XIX

МЕДИЦИНСКИЕ КОДЕКСЫ В БИОЭТИКЕ

КЛЯТВА ГИППОКРАТА

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидете­ли, исполнять честно, соответственно моим силам и мо­ему разумению, следующую присягу и письменное обя­зательство: считать научившего меня врачебному искус­ству наравне с моими родителями, делиться с ним свои­ми достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, уст­ные уроки и все остальное в учении сообщать своим сы­новьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздер­живаясь от причинения всякого вреда и несправедливос­ти. Я не дам никому просимого у меня смертельного сред­ства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо вы­полняющему клятву, да будет дано счастие и в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; пре­ступающему и дающему ложную клятву да будет обрат­ное этому.

Факультетское обещание

Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязан­ностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обеща­ние в течение всей своей жизни ничем не помрачать чес­ти сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать, по лучшему моему разумению, прибега­ющим к моему пособию страждущим, свято хранить вве­ряемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее про­цветанию, сообщая ученому свету все, что открою. Обе­щаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотовари­щам-врачам и не оскорблять их личности; однакоже, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям.

Присяга врача советского союза

Получая высокое звание врача и приступая к вра­чебной деятельности, я торжественно клянусь:

все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболе­ваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;

постоянно совершенствовать свои медицинские поз­нания и врачебное мастерство, способствовать своим тру­дом развитию медицинской науки и практики;

обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;

беречь и развивать благородные традиции отечес­твенной медицины, во всех своих действиях руководство­ваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об от­ветственности перед народом и Советским государством.

Верность этой присяге клянусь пронести через всю жизнь,

Обещание врача россии

Перед лицом своих Учителей и собратьев по великой

науке врачевания,

принимая с глубокой признательностью

даруемые мне права Врача

ТОРЖЕСТВЕННО ОБЕЩАЮ:

• считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, помогать ему в его делах и нуж­ дах;

• наставления, устные уроки и все остальное в уче­ нии сообщать своим ученикам, связанным обязательст­ вом по закону медицинскому, но никому другому;

-— чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство, творя милосердие и не причиняя зла людям;

• никогда и никому не откажу я во врачебной по­ мощи и буду оказывать ее с одинаковым старанием и тер­ пением больному всякого достатка, национальности, ве­ роисповедания и убеждений;

• в какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренно не­ праведного и пагубного, особенно от любовных дел;

• направлять режим и лечение больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздер­ живаясь от причинения всякого вреда и несправедливос­ ти;

• никогда не обращу я мои знания й умения во вред здоровью человека, даже врага;

• я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла;

• что бы при лечении, а также без лечения, я ни увидел и ни услышал касательно людской жизни из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной;

• обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми своими силами ее процветанию, сообщая ученому свету все, что открою;

• обещаю не заниматься приготовлением и прода­ жей тайных средств;

• обещаю быть справедливым к своим сотовари­ щам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия;

• в важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать спра­ ведливость их заслугам и стараниям.

Мне, нерушимо выполняющему это Обещание, да будет дано счастье в жизни и в искусстве. Преступивше­му и дающему ложное Обещание да будет обратное это­му.

КЛЯТВА РОССИЙСКОГО ВРАЧА

Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.

Клянусь постоянно совершенствовать мои медицин­ские познания и врачебное мастерство, отдать все зна­ния и силы охране здоровья человека и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но нико­му не позволю использовать их в ущерб нормам гуман­ности.

Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этни­ческого, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мной и моим пациентом.

Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, вни­мательно, заботливо, уважительно и беспристрастно от­носиться к своим пациентам, хранить секреты доверив­шихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к колле­гам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь со­хранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.

Я обязуюсь во всех своих действиях руководство­ваться Этическим кодексом российского врача, этичес-

кими требованиями моей ассоциации, а также междуна­родными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии.

Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством.

Доцент Л.А.ШЕВЫРНОГОВА

(заведующая кафедрой философии и гуманитарных наук КрасГМА)

II

БИОЭТИКА

И ЕЕ ФИЛОСОФСКИЕ

ОСНОВАНИЯ

Биоэтика

как исследовательское направление

История, по выражению немецкого философа Гер-дера, представляет собой школу соревнования в дости­жении гуманности. Думаю, что эти слова следует отне­сти, скорее, к пожеланиям известного философа в адрес истории. Однако мысль о том, что соревнование людей в гуманности является достойной целью и смыслом чело­веческой истории, могла бы стать прекрасным девизом для биоэтики. Но что есть биоэтика?

Ответить на этот вопрос достаточно сложно. Био­этику называют не наукой, а исследовательским направ­лением, которое объединяет биологов, медиков, филосо­фов, теологов, юристов и др. Как исследовательское на­правление биоэтика возникла в 60—70 годах нашего сто­летия. Биоэтика охватывает собой проблемы, которые ра­нее входили в компетенцию медицинской профессиональ­ной этики. Поэтому некоторые исследователи вместо "биоэтика" используют термин "биомедицинская этика".

Однако ситуации, анализируемые биоэтикой, хотя и возникают в сфере современных биологических и ме­дицинских исследований, а также в сфере новейших прак­тик оказания медицинской помощи, порождают такие проблемы, решение которых выходит за пределы профес­сионального медицинского сообщества.

Успехи биомедицинских технологий сегодня тако­вы, что медики способны проводить генетический скри­нинг, который может быть весьма полезен для выявле­ния людей с определенным типом генетики, имеющим повышенный риск к каким-либо профессиональным за­болеваниям. Однако крупномасштабный генетический скрининг может породить расовые и этнические пробле­мы. В таком случае медицинская проблема вырастает до уровня философской, этической проблемы.

19

Сегодня медицина способна взяться за разработку генетически уникальных организмов. Кусочки ДНК от различных источников могут быть разорваны и сегмен-тно соединены в новых комбинациях. Однако положи--тельные стороны в возможности корректировки дефек­тов могут обернуться изменением природы человеческой популяции. Возрастающая способность контролировать эволюцию становится далеко не медицинской проблемой.

Новые патогенные механизмы, которые медицина способна сегодня создать, — это ведь не что иное, как биологическое оружие, против которого нет защиты. Эти "успехи" медицины должны сопровождаться разработкой принципов безопасности самих ученых, которые иссле­дуют рекомбинации ДНК.

Таким образом, ученые могут изменять генетическую информацию в бактериях, разрабатывают эти возможно­сти, чтобы можно было изменять генетическую инфор­мацию у животных и даже у человека. Однако нужно ли это делать?-

Люди изменяют природу человеческой популяции, прерывая дефектные или нежелательные зародыши, управ­ляя течением беременности, планируя пределы челове­ческой популяции. Однако должны ли люди это делать?

Врачи могут поддерживать жизнь серьезно больных пациентов неопределенно долгое время, используя ис­кусственные легкие, машины, которые контролируют ра­боту сердца, и лекарства для управления кровяным дав­лением и сознанием. Однако должны ли они это делать?

Сегодня встает и вопрос о том, что, наверное, должно наступить время, когда пациентам можно позволить уме­реть. Граждане настаивают на том, чтобы быть информи­рованными о медицинских процедурах, требуют права на информацию и на собственное решение относительно ра­ционального распределения ресурсов здоровья и др.

Когда задаются подобные вопросы и принимаются решения, мы имеем дело с биоэтикой.

Этическое мышление об этих вопросах исходит из разных источников. Сюда мы отнесем законы, которые сформулированы в клятве Гиппократа (в своих обязатель­ствах греки объединяли секреты религиозных, философ­ских и научных групп), религиозные традиции и вечные философские мысли.

Итак, проблемы, которые сегодня относятся к чис-

лу оиоэтических, не являются узкомедицинскими про­блемами, что не позволяет биоэтику отнести к числу ме­дицинских наук. Биоэтику нельзя отнести к числу наук вообще, так как любая наука должна иметь предмет ис­следования и свою теорию. Применительно к биоэтике такая теория принципиально не может быть создана. Это связано с тем, что биоэтика включает в себя использова­ние целого ряда наук, а проблемы ее так сложны, что требуют, с одной стороны, обобщенного философского анализа, а, с другой — участия на равных в острейших дискуссиях (которые порождаются этими проблемами) врачей, философов, юристов, теологов, экономистов, по­литиков, а также самих пациентов, членов их семей, пред­ставителей общественности.

Отсюда следует, что развитое биоэтическое мышле­ние важно для любого человека, но для студента-медика особенно. Причем следует ориентироваться на то, что био­этика — это знание междисциплинарного характера, ин­тегрированное знание и получить его можно через поиск в разных дисциплинах точек соприкосновения проблем и общих принципов, касающихся научных, философских, этических вопросов медицины.

Само понятие "биоэтика" претендует на охват про­блем всего живого, жизни в целом, следовательно, для биоэтического мышления необходимы навыки обобщен­ного философского анализа, что и позволит будущему вра­чу уйти от узкого профессионализма. Понятие "биоэти­ка" уже само по себе философично, поскольку включает в себя "этику" — науку философскую. Для студента-ме­дика близким и понятным является понятие "медицин­ская деонтология". В плане наведения некоторого поня­тийного и смыслового порядка остановимся кратко на соотношении понятий "биоэтика", "биомедицинская эти­ка", "медицинская деонтология".

Как уже подчеркивалось, биоэтика не наука, она не имеет своего предмета исследования, а ее объектом явля­ется живое, жизнь. Уровень такого охвата проблем при­ближает биоэтику к философии, хотя не отождествляет их.

Известно, что жизнь исследуется в различных ас­пектах: биологическом, физиологическом, психологиче­ском, социальном и др., то есть жизнь является предме­том различных наук. Все перечисленные аспекты явля­ются более узкими в сравнении с обобщенным философ-

ским анализом жизни, где жизнь как объект (не как пред­мет конкретных наук) рассматривается многосторонне, в контексте других форм общественного сознания (наука, религия, мораль, право) с учетом исторических и гносео­логических ситуаций, предпосылок, условий. Философ­ское осмысление жизни включает и такие проблемы, как: "Возникновение жизни", "Жизнь внеземная", "Жизнь по­сле смерти" и др.

У биоэтики нет такого широкого охвата проблем, как у философии, для которой проблема жизни лишь од­на из многих. Но решение проблем в сфере биоэтики, как уже ранее подчеркивалось, должно подниматься до уровня философского осмысления, ведь речь идет о жиз­ни, о живом (объект биоэтики), о жизни человека (объ­ект биомедицинской этики), о долге (предмет медицин­ской деонтологии).

Деонтология как учение о долге может быть (и есть) не только медицинской деонтологией, но и педагогиче­ской деонтологией, инженерной деонтологией и др. Од­нако приравнивать их друг к другу по значимости нельзя, так как ни педагогический долг, ни долг инженера, как правило, не связаны с решением таких важнейших для человека вопросов, как здоровье, жизнь, смерть.

Медицина берет на себя право и ответственность решать вопросы равенства людей перед жринью и смер­тью. Жизнь человека, жизнь людей — источник их нера­венства (попробуйте доказать равенство людей, это не­возможно). Люди изначально неравны хотя бы по набору своих наследственных качеств. Медики больше других зна­ют об этом неравенстве, и все-таки еще со времен Гип­пократа провозглашают своим долгом принцип гуманно­го отношения к любому человеку.

В обществе людей о равенстве можно говорить лишь только как о равенстве возможностей. Но даже когда об­щество явно не предоставляет своим гражданам такового, люди надеются на равенство в отношениях к ним со сто­роны медиков.

Проблема равенства волнует людей не только в пла­не их жизни, здоровья. Человек рано или поздно осозна­ет: все люди равны перед неизбежностью смерти. Ведь любой человек когда-нибудь становится неизлечимо боль­ным, и он понимает свою смертность. Но, осознавая свое равенство перед неизбежностью смерти, люди не всегда уверены в равенстве ухода из жизни. Человеку остается только верить, что врач выполнит свой долг до конца.

22

Итак, медицина берет на себя, как уже подчеркива­лось, и право и ответственность решать сложнейшие во­просы жизни, здоровья, смерти человека. Понятие о вра­чебном долге усложняется еще и тем, что возросли воз­можности медицины в решении таких вопросов, как за­родить жизнь (зачатие в пробирке, вынашивание чужих детей и др.); прервать жизнь (решать вопрос, с какого момента зародыш — живое существо); ускорить смерть (эвтаназия). Этот перечень показывает, как взаимосвяза­ны проблемы медицинской деонтологии и биоэтики. Так же очевидно и то, что обсуждаться и решаться они долж­ны не только медиками.

ПРИНЦИП МНОЖЕСТВА МОРАЛЕЙ И ЕДИНСТВО ЭТИКИ

Этика — это моральная философия, то есть область философии, имеющая отношение к поведению и харак­теру человека. Этика изучает принципы и методы разли­чения правильного от неправильного.

Откуда взялись этические запросы, этические по­требности? От неуверенности, от конфликтов, от жела­ния понять, что должен делать человек в тех или иных ситуациях. Этические потребности были вызваны болез­ненными следствиями действий, которые ранее казались совершенно приемлемыми. Этические запросы появились от необходимости понимать различия в нормах и практи­ке среди разных этносов и обществ. Перечисленные за­просы и потребности исходили и из сферы медицины, где различия в нормах и практике также имели место.

У каждого народа есть собственная пирамида цен­ностей, где здоровью и значимости человеческой жизни отводится свое место. Принадлежность к какому-либо на­роду — вот то, что лежит в основании ценностей данного человека. Сама же группа ценностей конкретного народа представляет собой мораль, содержание которой может меняться во времени и даже в рамках одного народа сре­ди различных слоев населения. В медицине неизбежно отражалась эта иерархия ценностей.

Не увлекаясь игрой в термины, все-таки задумаемся над тем, почему исследовательское направление этого ве­ка, объединяющее философов, медиков, биологов, тео­логов, носит название "биоэтика", а не "биомораль", не "бионравственность"? Очевидно, потому, что пирамида ценностей данного народа не может быть универсально

принятой любым народом (поэтому и нет термина "био­мораль", как и термина "бионравственность", придуман­ных мною, только с целью анализа и уточнения термина "биоэтика"). Это рассуждение относительно морали.

Теперь о нравственности. Добровольное и самодея­тельное согласование чувств, стремлений и действий че­ловека с чувствами, стремлениями и действиями сограж­дан, учет интереса и достоинства других людей отличают всякое явление нравственности, нравственное действие. Подчеркнем, что эта "некоторая ощущаемая зависимость частной воли от общей" (выражение философа И.Канта) является добровольной позицией, а не принудительным предписанием власти, закона или религиозных догм.

Такая согласованная между людьми устремленность чувств и действий нравится людям, то есть становится их нравами. Закрепленные во времени, нравы становятся для данного народа обычаями, которыми люди руководству­ются в отношениях между собой и в обществе. Так скла­дываются нравственные традиции.

Нравственные традиции любого народа упорядочи­вают различные стороны жизни людей данного общест­ва. Но, в силу специфики истории данного народа и в силу того, что упорядочивание различных сторон жизни происходит не только через традиции, нравственные тра­диции одного народа не могут быть универсально прием­лемыми и для других народов и обществ, у которых свои отношения к власти, Богу, природе и ее дарам, к жизни, смерти, потомству, старикам и т.д.

Биоэтика поднимает понятие нравственности до от­ношения к человеку как к наивысшей ценности незави­симо от обычаев, нравов и традиций народов, независи­мо от времени. В этом случае биоэтика становится нрав­ственной философией для всего человечества.

Если мораль выступает составной частью индивиду­ального микрокосма, одним из моментов, определяющих картину мира для личности, то биоэтика — моральная философия и для отдельного человека и для человечества в целом. Человек должен ощущать себя не только частью какого-либо этноса, нации, конфессии и т. д., но и ча­стью человечества, которое есть не что иное, как единый биосоциальный организм, относящийся к биосфере и ноо­сфере как к такому целому, которое не допускает экспе­риментов над собой.

Современный экологический кризис является реаль-

ной угрозой перехода биосферы и ноосферы в некросфе-ру. И это может произойти, если мы не откажемся от философии оголтелого антропоцентризма. Мы должны четко представлять себе, что человек — живое среди дру­гого живого. И жизнь человечества зависит от способно­сти предвидеть, прогнозировать себя ради другого живо­го.

Согласно законам системологии, любая система стре­мится к достижению гомеостаза, то есть к состоянию рав­новесия и стабильности. Если система состоит из двух элементов и хотя бы один из элементов является неста­бильным, он делает нестабильной систему в целом. В сис­теме, именуемой биосферой, человек является наиболее нестабильным элементом, именно человек представляет наибольшую угрозу стабильности системы. Система бо­рется с угрозой нестабильности либо переделкой элемен­та, представляющего наибольшую опасность, либо его уст­ранением.

Современный экологический кризис порожден ог­ромным количеством биосферных изменений, и биосфе­ра начинает убирать человека. Очевидно, на проблему СПИДа следует посмотреть с этой точки зрения. Непод­дающиеся лечению инфекции обнаружены не в нашем веке. Трудно предположить, что СПИД появился вдруг, что всему виной смутировавший в последние годы вирус. Скорее всего, СПИД был и раньше, но не был распро­странен так, как в настоящее время. Вторжение челове­ческой технологии в биосферу привело к повышению ра­диационного фона Земли (еще по подсчетам тридцати­летней давности испытание в атмосфере одной мегатон­ной атомной бомбы так изменяло радиационный фон, что в результате наступавших из-за этого мутаций на Земле появлялось 17000 больных лейкозами). Возможно, что это, а также химизация среды и другие воздействия на приро­ду привели к общему снижению иммунной защиты орга­низма, и на этом фоне вирус СПИДа начал свое страш­ное шествие по планете.

Итак, человек делает систему нестабильной. В ат­мосферу ежегодно выбрасывается сотни миллионов тонн окиси углерода, двуокиси серы. Эти выбросы возвраща­ются кислотными дождями, уничтожаются леса, озера. Накопление в атмосфере углекислого газа дает "парни­ковый эффект". Помимо "парникового эффекта" биосфе­ра отвечает "озонными дырами" (сохранение озонного

слоя — защита от ультрафиолетовой радиации Солнца). Биосфера начинает убирать не только растения (более 30% поверхности Земли опустошена) и животных (каж­дый день перестает существовать один вид мелких жи­вотных, каждый год один вид крупных), но и самого че­ловека.

Роль современной медицины в значительной степе­ни определяется тем, в каком ракурсе будут развиваться дальнейшие события. Медицина как вид деятельности в значительной степени определяется экологическими про­блемами. Может показаться, что для врача все равно эти проблемы сузятся до вопросов лечения больных и что "философствование" на эти темы мало что дает. Однако именно биоэтический уровень постановки проблем ори­ентирует на комплексное их решение.

В любом обществе имеется именно система здраво­охранения, что предполагает комплексное решение ме­дицинских проблем. Сегодня речь идет не только о лече­нии больных людей. Необходима развитая профилакти­ческая медицина, которая должна беспокоиться о здоро­вье здоровых людей. Тогда и вывод о том, что биоэтика сегодня — это важнейшая компонента стратегии челове­чества в решении проблемы сохранения жизни на Земле, не покажется абстрактным и далеким от реальности, от медицинских проблем.

Биоэтики нет и не может быть без человека и вне человека. Благоговение перед жизнью, отношение чело­века к собственной жизни и жизни других людей как к наивысшей ценности подразумевает право на свободное самоопределение человеком своей жизни и права на смерть. Следовательно, речь идет не о способности забо­титься о сохранении своей жизни на уровне зоологиче­ского индивидуализма. Жизнь в сообществе, обществен­ная жизнь требует переноса центра тяжести с индивиду­альных жизненных потребностей и ценностей в пользу осуществления потребностей и ценностей социальных.

В самом деле, человек в обществе других людей при­нимает установку лишь на частичное осуществление ин­дивидуальных жизненных потребностей (потребление пи­щи, половое влечение, потребность в безопасности, стрем­ление к значимости и обладанию), то есть происходит своего рода отказ в пользу осуществления ценностей со­циальных (признание прав другой личности, справедли­вость, самообладание, правдивость, благонадежность,

терпимость и т.д.). Ведь, по большому счету, благодаря этому в значительной степени человек сохраняет себя не только как представитель вида, но и рода.

Из перечисленных социальных ценностей выделим "признание прав другой личности". Это не что иное, как конкретизация принципа "отношение к жизни человека как к наивысшей ценности". Значение этой позиции для медицины очевидно. Если большинство людей не может возлюбить ближнего своего как самого себя, ибо строгое соблюдение этого принципа несовместимо с биологиче­скими законами, а эгоизм выступает существенной чер­той живого, то даже принцип "разумного эгоизма" — за­служи любовь ближнего своего — по мнению Ганса Се-лье, медика, философа нашего века — наполняет гуман­ным содержанием действия одного человека относитель­но другого человека. А в сфере медицины этих возмож­ностей больше, чем в любой другой сфере.

Однако есть и другая позиция, а ршенно: "жизнь человека не является абсолютной ценностью". Она могла бы показаться вполне оправданной, например, примени­тельно к абсолютно неполноценным новорожденным, ес­ли бы эта позиция не исходила от врачей, тоже людей, когда не исключается возможность субъективной ошиб­ки и, еще хуже, незаконных преднамеренных злоупот­реблений. Понятно, что некоторые человеческие инди­виды могут никогда не стать личностью, либо перестать быть личностью, то есть человеком, владеющим своим окружением и ответственным за свои поступки. Но от­ношение и к их жизни как к ценности для других людей есть гарант гуманного отношения друг к другу.

Ницшеанские чувства "дистанции" и "сознание си­лы" ("мораль господ", согласно Ницше) не могут быть, на мой взгляд, моральными ценностями врача. Врач не господин по отношению к больному, если он разделяет хотя бы такую христианскую ценность, как сострадание.

ЭТИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

И МОДЕЛИ МОРАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Для формирующегося мировоззрения будущего врача необходимо "расширение" проблем до уровня философ­ского анализа. Прежде всего это относится к категориям: человек, жизнь, смерть, личность, индивидуальность и др. Резкое "сужение" произойдет в практической деятель­ности, когда, например, вопросы жизни и смерти станут

субъективной стороной переживания врача. Но эти пере­живания неизбежно будут зависеть от полноты философ­ских представлений. В голове любого человека, на уров­не мировоззрения личности присутствует некое обобщен­ное представление о мире, человеке, жизни, смерти и т.д. Правда, это обобщение может не идти дальше обы­денных представлений. Все зависит от акцентов, от до­минант: научной, религиозной, мистической и др.

Для студента-медика, который имеет возможность получить не только медицинские знания, но и философ-ско-этические, такая, к примеру, проблема, как смерть, не будет представляться только в качестве биологического явления. Понимание, что смерть человека — это смерть биосоциального индивидуума, а не отдельно биологиче­ская смерть и социальная смерть, поможет молодому че­ловеку (в переходе от чужой мудрости наук к медицин­ской практике) грамотно подойти к решению такой слож­нейшей проблемы, как эвтаназия.

Та же ситуация и с так называемой нормативной этикой. Опыты жизни поставили перед людьми такие во­просы: "Что я должен делать?", "Что должны делать дру­гие люди?", "Можно ли ирийти к согласованным дейст­виям?" и др.

Ответы на эти вопросы дает теоретическая (норма­тивная) этика. В отличие от эмпирической (наглядной) этики она ищет стандарты того, что должно быть, опре­деляет нормативные термины (право, долг, обязанность и др...) и содержание понятий, выявляет связи между ни­ми.

Изучая этические разделы философии, студенты зна­комятся с рядом этических подходов и направлений, а в профессиональной жизни их ждет выбор отношений врач—пациент (модели моральной медицины).

Сегодня модели моральной медицины делятся на не­сколько типов.

Модель технического типа. Она складывается в слу­чае, когда врач более ученый, чем практик, но ученый-прикладник. Такой врач как бы следует научной тради­ции. Он беспристрастен; опираясь на факты, он избегает ценностных суждений. Врач полагает, что его задача — представить все данные пациенту, а решение остается за самим пациентом. Такой образ действия оскорбителен с моральной точки зрения для самого врача. Он превраща­ется в "техника", "водопроводчика".

Модель сакрального типа. К ней склонны личности

властные, авторитарные, амбициозные. Здесь врач дей­ствует, подавляя свободу (и даже достоинство) пациента. Для пациента он хочет быть не менее чем новым свя­щенником. Врач желает, чтобы пациент смотрел на него как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского. Его самого, его кабинет окружает некая аура святости. Сравнивая эту модель с предыдущей, видим, что это другая крайность: врач расширяет действие своих специальных медицинских знаний, он чаще всего произ­носит — "говорю, как врач".

В модели коллегиального типа врач и пациент отно­сятся друг к другу как коллега, которые стремятся к об­щей цели: ликвидации болезни и защите здоровья паци­ента. Это тот случай, когда врач — "друг" больного, здесь как бы равенство и в достоинстве, уважении, содействии. Но коллегиальность должна иметь реальную почву для взаимодействия. Сегодня можно говорить о "новом па­циенте", человеке, обладающем полузнаниями в меди­цине, прибегающем к знахарству, человеке, испытываю­щем мировоззренческий невроз и др. Коллегиальная мо­дель не учитывает асимметричность и неравноправие врача и пациента. Она становится полнейшей утопией в слу­чае, если врач и пациент относятся, например, к разным религиозным группам, имеющим столетиями разработан­ные позиции по важнейшим вопросам биоэтики (талму­дистский иудаизм: специфические диетические законы, твердые установки против "взятия" жизни плода; рим­ско-католическая моральная теология: принцип "стюар­да" — жизнь от Бога, и человек-стюард (слуга), ответст­венен за содержание и поддержание тела; жизнь никогда не может быть "взятой" (аборты, эвтаназия), принцип совокупности относительно тела и его "частей", прин­цип "двойного эффекта" (выбор из двух зол), принцип сексуальности (запрет контрацепции); другие религиоз­ные группы: протестанты, мусульмане, индусы имеют осо­бые позиции по поводу медицинской этики). Таким об­разом, в коллегиальной модели должен "работать" прин­цип доверия, но он, как уже подчеркивалось, превраща­ется в пустую мечту, когда врача и пациента разделяют этнические, классовые, экономические, религиозные взгляды и ценности.

Модель, которая допускает равенство между паци­ентом и врачом, — это модель контрактного типа, то есть основанная на контракте или соглашении. В контракте

представлены два индивида или две группы людей, кото­рые действуют на основе взаимных обязательств. Они ожи­дают от взаимодействия взаимной выгоды. Модель кон­трактного типа обеспечивает подлинное разделение мо­рального авторитета и ответственности, в ней исключа­ется отказ от морали со стороны пациента. Эта модель позволяет избежать ложного и неконтролируемого равен­ства. В модели контрактного типа врач осознает, что в случае значимого выбора за пациентом должна сохранять­ся свобода управления своей жизнью и судьбой. В случае если врач не может жить "в согласии со своей совестью", вступив в контрактные отношения с пациентом, контракт может быть расторгнут. Врач оказывает помощь в соот­ветствии с ценностными ориентациями больного, и у вра­ча, и у пациента — уверенность в моральной чистоплот­ности друг друга.

Итак, во всех вышеназванных случаях речь идет о моральной ответственности. Моральная ответственность зависит от выбора модели моральных отношений между врачом и пациентом.

Модель моральных отношений между врачом и па­циентом как бы исходит от врача. Здесь личность выхо­дит на личность, и у каждого из них есть свои представ­ления о нравственности и морали. Поэтому еще в сту­денческие годы будущий врач должен осмыслить плюсы и минусы различных подходов и направлений в сфере этики. У него должна быть своя позиция по поводу того, может ли устанавливаться моральное право только через изучение фактов (этический подход, называемый "нату­рализмом") и насколько это приемлемо в медицине.

Будущий врач должен знать, какой вред может на­нести его профессиональной деятельности субъективизм (считающий, что моральные требования — это вопросы вкуса и согласия), такие его разновидности, как эмоти-визм (эмоции), когда моральное право якобы может оп­ределяться только эмоциями, или интуитивизм, сторон­ники которого считают, что правильное и неправильное самоочевидно. Непросто разобраться и в таком этическом подходе, как императивизм. С одной стороны, медицин­ская деонтология, помимо этических установок, включа­ет в себя жесткие предписания и тогда принципы импе-ративизма: "так делать необходимо" или "это делается так, потому что по-другому не принято в этом обществе" — помогают врачу выполнить свой долг. С другой сторо-

ны, есть опасность действовать, не размышляя, правиль­но это или нет.

Сегодня в нашей стране пока еще нет биоэтики в смысле отработанной системы этических подходов и при­нятия решений. Поэтому врачу приходится соединять в себе медика-профессионала, действующего в соответст­вии с научной истиной, и в чем-то юриста, решающего, законно или незаконно то или иное действие и насколь­ко это вписывается в допустимые рамки, где-то теолога, пытающегося понять пациента — представителя какой-либо конфессии. Обсуждение, осмысление биоэтических проблем за пределами профессионального медицинского, сообщества предполагает, как подчеркивалось ранее, уча­стие на равных философов, юристов, биологов, теологов, экономистов и политиков, но врач будет первым среди равных.

ПАРАДИГМЫ БИОЭТИКИ

Вывести из кризиса отечественное здравоохранение биоэтика не может, но она может способствовать разви­тию гуманизации отечественной медицины. Знание и по­нимание философских оснований биоэтики может спо­собствовать формированию этического самосознания представителей профессионального сообщества медиков. С другой стороны, биоэтика является точкой роста и для философского знания.

Как уже подчеркивалось ранее, философски постав­ленная проблема должна охватывать всевозможные ас­пекты, даже относящиеся к разным формам обществен­ного сознания. К примеру, наука и религия — формы общественного сознания, и к таким фундаментальным вопросам философии и биоэтики, как жизнь и смерть, у них свои подходы. Для философии они важны так же, как аспекты эстетического видения жизни и смерти, и как аспекты мистического подхода к этим вопросам. При философском анализе проблем субъективная сторона из­вестна, она учитывается, но максимально исключается из поля объективного анализа. Тогда и складываются фи­лософские представления о том или ином феномене, фор­мируется парадигма (в ней оформляются факты, но при­сутствуют они в "снятом", выражаясь философским язы­ком, виде).

Решение проблем биоэтики требует объективного, всестороннего анализа, философского уровня ммдления.

У биоэтики должны быть и свои парадигмы. Думается, что в них могли бы войти следующие утверждения:

Человек часть живого. Сохранение части и це­лого — взаимосвязано.

Жизнь каждого человека — ценность. Человек име­ет право не только на жизнь, но и на смерть.

Развитие медицины только тогда прогрессивно, ко­гда выигрывает и род, и индивид. Индивид не должен проигрывать в праве на жизнь и смерть.

ЛИТЕРАТУРА

Апресян Р. Г. Первичные детерминанты нравственного опы­та // Вопросы философии. 1993, № 8.

Бауер Э.С. Теоретическая биология. M.-JL, 1935.

Берг Р.Л. Из воспоминаний генетика // Вопросы филосо­фии. 1993, № 7.

Бердяев Н. Смысл творчества. Опыт оправдания человека. М., 1915.

Биоэтика: проблемы и перспективы. Сборник. М.,1992.

Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы. Материа­лы "круглого стола'.' // Вопросы философии. 1992, № 10.

Бич Р. Модели моральной медицины в эпоху революци­онных изменений // Вопросы философии. 1994, № 3.

Герцен АИ. Человек и его судьба: Соч. в 2-х томах. М.: Мысль, 1986; Концы и начала. 1986.

Игнатов А. Антропологическая философия // Вопросы фи­лософии. 1993, № 12.

Локтионов Д.В. Биополитика и ее программные цели // Вопросы философии. 1993, № 7.

Огурцов А. П. Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы // Вопросы философии. 1994, № 3.

Олескин А.В. Гуманистика как новый подход к познанию живого // Вопросы философии. 1992, № 11.

Тищенко П.Д. К началам биоэтики // Вопросы филосо­фии. 1994, № 3.

Профессор Н.Л.ВОЛКОВ (заведующий кафедрой акушерства-гинекологии лечебного факультета КрасГМА)

IV

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

АБОРТА,

КОНТРАЦЕПЦИИ,

СТЕРИЛИЗАЦИИ

И НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ

Для того чтобы определить наше отношение к обсу­ждаемой проблеме, необходимо обозначить нравственное значение беременности в жизни женщины и общества. В основе любых моральных постулатов, которыми руково­дствуется какое-либо сообщество, лежит практическая це­лесообразность. А причина причин любой общественной целесообразности заключается в том, что человек не только рождается, но и умирает. Как сделать, чтобы индивиду­альный разум не исчезал вместе с его носителем? Как сделать, чтобы мировой разум не вступал в противоречия с разумом конкретного Homo sapiens, независимо от эпо­хи и географического положения? Случайно ли сходство основных положений любой мировой религии во взгля­дах на продолжение человеческой жизни и ее защиту?

Плодитесь и размножайтесь — фундаментальный мо­ральный императив не только христианской церкви, но и всех других мировых религий. Церковь рассматривает жизнь как дар Божий и соответственно предполагает глав­ной обязанностью ныне живущих людей — защиту и про­должение жизни. Однако если проследить эволюцию от­ношения общества к этому вопросу, то нетрудно заме­тить, как оно менялось в зависимости от того, как обще­ство воспринимало человеческую жизнь. В Древних Гре­ции и Риме аборт поощрялся. И Платон, и Аристотель считали аборт идеальным методом решения вопроса на­родонаселения. В Греции плод в чреве женщины не со­относился с человеком. Философская школа стоиков от­рицала одухотворенность зародыша, а потому не отожде­ствляла аборт с убийством.

Однако как только повсеместное распространение регуляции рождаемости посредством аборта приводило к снижению народонаселения, что вызывало озабоченность руководителей государства, взгляды многих философов менялись радикально. И уже Цицерон (I в.н.э.) призывал к публичному наказанию женщин, сделавших аборт, а Марк Аврелий (II в.н.э.) запретил торговать инструмен­тами Для производства аборта.

По Кодексу Юстиниана (Византия, VI в.н.э.) за про­изведенный аборт простолюдинку полагалось ссылать на каторжные работы в рудники, аристократку — на острова с конфискацией имущества.

Если во времена Платона и Аристотеля право выра­жать смысл общих для всех интересов и ценностей при­надлежало философии, то с утверждением христианства как господствующей религии на территории, находившей­ся под влиянием эллинической и римской культуры, роль сословия всеобщности стала играть церковь. А христиан­ство исходит из того, что каждый человек создан по об­разу и подобию Божьему со своим собственным предна­значением постичь Божественную сущность. А это под­разумевает наличие у каждого индивида неотъемлемого личностного достоинства. При этом индивидуумы стано­вятся личностями лишь в сообществе. Нетрудно предста­вить, сколь благотворно сказалось христианское учение на становлении морали и государственности. Увеличе­ние численности населения стран Европейского конти­нента под влиянием христианского учения соответство­вало интересам и личности, и государства, и права в хри­стианском его понимании. VI Константинопольский Со­бор христианской церкви установил (VII в.н.э.) смерт­ную казнь за истребление одухотворенного плода (более 40 дней жизни), еще не одухотворенного (менее 40 дней жизни) — ссылку. В IX веке эта мера была отменена, в XII веке — вновь восстановлена, что совпало с резким уменьшением численности населения в странах Европы из-за "моровой язвы" (эпидемий чумы и холеры).

Особенно жестокое отношение к аборту со стороны церкви и государства отмечено в странах Европы в XVI— XVII и первой половины XVIII века. В конце XVIII века в странах Европы законодательство в этом вопросе, под влиянием гуманистических идей Просвещения, смягчи­лось, но только в отношении смертной казни. В России "положение о наказаниях" предусматривало для женщи-

ны, сделавшей аборт, и для абортмахера равное наказа­ние — лишение всех прав состояния и ссылка в Сибирь. В начале XX века из-за снижения рождаемости в странах Европы аборты были повсеместно запрещены.

Первым государством в Европе, разрешившим аборт по желанию женщины, была Советская Россия в 1920 г., еще до создания СССР. При этом впервые государство ; производство абортов взяло на себя. Началась широкая программа по внедрению контрацепции, в обиходе поя­вились презервативы. Власти пытались сделать ответст­венными за планирование семьи не только женщину, но и мужчину. Это была уникальная попытка контроля над демографическими процессами, но она, к сожалению, про­валилась. Голод 1932—33 годов быстро оборвал благие по­мыслы властей. В 1936 году аборты были запрещены. От­ныне за нелегальный аборт женщине и врачу грозила уго­ловная ответственность. Все "возвратилось на круги своя". В 1956 г. на волне хрущевской "оттепели" аборты опять разрешаются. Многолетний опыт практики показал, как слабо запреты влияют на демографическую ситуацию.

Мировой опыт свидетельствует, что после введения запрета на аборт реальный рост населения идет в течение первых 2—3 лет, а затем следует возврат на прежний уро­вень. Начиная с 60-х годов нашего столетия гуманисти­ческие тенденции в социальной и медицинской сферах становятся доминирующими. Большая роль в этом при­надлежит ООН, в частности ВОЗ. Сотрудничество в этих международных организациях большого числа государств с разным менталитетом, социальными и демографически- ми особенностями вынуждало вырабатывать решения, приемлемые для всех. Когда в 1968 году Всемирный кон­гресс демографов обсуждал демографические процессы в мире и вырабатывал концепцию единой политики в об­ласти рождаемости (то, что сейчас называется "планиро­ванием семьи"), вначале было решено проводить эту кам­панию под лозунгом "Контроль над рождаемостью". Од­нако ряд стран отказались сотрудничать под таким без­апелляционным девизом. И тогда, после оживленной дис­куссии, был принят новый лозунг, предложенный совет­ской делегацией: "Сознательное материнство". Внедре­ние в массовое сознание гуманистических принципов взаимоотношений в динамичном и меняющемся мире последней четверти XX века наложилось на внедрение в повседневную практику и в медицину новых технологий.

Широкое использование видеотехники сделало доступ­ным визуальное наблюдение интимных процессов бытия, в том числе самое интимное таинство жизни — ее зарож­дение и первые человеческие проявления.

К началу 70-х годов научно-техническая революция привела, казалось бы, к парадоксу: чем шире и глубже в повседневную жизнь вторгаются новые технологии, сви­детельствующие о торжестве разума, тем сильнее обще­ство ощущает потребность в человеческих, гуманистиче­ских ценностях.

На заре научно-технической революции роль сосло­вия всеобщности, которую со времен раннего средневе­ковья в странах Европы играла христианская церковь, взя­ла на себя наука. В конце XIX и в начале XX века вера в торжество науки оказалась всеобщей и вновь, как в эпоху Просвещения, монопольное право на истину было отда­но ученым. Но время шло, и наступила так называемая постиндустриальная эра. Накопленный опыт и практи­ческое использование результатов технического прогрес­са привели к разрыву представлений о воплощенной мечте и осуществившейся реальности. Душевный дискомфорт пришел на смену ожидаемой мечте. Маятник человече­ских устремлений сместился в обратном направлении. В общественном сознании стали вновь доминировать нрав­ственные аспекты бытия. И как реакция на несоответст­вие сложившихся стереотипов в рамках классических тео­софских и философских представлений о порядке вещей возникла так называемая прикладная этика, пополнив со­бой ряд прикладных дисциплин: математики, механики, астрономии и т.д. По сути, этот ряд должен начинаться с прикладной этики. Но этические критерии закрепляются всегда с опозданием, точно так же как и меняются.

Прикладная этика исследует пути приложения гу­манистических норм к тем или иным конкретным об­стоятельствам практической жизнедеятельности людей.

Биоэтика как один из аспектов прикладной этики предназначена рассматривать отдельные, вновь возникаю­щие процессы, с одной стороны, как изменения порядка вещей, а с другой — как способ соединить эту вновь воз­никающую мораль казусов с устоявшейся системой цен­ностей.

Казалось бы, что может быть нового в вечной про­блеме — нежелательной беременности? Но когда неже­лательная беременность возникает в подростковом и дет-

ворил уже, что церковь допускает прерывание беремен­ности, если она возникла в результате изнасилования.

Сейчас медицина может определять высокий риск аномальной беременности генетической природы. В иде­альном варианте супружеская пара должна этот вопрос прояснить для себя еще до того, как стать супружеской парой. Однако и в странах с высокоцивилизованным мен­талитетом достаточно часто этот вопрос выясняется уже при наступившей беременности.

Существует вероятность аномалий развития плода негенетического характера, своего рода "брак в работе", который не носит фатальный характер и который для дан­ной супружеской пары является случайным. Современ­ная техника позволяет выявить это еще задолго до родов. Наконец, существует вероятность наступления беремен­ности у женщин с заболеваниями, при которых беремен­ность может осложнить их течение вплоть до угрозы жизни беременной женщине. И есть заболевания, само возник­новение которых при беременности делает ее заведомо дефектной (краснуха, сифилис и т.д.). Я перечислил здесь ситуации, при которых прерывание беременности может быть обосновано.

Надо определиться в отношении допустимого срока беременности, после которого прерывание ее по мораль­ным соображениям нецелесообразно. Долгое время в на­шей стране (СССР) прерывание беременности до 28 не­дель рассматривалось как выкидыш и соответственно в расчет не принималось. Мотив подобного отношения ис­ходил из низкой жизнеспособности таких детей без спе­циализированной высокотехнологической помощи. А так как такую помощь в наших больницах оказать не могли, то и рассматривали этих глубоко недоношенных детей как что-то заведомо неполноценное. Сложившийся сте­реотип поведения населения (включая врачей) к позд­ним выкидышам был очень благоприятным, чтобы быть терпимым к возникшей практике использовать ткани эм­брионов или плодов из категории "поздний выкидыш" в биомедицинских экспериментах и технологиях.

Следует признать, что новые технические возмож­ности, позволившие наблюдать человеческую жизнь на внутриутробной стадии, сделали буквально переворот в массовом сознании и вновь заставили общество задуматься над заповедью "не убий". Вряд ли кто сейчас может по­зволить себе отказать человеческому эмбриону, каким бы ни был срок беременности, в праве на жизнь. Вряд ли

кто захочет взять на себя роль адвоката сторонников "ути­лизации" тканей абортивных плодов.

На современном уровне медицинской и обществен­ных (философия, этика, социология) наук следует кате­горически отвергнуть проблему морального и социально­го статуса "дочеловеческих существ", как не имеющую право на существование, так как не может быть дочело-веческого существования человека. От момента зачатия и до своей смерти в близком или отдаленном от зачатия возрасте человек не переживает трансформаций сво­его "Я", подобно гусенице или бабочке. Сейчас при­шло время, когда мы имеем возможность найти альтер­нативу аборту.

Когда аборт был основным средством регуляции ро­ждаемости, общество отказывалось обсуждать право эм­бриона на жизнь. Существует в живой природе закон, по которому в ситуации выбора "мать—ребенок" преимуще­ство отдается матери. Волчица при смертельной опасно­сти оставляет новорожденных волчат и убегает, так как, сохранив себе жизнь, она еще не один раз произведет и выкормР1Т потомство, а не убежав от врага — погибнет она и ее беспомощные щенки. Поэтому ситуации, когда беременность несет опасность здоровью матери, могут быть расценены как достаточное основание для преры­вания беременности.

С позиций биоэтики сейчас уже есть достаточно ар­гументов для того, чтобы рассмотреть все аспекты пре­рывания беременности с учетом социальных, культурных и теологических аспектов данной проблемы. Если посмот­реть ужасающую статистику частоты абортов в России и других республиках бывшего СССР, то следует признать ситуацию чрезвычайной. В 1995 году доля умерших от аборта составила 20% от общего числа умерших женщин (т.е. тех, кто умер и от акушерских причин, и от болез­ней, с акушерством не связанных, и от старости). Боль­ше половины умерших от аборта были жертвами крими­нального прерывания беременности, четверть — от пре­рывания беременности в условиях стационара, но без со­ответствующего оформления, а значит и ведения. Если прибавить сюда те случаи, когда женщины остались жи­вы, но потеряли здоровье и, как правило, надежду на воз­можность в будущем иметь детей, то мы должны при­знать, что времени на раздумья уже нет. Сходная ситуа­ция в отношении аборта имеет место и в благополучных

странах Запада. В мире каждый год аборт производят 4% всех женщин от 15 до 44 лет. В США, являющихся авто­ритетом и "законодателем мод" теперь не только для стран Запада, но и Восточной Европы, общество и специали­сты разделены на два непримиримых лагеря. На тех, кто считает моральным прерывание беременности, если она по каким-то причинам для женщины нежелательна (один из аргументов — она рискует и своим здоровьем, реша­ясь на аборт). И на тех, кто по религиозным (а поэтому и по моральным) соображениям рассматривает аборт как преступление перед Богом.

Все мировые религии не приемлют аборт. В то же время все понимают различие демографической ситуа­ции в различных регионах и странах мира. Никто не спо­рит с тем, что в таких странах, как Китай и Индия, без ограничения рождаемости не обойтись. В странах Евро­пы на уровень рождаемости большое влияние оказывает состояние политической и экономической нестабильно­сти. И если беременность нежеланная, женщины идут или на ее прерывание, или на контрацепцию. Не все тео­логи приемлют контрацепцию, но все не приемлют аборт. И если нужно выбирать, то следует признать, что альтер­нативы контрацепции, исключая аборт, в обозримом бу­дущем не предвидится.

Тот факт, что проблема аборта вышла за пределы теософских споров, следует поставить в заслугу общест­венной морали уходящего столетия. Проблема поставле­на, а из философии мы знаем, что, обозначив проблему, мы определяем и направление для ее решения.

Альтернатива аборту — контрацепция. В течение по­следних 5 лет в нашей стране говорилось так много о контрацепции, что рассуждать о способах и преимущест­вах различных средств контрацепции нет необходимости. Мало кто согласится с утверждением "позднего" Л.Н.Тол­стого, что половой акт без желания зачать ребенка без­нравственен. Смотреть на своего сексуального партнера с позиций деторождения столь же безнравственно и в выс­шей степени примитивно. Любовь, сексуальные отноше­ния столь многогранны, что не могут быть втиснуты в заранее определенные рамки. Способность к зачатию, вы­нашиванию, рождению и выкармливанию ребенка при­дает сексуальным отношениям ту остроту и раскованность, без которых все было бы и беднее, и примитивнее. Воз­можность в любой момент любовную игру завершить за­чатием очень многое определяет в половом самоутвер-

ждении как женщины, так и мужчины. Поэтому методы контрацепции, сохраняющие способность в любой мо­мент от них отказаться и быть способным к продуктив­ному коитусу, должны иметь и имеют преимущество. Барь­ерные методы контрацепции (презервативы, мужские и женские), гормональная контрацепция находят самое ши­рокое применение, причем последние широко использу­ются уже свыше 30 лет.

В то же время стерилизация как метод контрацеп­ции имеет более длительную историю, но не стала и ни­когда не станет массовым методом контрацепции. В свое время стерилизация была предложена как контрацепция для женщин по медицинским показаниям и выполнялась как завершающий этап кесарева сечения. Со временем она стала широко использоваться по желанию женщины после 2—3 родов. Сейчас, когда частота кесаревых сече­ний увеличилась, выросло число женщин, рожающих пу­тем повторных кесаревых сечений. Эти женщины часто решаются на стерилизацию, путем перевязки маточных труб. Широкое внедрение в клиническую практику лапа­роскопической и гистероскопической хирургии очень уп­ростило производство стерилизации путем электрокоагу­ляции и криохирургической обработки маточных труб. Очень широкое распространение приобрел метод стери­лизации путем наложения на истмическую часть труб за­жимов (клипс) Филыпе, сделанных из титана или сили­коновой резины. Этот способ стерилизации позволяет, при желании, восстановить проходимость маточных труб не менее чем в 80% случаев. Именно это техническое усовершенствование в сочетании с мини-хирургической операцией (лапароскопия), не дающей осложнений, ти­пичных для полостных вмешательств, сделали женскую стерилизацию в 80—90 гг. методом, альтернативным дру­гим способам контрацепции. В настоящее время каждая 4-я женщина в США и Англии использует этот метод контрацепции.

В последние 2 десятилетия широкое распростране­ние в странах Европы и Америки получила мужская сте­рилизация (вазэктомия), которая стала таковой тогда, ко­гда она (как и женская) перестала быть необратимой. Сте­пень ее популярности прямо зависит от степени развито­сти службы планирования семьи и соответствующей мик­рохирургической практики. Впрочем, мужская стерили­зация, даже с учетом ее обратимости, никогда не будет

массовой по той простои причине, что подлинным сим­волом мужской силы считается не половой акт, как тако­вой, а способность оплодотворить женщину. Знамени­тый 13-й подвиг Геракла заключался не в том, что он лишил невинности подряд 40 девушек, а в том, что все они оказались беременны.

Следует вспомнить, что в конституции ряда штатов США есть статья Уголовного Кодекса, по которой в ка­честве наказания полагалась принудительная стерилиза­ция. И применение ее носило выраженный расистский характер. Подобные статьи Уголовного Кодекса были в законах ЮАР и ряда других стран. В настоящее время ни общественное мнение, ни клиническая база в России, по­зволяющая производить такую хирургическую манипуля­цию быстро, без осложнений и обратимо, не созданы.

Если современные научно-технические возможно­сти позволяют осуществлять хирургическую стерилиза­цию легко, быстро, надежно и обратимо, а завтра все это станет в 10 раз лучше и проще, все равно мы — врачи, общество, массовое сознание, мораль и юридическое пра­во — принять этот способ контрацепции сегодня не мо­жем. И даже если мы все сразу поверили в этот метод, пока не будут выработаны надежные законодательные ак­ты, регулирующие отношение врачей и пациентов в этой деликатной и очень интимной сфере, гарантирующие до­верительный и защищенный характер взаимоотношений, до реальной и серьезной практики дело не дойдет.

Однако опыт последних 30 лет в этой интимной об­ласти, правда уже связанный с решением противополож­ной задачи, позволяет думать, что нас ожидает немало интересного, дающего повод для непривычных с пози­ции сегодняшнего дня решений.

ЭТИКА

И НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Так уж устроен мир, что разных людей одновремен­но беспокоят взаимоисключающие проблемы, требующие гениальных открытий и нестандартных решений. И то, что задачи эти решаются трудно, а принимаются общест­вом еще труднее и не покидает нас тревога за конечный результат, заставляет все время оглядываться — не слиш­ком ли вторглись мы в terra incognita Божьего замысла? Но, с другой стороны, раз уж пришли мы в этот мир не как трава в поле, а человеком разумным, по образу и по-

добию Всевышнего? Каждое поколение и каждая эпоха людей решает свои человеческие проблемы, от нас же и происходящие, в рамках Земной Автономии, уже освоен­ного местного самоуправления. В этих рамках собствен­ного самоуправления процесс познания и совершенство­вания кажется нам бесконечным и все более изощрен­ным. Так, наверное, будет нами восприниматься созида­тельная (в нашем представлении) деятельность людей.

В тех рамках бытия, в которых живем, страдаем и радуемся мы, есть проблема, которая лишает земное су­ществование многих и многих и смысла, и радости.

Речь идет о главной радости человека — это вопло­тить себя в потомстве, родить и вырастить продолжение себя в этом мире, таком кратком в рамках одной челове­ческой жизни.

Однако XX век породил проблему, которой до того не было. До этого времени взаимоотношения человека и окружающей среды строились таким образом, чтобы сде­лать свое существование в окружающей дикой природе комфортным. И к концу XX столетия эта многотрудная деятельность привела к резкому дискомфорту в окружаю­щем нас мире, породив новую науку, занимающуюся изу­чением взаимоотношений живых организмов (прежде все­го человека) с окружающей средой. Наука эта — эколо­гия — приобретает приоритетное значение, поскольку пре­образовательная деятельность людей в своих интересах, с непоколебимой уверенностью людоеда в приоритете сво­их вкусов и привычек, привела к катастрофическим ре­зультатам. Сейчас окружающая человека природа губи­тельна не только для человека, но и для самой себя. И от этого условия существования человека ухудшаются как бы сами по себе, уже только от одного сохранения суще­ствующего порядка вещей.

Репродуктивная функция в живой природе уже много раз демонстрировала человеку свою высокую зависимость от негативных факторов, возникающих в окружающей че­ловека среде. Теперь пришло время людям убедиться в том, что мы всего лишь одни из множества живых су­ществ, обитающих на Земле и столь же уязвимых. От при­своенного по праву титула Царя природы приходится от­казаться.

Оглядываясь на пороге III тысячелетия на дела свои, мы не может оставаться сторонними наблюдателями. В рамках отведенной нам в этом мире компетенции мы пы­таемся своими силами решить свои проблемы.

Если супружеская пара исчерпала традиционные спо­собы родить ребенка, она обращается к нетрадиционным методам, появившимся в нашей практике совсем недав­но. Новые технологии постиндустриальной эры предпо­лагают искусственное осеменение, оплодотворение in vitro ("дети пробирки"), суррогатное материнство. При всей необычности таких способов удовлетворить потребность супружеской пары в потомстве появление новых техно­логий в репродукции человека не встретило такого со­противления религиозных общин и поборников нравст­венности, как это было и есть в отношении прерывания беременности. Думается, что это вызвано не изменивши­мися воззрениями религиозных концессий на институт брака в вопросах репродукции.

Подобно тому, как солнце, склоняясь к горизонту, очень четко высвечивает все детали пейзажа, так и био­этика рассматривает возникающие процессы в системе репродукции в свете глобальных изменений порядка ве­щей. Если супружеская пара, исчерпав все традицион­ные способы родить ребенка, обращается к технологии репродукции, появившейся как адекватный ответ на воз­никшую в обществе потребность, то можно ли считать ее желание аморальным? А если одинокая женщина, всту­пив в определенный возраст, потеряла надежду создать семью и решила прибегнуть к искусственному оплодо­творению — морально ли ее желание таким путем полу­чить своего ребенка? Ведь если она обратится в органы опеки, чтобы усыновить оказавшегося брошенным ново­рожденного, никто не станет считать этот поступок амо­ральным. Наоборот, это будет считаться делом правед­ным. Увеличение наших знаний и расширение наших воз­можностей на основе этих знаний не могут оставаться "вещью в себе". Процесс познания без использования полученных знаний долго длиться не может.

Андрологи всего мира бьют тревогу по поводу ухуд­шения оплодотворяющего качества спермы в результате экологического неблагополучия. Женщина в результате трагедии оказались без матки и, значит, по всем преж­ним представлениям потеряла шанс стать матерью. Но сегодня наши знания и наше умение позволяют произве­сти оплодотворение ее яйцеклетки "в пробирке" и по­местить ее в матку другой женщине, в том числе ее мате­ри. Наши знания позволяют считать этот путь реальным.

На сегодняшний день реальный успех может быть

достигнут при искусственном оплодотворении спермой донора. Сейчас уже ведется речь об искусственном опло­дотворении с использованием методики обогащения спер­мы, как это широко распространено в ветеринарной прак­тике. В подобных случаях есть смысл говорить об исполь­зовании спермы мужа, даже если оплодотворяющие ее возможности в обычных условиях нулевые. Обогащение такой спермы и последующее оплодотворение жены имеет не только психологические преимущества. Более чем два­дцатилетний опыт Жоржа Давида в этой области дает ему основание подтвердить не только моральные перспекти­вы такого способа продления жизни на земле. Он утвер­ждает, что искусственное осеменение позволяет по-но­вому оценить происходящие в эволюции человека про­цессы и определить новые возможности для генетики.

"Многие мудрости дают печаль, и увеличение зна­ний умножает скорбь". Это высказывание Экклезиаста очень точно отражает идеальньш характер чистого зна­ния, когда познание как "вещь в себе", как искусство для искусства. Тогда знания, приобретенные погружением в глубины бытия с неизбежным накоплением отрицатель­ного опыта, действительно будут "умножать скорбь". Этич­ность знаний и поиски возможных решений в возникаю­щих тупиковых ситуациях на уходящем в бесконечность эскалаторе жизни — единственный путь сохранить себя и конкретному человеку, и отдельной семье, и конкрет­ному государству и нации.

Искусственное оплодотворение, вошедшее в прак­тику 20 лет назад, само по себе сейчас не вызывает возра­жений. Возражения возникают при технологии оплодо­творения нескольких яйцеклеток, часть из которых будет использована, большая часть из которых погибнет. Вот эта погибшая часть, равно как и неиспользованная часть, хранящаяся в жидком азоте, становится предметом обсу­ждения. Обсуждается право эмбриона на жизнь, если, ко­нечно, признать за ним такое право. Но сейчас мы зна­ем, что количество случаев многоплодной (чаще всего двойни) беременности, которые мы фиксируем после ро­дов, на самом деле минимум в 2 раза больше при зачатии и какое-то время после. Затем одна яйцеклетка сохраня­ется, а другая (или другие) редуцируются. И если бы не современные возможности ультразвуковой визуальной ди­агностики, мы о таких случаях могли бы лишь догады­ваться. Однако увидав это своими глазами, я и в первый

раз, и потом не испытываю желания вмешаться и восста­новить "справедливость". Потому, что принцип "всем се­страм по серьгам" возможен лишь в сказках, в которых все заканчивается сакраментальной фразой: "Они жили счастливо, долго и умерли в один день". В природе прин­цип конкуренции действует всегда. И если для того, что­бы оплодотворить одну-единственную яйцеклетку при­рода щедро выбрасывает целую армию сперматозоидов, то такая "щедрость" вряд ли случайна.

Когда дело касается основы основ всего живого, при­рода не считает возможным мелочиться. Помимо задачи сопровождения, охраны, авангарда и арьергарда, опреде­ленная часть сперматозоидов выполняет роль дублера. Не может не быть в таком деле запасных вариантов, и нали­чие нескольких яйцеклеток к моменту зачатия для этого и предназначено. Понятно, что к моменту нидации оп­лодотворенной яйцеклетки также предусмотрено несколь­ко запасных эмбрионов. Так стоит ли нам брать на себя роль защитника того, что заведомо предназначено почти всегда быть невостребованным?

Когда-то А, Дюма-сын сделал очень интересное на­блюдение: "Природа не создает ничего бесполезного, а в том, что создано или изготовлено человеком, всегда бу­дет чего-то не хватать".

Вот этого "не хватает" мы и получим, если начнем рассуждать о правах человека на том уровне, на котором природа и тот, кто все это задумал, так вопрос и не ста­вил.

Запасные яйцеклетки, вдоволь сперматозоидов, не­сколько эмбрионов в полости матки, равные стартовые условия — и пусть победит сильнейший! Разве это не спра­ведливо, если взвесить на весах эволюции?

Проблема донорской спермы и яйцеклеток переста­нет быть нравственной или этической, когда будет выра­ботана система взаимоотношений заинтересованных сто­рон, закрепленная юридически.

Все, что стало рутинным, закрепилось в традициях, становится этичным и нравственным. Институт брака пре­дусматривает очень многое, что сильно отличается от пер­вопричины взаимоотношений мужчины и женщины, од­нако ни одна цивилизация и ни одна религия против этого не выступает. Сейчас нам непривычно рассуждать о тех­нологии "суррогатного материнства", хотя сам этот тер­мин был порожден стремлением к сенсации, хлесткой фра­зе. Потому, что материнство не может быть суррогатным.

если рождается человек, такой, каким он быть и должен. Однако постиндустриальная эра предполагает иные воз­можности, отличные от тех, которыми располагало инду­стриальное общество. В том обществе было невозможно предположить, что в период менопаузы у женщины мож­но (при желании) продлевать менструальную функцию и даже обеспечить беременность — вынашивание плода вме­сто своей дочери, которая по трагическим обстоятельст­вам оказалась лишена этого. Морально или аморально бабушке прийти на помощь своему внуку родиться? Во­прос этот шокирует только при первой постановке его. Когда же начнешь обдумывать заложенный в него смысл, то ничего шокирующего в нем не видишь. Удивительная пластичность жизни отражается в этом, по словам В. Хлеб­никова, "гибком зеркале природы".

Стремление к совершенству бесконечно. Творческое начало в человеке есть мощный побудительный стимул к деятельности, результатом которой можно считать и весь негатив экологической катастрофы, поставивший нас пе­ред трудным выбором дальнейшего пути развития. И как спасительная нить — возможность продлить жизнь путем вот таких решений, о которых мы здесь рассуждаем.

Научно-технические возможности продолжения че­ловеческой жизни порождают не только этические во­просы. Они порождают новую индустрию со всеми ее по­ложительными и отрицательными проявлениями. К по­следним, без сомнения, следует отнести и зарождающийся рынок половых клеток, донорство и заказные роды.

Если мы сделаем обзор нравственно-этической ли­тературы за весь период письменности на Земле, то мы увидим, как из века в век, из эпохи в эпоху будут повто­ряться сентенции о падении нравов "нового" (на данный момент) поколения людей, о циничности и эгоизме и дру­гих пороках цивилизации. А люди живут, и любят, и стра­дают. И каждая эпоха демонстрирует удивительные при­меры любви и бескорыстия, нежности и преданности. И одновременно — подлости и цинизма, жестокости и ван­дализма. И уже наш современник писал: "Пока мы жи­вы — мы несовершенны. Пока мы живы — мы незавер­шенны. И где тот мастер, что нас завершит? И есть ли совершенство во вселенной?" Наше время характеризу­ется тем, что люди, устав сочинять себе запредельные истины, почувствовали потребность в Высшем разуме, по­тому что все, с нами происходящее, наводит на „чу мысль

даже самых твердых атеистов. Как тут не вспомнить ста­рую испанскую поговорку: "Бог в кости не играет".

Действительно, вся история нашей цивилизации свидетельствует о том, что случайности в ее истории нет. И все, казалось бы, случайные процессы в своей сово­купности оказываются логичными и, по большому счету, позитивными. Поэтому, завершая разговор о биоэтике но­вых репродуктивных технологий, хочу подчеркнуть зако­номерность их появления, а значит, и необходимость, и этичность на переживаемом нами повороте существова­ния человеческой цивилизации.