Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ВАН ЧЖЭМИН
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
3.1.20. Кардиология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Макеева Татьяна Ивановна
Санкт-Петербург – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….…………….7
ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………….18
1.1. Роль гипергликемии в раннем развитии атеросклеротического поражения
сосудов у больных сахарным диабетом молодого и среднего возраста…………..18
1.2. Механизмы развития сосудистых осложнений при сахарном диабете. Роль
инсулинорезистентности……………………………………………………………..22
1.3. Клинические варианты инфарктов миокарда у больных сахарным диабетом.25
1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных сахарным диабетом
с инфарктами миокарда………………………………………………………………29
1.5. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Особенности развития
хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом……….33
1.6. Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида
в оценке постинфарктных осложнений - фатальных желудочковых нарушений
ритма и сердечной недостаточности………………………………………………...39
1.7. Лечение острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом……42
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………….....46
2.1. Общая характеристика больных…………………..………….…..……………..46
2.2. Дизайн исследования………………………………………….…..……………..49
2.3. Метод эхокардиографии………………………….…..……………...….…….…51
2.4. Холтеровское мониторирование…………………..……………...….…….…….55
2.5. Биохимические методы исследования………………………………….……….56
2.6. Статистический анализ…………………………………………………………..57
3
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………………...59
3.1. Результаты коронарной ангиографии у больных с острым коронарным
синдромам……………………………………………………………………………..59
3.2. Эхокардиографические показатели у больных с передними инфарктами
миокарда……………………………………………………………………………….64
3.2.1. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с передними инфарктами миокарда.........64
3.2.2. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с передними инфарктами миокарда с
фракцией выброса левого желудочка ≥ 46%……………………………………………69
3.2.3. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с передними инфарктами миокарда с
фракцией выброса левого желудочка ≤ 45%…….…………………………..…………74
3.3. Эхокардиографические показатели у больных с непередними инфарктами
миокарда……………….………………………………....……………………………78
3.3.1. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с непередними инфарктами миокарда….78
3.3.2. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с непередними инфарктами миокарда с
фракцией выброса левого желудочка ≥ 46 %..……………………………...………83
3.3.3. Эхокардиографические показатели в первые сутки после чрескожного
коронарного вмешательства у больных с непередними инфарктами миокарда с
фракцией выброса левого желудочка ≤ 45 %……………………………………….88
3.4. Показатели N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида у больных с инфарктами миокарда………………………………...………92
4
3.5. Результаты холтеровского мониторирования у больных с инфарктами
миокарда в течение первых суток после чрескожного коронарного
вмешательства…………………………………………………………………………97
3.6. Результаты обследования больных с инфарктами миокарда через 12
месяцев…………….…………………………………………………………………101
3.6.1. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
передними инфарктами миокарда…………………………….……………………101
3.6.2. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
непередними инфарктами миокарда………………………………………….….…104
3.6.3. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
передними инфарктами миокарда и фракцией выброса левого желудочка ≥
46%………………………………………………………………...………….………106
3.6.4. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
непередними инфарктами миокарда с фракцией выброса ≥ 46%……………...…108
3.6.5. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
передними инфарктами миокарда с фракцией выброса левого желудочка ≤
45%………………………………………………………………...…………….……110
3.6.6. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
непередними инфарктами миокарда с фракцией выброса ≤ 45%………………...112
3.6.7. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у больных с
инфарктами миокарда с низкой фракцией выброса левого желудочка (<
40%)……………………………………….…………………….…...…………….…114
3.7. Динамика показателей NT-proBNP через 12 месяцев у больных с передними
инфарктами миокарда………………….…………………….…...………...……….116
3.7.1. Динамика показателей NT-proBNP через 12 месяцев у больных с
5
непередними инфарктами миокарда……………………………….……….………117
3.8. Динамика показателей холтеровского мониторирования через 12 месяцев у
больных с инфарктами миокарда………………………………….….….…………118
3.9. N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида как
предиктор неблагоприятного ремоделирования левого желудочка и желудочковой
экстрасистолии высоких градаций у пациентов в постинфарктном периоде через
12 месяцев……………………………………………………………..…….…….…120
3.10. Результаты корреляционного анализа показателей N-терминального
фрагмента мозгового натрийуретического пептида, взятый в 1-е сутки после
чрескожного коронарного вмешательства, и эхокардиографии через 12
месяцев……………………………………………………………………………….121
3.11. Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида в прогнозировании ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев
после инфаркта миокарда…………………………………………………………...123
3.12. Результаты корреляционного анализа уровней N-терминального фрагмента
мозгового натрийуретического пептида, взятых после чрескожного коронарного
вмешательства, и показателей холтеровского мониторирования через 12
месяцев……………………………………………………………………………….125
3.12.1. Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида у больных c инфарктами миокарда как предиктора желудочковой
экстрасистолии высоких градаций через 12 месяцев……………………..……….127
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………….…130
ВЫВОДЫ…………………………………………..………………………………...142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………….....…………………………144
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……………….....……145
https://t.me/med1917
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………..………………………………………………...146
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...……150
https://t.me/med1917
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Основными причинами смерти больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа
являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острые нарушения мозгового
кровообращения. Риск сердечно-сосудистых осложнений повышен и при СД 1
типа, но в меньшей степени, чем при СД 2 типа [1, 2]. По данным Международной
Федерации Диабета (2019), количество пациентов с СД в мире достигло 463 млн,
а к 2045 г. ожидается увеличение до 700 млн человек [3]. С 2000 года по
настоящее время в Российской Федерации численность больных СД увеличилась
более чем в 2 раза [4].
Частота инфарктов миокарда (ИМ) при СД в 3-5 раз выше, чем среди лиц
без диабета, риск хронической болезни почек возрастает в 15-20 раз, полной
потери зрения - в 10-20 раз, гангрены – в 20 раз [5, 6]. Точная причина этого
неизвестна. Патогенетическую роль играет сочетание воспаления, дисфункции
эндотелия сосудов, гликозилирования и пероксидации липопротеидов,
повышенной агрегации тромбоцитов, нарушений свертываемости крови,
артериальной гипертензии (АГ) [7, 8, 9].
Острый коронарный синдром (ОКС) является наиболее тяжелым
осложнением ИБС и включает две основные формы: ОКС с подъемом сегмента
ST, который в большинстве случаев заканчивается ИМ, и ОКС без подъема
сегмента ST [10, 11]. После ОКС смертность в течение ближайших пяти лет
достигает 20% [12]. Раннее проведение чрескожного коронарного вмешательства
(ЧКВ) со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) является
https://t.me/med1917
8
основным методом реперфузии миокарда при ОКС [13, 14], при этом 27%
операций выполняются у больных СД [15].
Частота осложнений и отдаленной смертности после операций
реваскуляризации миокарда у больных СД выше, чем у пациентов без диабета [16,
17, 18]. Данные аутопсий и коронарографических исследований (КАГ)
свидетельствуют, что это обусловлено диффузным трехсосудистым поражением
коронарного русла дистального типа, стенозами ствола левой КА, меньшим
диаметром сосудов, кальцинозом атеросклеротических бляшек, снижением
фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [19, 20].
У пациентов молодого возраста поражение КА крупного и среднего калибра
возникает раньше примерно на 8-10 лет и протекает более тяжело, чем у лиц, не
страдающих СД [21].
Процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ определяют развитие
хронической сердечной недостаточности (ХСН) [22, 23, 24], которая выявляется у
большинства больных СД и имеет неблагоприятный прогноз [25, 26, 27].
Очевидно, что изучение патогенетических механизмов развития
неблагоприятного ремоделирования ЛЖ, выявление ХСН, выбор оптимальной
стратегии реваскуляризации миокарда у больных СД молодого и среднего возраста
представляют наибольшую значимость.
Степень разработанности темы исследования
Известно, что гипергликемия оказывает сильное влияние на течение ОКС и
прогноз у больных СД. 10-летнее наблюдение за 62 тыс. пациентов показало, что
смертность при ОКС с подъемом сегмента ST у больных СД в течение первых 30
https://t.me/med1917
9
дней достигает 8,5% против 5,4% у пациентов без диабета. В постинфарктном
периоде годовая смертность сильно зависит от степени компенсации СД [28].
Каждый шестой больной СД имеет риск развития повторного атеротромбоза КА и
ИМ в течение ближайших четырех лет [29]. По данным Lugg S. T. et al. (2017),
30-дневная летальность у больных СД с ИМ составляет 11,3% против 5,9% и
однолетняя летальность – 14,5% против 8,9% у пациентов без диабета. У мужчин
смертность в течение одного года выше на 38%, у женщин – на 86% по сравнению
с пациентами без диабета [30]. У больных СД молодого и среднего возраста все
эти вопросы освещены недостаточно.
Имеются сообщения о том, что частота выявления коронарного
атеросклероза при СД, по данным КАГ, достигает 64,1%. Гемодинамически
значимые стенозы КА определяются у 95,6% обследованных, в 59,7% случаев
имеет место трехсосудистое поражение [20]. Безболевые формы ИМ, нарушения
сердечного ритма, постинфарктные осложнения, такие как, ишемическая
кардиомегалия и ХСН, как правило, отягощают прогноз [31].
Таким образом, изучение частоты коронарного атеросклероза, изменений
внутрисердечной гемодинамики у больных СД молодого и среднего возраста с
ИМ, прогнозирование развития желудочковых нарушений ритма и ХСН в
постинфарктном периоде позволит оптимизировать лечение больных СД с ОКС и
снизить летальность.
Цель исследования
Оценить частоту коронарного атеросклероза и изменений внутрисердечной
гемодинамики у больных СД молодого и среднего возраста с ИМ, а также
https://t.me/med1917
10
спрогнозировать развитие фатальных желудочковых нарушений ритма и ХСН на
фоне постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
Задачи исследования
1. Уточнить частоту коронарного атеросклероза у больных СД молодого и
среднего возраста с ИМ.
2. Выявить особенности эхокардиографических показателей у больных СД в
первые сутки после ЧКВ и в динамике наблюдения через 12 месяцев.
3. Оценить частоту развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у
больных СД через 12 месяцев после передних и непередних ИМ.
4. Определить динамику показателей N-терминального фрагмента
мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) у больных СД и без диабета
с ИМ, взятых в первые сутки после ЧКВ и через 12 месяцев, при сохраненной,
умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ.
5. Выявить взаимосвязь показателей NT-proBNP, взятых в первые сутки
после ЧКВ, с желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) высоких градаций, ишемией
миокарда и неблагоприятным ремоделированием ЛЖ через 12 месяцев.
6. Определить минимальный уровень показателей NT-proBNP, взятых в
первые сутки после ЧКВ, имеющих диагностическое значение в предикции
неблагоприятного ремоделирования ЛЖ и ЖЭС высоких градаций у больных СД
с ИМ через 12 месяцев.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана