она успешно решается в первой своей части: человека можно заморозить и сохранять с полной гарантией. Только сразу же следует оговориться,

что стоит это баснословно дорого и поэтому в так назы­ваемые клубы криоников, возникшие в 60-х годах, могут вступить только невероятно богатые люди. Они такие клу­бы и организовали, так как большинство миллионеров все-таки не мафиози, а люди понимающие в науке и луч­ше других умеющие пользоваться ее достижениями.

Вопрос о размораживании, увы, остается открытым, но они — крионики — верят в безграничные возможно­сти науки, поддерживают ее и убеждены, что когда-ни­будь их не только удастся с успехом разморозить, но и при этом вылечить от неизлечимой сегодня болезни или омолодить. И это еще один чрезвычайно важный вопрос, так как в ванну с жидким азотом здоровому и молодому ложиться незачем.

"Излечение от неизлечимых сегодня заболеваний"

— основной девиз медицины во все времена. "Омоложе­ ние" — заветная мечта человечества, безусловно требую­ щая рассмотрения через призму этики. Проблема, преж­ де всего, связана с решением другого футуролошческого вопроса — вопроса о возможности расселения человече­ ства на другие планеты Вселенной, так как излечение от неизлечимых заболеваний и омоложение — это фактиче­ ски бессмертие, а бессмертие — это перенаселение пла­ неты. Вопрос сложный, и здесь в него, видимо, не следу­ ет углубляться. Но уместно вспомнить, что кто-то из фу­ турологов, кажется Шкловский, обсуждая возможные при­ чины гибели человечества, рядом с перенаселением, ра­ диационным загрязнением и парниковым эффектом по­ ставил "создание искусственного разума" и тут же — "за­ прет на создание искусственного разума"... Ведь наука

__по самой своей сути не терпит запретов и ограничений.

' Для ученого возможно лишь самоограничение, так как получаемые им результаты сами по себе могут быть лишь верными или ложными. Использовать во зло их могут только политики.

Различным параэтическим вопросам при обсужде­нии криоконсервации нет числа. Почему, например, омо­лаживания или излечения заслуживает "он", а не "я"? Неужели все дело в том, что он может заплатить, а я нет? Может быть, сначала пусть поэкспериментируют на мне

— риск огромный, никаких гарантий нет, но шанс то есть! И т.д. и т.п.

Нельзя не коснуться и еще одной проблемы. Обще­известно, что уже через 2-3 поколения абсолютное боль-

шинство людей не могут воспринять и принять ни тех­нические достижения, ни моральные нормы того време­ни. Ведь наука, технология, сама жизнь — изменяются со всевозрастающей скоростью. Человек, перенесенный из нашего времени на 100 лет вперед окажется примерно в таком же положении, как оказался бы Гиппократ, попав­ший в современную клинику. А ведь достижения меди­цины со времен Гиппократа ничто в сравнении с техни­ческими достижениями. Сможет ли человек выдержать такую психологическую нагрузку?!

Конечно, очень любопытно, как все будет через сто лет. И заглянуть бы в будущее хоть одним глазком... Но я лично в ванну с жидким азотом не лег бы, даже будь у меня такая возможность. Что же касается других — ду­маю, это правомерно и этично. Пусть пробуют! И зани­маться криоконсервацией, безусловно, следует. Ведь есть масса людей, в сохранении трудоспособности которых за­интересовано все человечество.

И будем считать, что миллионеры из клуба криони-ков добровольно идут на важнейший для человечества эксперимент на самих себе, причем сами же его и опла­чивает.

Обсуждая вопросы, связанные с этикой эксперимен­та, нельзя не остановиться на еще одной проблеме.

Всемирная медицинская ассоциация и после под­писания "Хельсинской декларации" продолжала разви­вать и углублять этические нормы медико-биологическо­го эксперимента в "Токийской" (1975) и "Венецианской" (1983) декларациях.

В результате подавляющее большинство способов ди­агностики и лечения в развитых странах достигло очень высокого уровня стандартизации. Общеизвестно, что один и тот же результат в медицине может быть получен раз­личными путями. Стандарт же требует использовать тот вариант, который даед; максимальный эффект при мини­мальном риске. И это соответствует праву человека, пра­ву больного на самую квалифицированную медицинскую помощь.

К сожалению, в нашем здравоохранении пока такие стандарты фактически отсутствуют, и это налагает на врача особую ответственность, так как выбор метода остается за ним и зависит от его квалификации и возможностей лечебного учреждения.:

Профессор а.Н.Орлов

(заведующий кафедрой хирургии педиатрического факультета КрасГМА)

IX

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

Ценно изучать неудачные эксперименты и выяснить причины их провала.

ГИППОКРАТ

Experimenta fructifera¹

Врач будущего — врач-экспериментатор.

КЛОД БЕРНАР

Вступление

Обстоятельное толкование слова "эксперимент" да­но "Современным словарем иностранных слов": "Экспе­римент (от лат. Experimentum — проба, опыт) — 1) науч­но поставленный опыт; наблюдение исследуемого явле­ния в точно учитываемых условиях, позволяющий сле­дить за ходом явления и многократно воспроизводить его при повторении этих условий; 2) вообще опыт, попытка осуществить что-либо" (1994, с.704).

История экспериментов на животных и человеке, имеющих определенные медицинские цели, уходит в глу­бокую древность. Ее я коснусь кратко. Первыми иссле­дователями были пастухи, которые еще на заре развития скотоводства (10—15 тыс. лет тому назад), наблюдая за животными, а затем и за человеком, выявляли лечебные травы. В последующие эпохи Алкмеон Кротонский (VI век до н.э.), Диоген (V век до н.э.), Гиппократ и Аристо­тель (IV век до н.э.), экспериментируя, изучали анато­мию и физиологию организма животного и человека. К.Га-лен (129—130) ставил опыты на животных с лечебной це­лью. В XVI веке ученый-экспериментатор М.Сервет изу­чал малый круг кровообращения, за что был сожжен "свя­той инквизицией" в 1553 г.

Гарвей (XVII век) и др. на животных и человеке изу­чали более глубоко, чем предшественники, анатомию и

Опыты, приносящие плоды {лат.)

физиологию организма. Первая вакцина против оспы че­ловека была предложена в 1769 году Дженнером в ре­зультате многолетних наблюдений за течением оспы у ко­ров и людей. Вакцина против бешенства разработана Л.Пастером в экспериментах на кроликах (1881—1884). Теория условных рефлексов, созданная И.П.Павловым, отрабатывалась на собаках. Собака была и первым "кос­монавтом". Иммуногенетика получила свое развитие с экс­периментов на голубях (Цит. по: Душкин В.А., 1983; Адо А.Д.,^1983; Кованов В.В., 1989).

Примечательно то, что на протяжении последних двух столетий полномочные представители медицинских профессий, как правило, каждый раздел своих исследо­ваний отрабатывали на животных, а затем на человеке. Это можно видеть на примере только одного фрагмента работы Н.И.Пирогова, посвященного последствиям пе­ревязки брюшной аорты. Большое место в его работе от­ведено изучению вопроса о роли постепенного сжатия просвета брюшной аорты. И здесь Н.Й.Пирогов впервые многочисленными опытами на животных установил, что такого рода вмешательство имеет значительные преиму­щества по сравнению с одномоментной (внезапной) пе­ревязкой аорты: подопытные животные гораздо легче пе­реносят такое воздействие. Впоследствии Н.И.Пирогов перенес свои наблюдения над животными в клинику и высказал аналогичные соображения в отношении пере­вязки и других крупных артериальных стволов, например общей сонной артерии (Цит. по: Кованов В.В., 1989).

Нынешнему образованному человеку хорошо извест­но, что фантастический прогресс медицины XIX—XX ве­ков как науки тесно связан с глубокими и целенаправ­ленными экспериментами на животных и на человеке. Достаточно назвать такие имена, как Николай Иванович Пирогов, великий хирург; Клод Бернар, "отец" экспери­ментальной хирургии; физиолога Иван Михайлович Сече­нов, Иван Петрович Павлов, бактериологи Илья Ильич Меч­ников, Николай Федорович Гамалея, Роберт Кох, Макс Пит-тенкофер. И всем известны эксперименты и эксперимен­таторы, определившие успех пересадки сердца, легких, почек, печени, сосудов, поджелудочной железы, кишеч­ника, комплекса органов: В.Демихов, С.Брюхоненко, В.Щу-маков, Ч.Гютри, А.Карнель, Ю.Вороной, Р.Шварц, Лилли-хей, В.Кулик, Ф.Мур, Ш.Броун-Секар, Д.Гюнтер, И.Кирпа-товский и мн.др. Таковы лишь этюды истории биомеди-

цинских экспериментов, моральные и правовые пробле­мы которых достигли сегодня особой злободневности и остроты.