Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
Научная новизна исследования
У больных СД с ОКС с подъемом сегмента ST проведен анализ результатов
КАГ и установлено, что у лиц молодого и среднего возраста при передних и
непередних ИМ имеет место преимущественно многососудистое поражение.
Впервые получены сведения о том, что у больных СД с ОКС после ЧКВ с
установкой стента в инфаркт-связанную артерию частота неблагоприятных
изменений гемодинамики в остром периоде заболевания при передних ИМ в 3,8
раза выше, чем у пациентов без диабета, при непередних ИМ – в 2,1 раза выше.
С помощью ЭхоКГ визуализации миокарда, выполненной в ранние сроки
после реперфузии и повторно через 12 месяцев у больных СД молодого и
среднего возраста, доказана возможность прогнозирования развития ХСН в
течение первого года после ИМ.
Установлено, что после эндоваскулярной реперфузии миокарда показатели
неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у больных СД и без диабета изменяются
однонаправленно.
При сроках наблюдения до одного года происходит чрезмерное
гемодинамически невыгодное расширение левых камер сердца и нарастание
массы миокарда (ММ) ЛЖ.
Выявлено, что высокий уровень NT-proBNP у больных с СД в первые сутки
ОКС с подъемом сегмента ST после ЧКВ и стентирования может быть фактором
предикции фатальных желудочковых нарушений ритма, сохраняющейся ишемии
миокарда и неблагоприятного ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев.
https://t.me/med1917
12
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены теоретические представления о частоте атеросклеротического
поражения КА у больных СД молодого и среднего возраста. Уточнена частота
развития ХСН с умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ у больных СД молодого и
среднего возраста в течение ближайшего года после ИМ.
Выявлены различия в частоте неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у
больных СД при передних и непередних ИМ, в сравнении с больными без диабета.
Установлена роль уровня NT-proBNP на ранних сроках после реперфузии
миокарда в прогнозировании развития ХСН у больных СД в течение ближайших
12 месяцев при разной локализации ИМ.
Обоснована диагностическая значимость NT-proBNP у больных СД с
умеренно сниженной и/или низкой ФВ ЛЖ как предиктора фатальных
желудочковых аритмий и ишемии миокарда в постинфарктном периоде. При
нормальной ФВ ЛЖ диагностическая ценность NT-proBNP уменьшается.
Установлено, что пациентов с СД молодого и среднего возраста после ЧКВ
со стентированием инфаркт-связанной КА с низкой ФВ ЛЖ, следует
рассматривать как группу очень высокого сердечно-сосудистого риска; для
определения их дальнейшей тактики ведения с решением вопроса о сроках
реваскуляризации миокарда рекомендуется более частое амбулаторное
наблюдение кардиологом, особенно в течение первого года после ИМ.
Методология и методы исследования
Когортное исследование было выполнено на базе Санкт-Петербургского
https://t.me/med1917
13
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская
Покровская больница». Протокол исследования одобрен локальным этическим
комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Для решения поставленных задач в исследование был включен 191 пациент
в возрасте от 36 до 59 лет с ОКС с подъемом сегмента ST после успешной
реперфузии путем ЧКВ с установкой стента. Основную группу составили 76
больных СД, группу сравнения 115 пациентов без диабета. Пациенты в обеих
группах были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии.
Длительность СД составила от 1-го года до 12 лет, в среднем, 6 лет.
Критериями невключения были неэффективные результаты ЧКВ, давность
ИМ более 12 часов, больные с аортокоронарным шунтированием (АКШ), с
клапанными пороками сердца, с ХСН III-IV функционального класса (по
классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, NYHA, 1994 г).
Проводилось стандартное клиническое обследование: оценка жалоб,
анамнеза заболевания и жизни, объективный статус. Лабораторная диагностика
ОКС включала в себя определение концентрации кардиоспецифического маркера
повреждения миокарда (тропонин I).
После успешной реперфузии миокарда в течение 24 часов выполнялись
ЭхоКГ и холтеровское мониторирование (ХМ). Все заборы крови для
биохимических исследований проводились в 1-е сутки после ЧКВ, определялись
показатели гликозилированного гемоглобина; креатинина, ренина, альдостерона,
липидограммы, NT-proBNP. Длительность наблюдения за больными
осуществлялась в течение 12±1 месяцев. По окончании указанного периода
пациентам выполнялись ЭхоКГ, ХМ, определялся уровень NT-proBNP в
сыворотке крови.
https://t.me/med1917
14
Измерения NT-proBNP проводились на аппарате Cobas с использованием
платформы Elecsys (Cobas
®
Elecsys
®
Roche Diagnostics, США, 2017). Норма –
менее 125 пг/мл.
Из инструментальных методов обследования выполнялась КАГ по
стандартной методике на GE Innova 2100 c контрастом «Ультравист-370». После
КАГ устанавливался стент в инфаркт-связанную КА.
ЭхоКГ выполнялась по стандартной методике на аппаратах Philips EnVisor
(Philips Electronics N.V.), Toshiba Artida (Toshiba Medical Systems) и Vivid 7 Pro
series (General Electric Company) в первые сутки после ЧКВ.
Для проведения ХМ использовался портативный ХМ «Кардиотехника
4000» производства фирмы «Инкарт» (г. Санкт-Петербург) с многоканальным
регистратором, цифровой записью информации и с последующей автоматической
обработкой данных по прилагаемому пакету программы «КТ-4000». Анализ ХМ
выполнялся по программе Incardio Result v2.0 (Санкт-Петербург, Россия).
Положения, выносимые на защиту
1. У больных СД молодого и среднего возраста при ИМ выявляется
преимущественно многососудистое атеросклеротическое поражение КА.
2. У 65,8% больных СД острый период ИМ осложняется глубокими
нарушениями сократительной способности ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ ≤ 45%.
3. Спустя 12 месяцев после инфаркта миокарда у 46% больных СД имеет
место неблагоприятное ремоделирование ЛЖ, при этом у трети из их числа
определяется ФВ ЛЖ < 40%.
4. У больных СД с умеренно сниженной и/или низкой ФВ ЛЖ высокий
https://t.me/med1917
15
уровень NT-proBNP, взятый в первые сутки после ЧКВ и стентирования
инфаркт-связанной КА, является предиктором развития ХСН с
чувствительностью 85% и фатальных желудочковых аритмий с
чувствительностью 100% через 12 месяцев.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных результатов определяется обеспечением
репрезентативного объема исследуемой совокупности данных, основанных на
открытых проверяемых источниках, дизайном исследования, наличием групп
сравнения. Анализу подлежали показатели ЭхоКГ, ХМ, NT-proBNP сыворотки
крови. Использованные современные методы исследования и статистического
анализа адекватны поставленным задачам. Задачи и дизайн исследования
обеспечивают достижение намеченной цели. Сформулированные в диссертации
выводы, положения и рекомендации аргументированы и логично вытекают из
системного анализа результатов выполненного исследования.
Основные результаты диссертации были представлены на Российском
национальном конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2019; Казань, 2020;
Санкт-Петербург, 2021); Международном образовательном форуме «Российские
дни сердца» (Санкт-Петербург, 2021); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Современные технологии
функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине»
(Санкт-Петербург, 2019); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Оптимальная медикаментозная терапия в
кардиологии» (Санкт-Петербург, 2018, 2019, 2020, 2021).
https://t.me/med1917
16
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в
журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений
кардиологии для лечения больных с ИМ в Санкт-Петербургском государственном
бюджетном учреждении здравоохранения «Городская Покровская больница»,
широко используются для оказания помощи больным с ОКС в кардиологической
клинике больницы имени Петра Великого ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России.
Материалы исследования внедрены в практические занятия и лекции по
теме «Ишемическая болезнь сердца», входящие в учебный план кафедры
госпитальной терапии и кардиологии имени М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором совместно с научным руководителем обоснованы цель и задачи
исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной
и отечественной литературы. Диссертант лично организовал и выполнил набор
больных, проводил общеклиническое и инструментальное (эхокардиография,
холтеровское мониторирование) обследование больных. Обобщение и
статистическая обработка данных, полученных в ходе выполнения работы,
написание текста диссертации и автореферата сделаны лично автором.
https://t.me/med1917
17
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования»,
главы с изложением результатов исследования, обсуждения полученных
результатов, выводов и практических рекомендаций, перспектив дальнейшей
разработки темы и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 28
таблицами. Список литературы состоит из 180 источников, в том числе 53
отечественных и 127 иностранных.
https://t.me/med1917
18
ГЛАВА 1. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В развитии ОКС у больных СД имеют значение как классические факторы
риска (ФР), так и специфические факторы, присущие только СД, такие как
гипергликемия, инсулинорезистентность, окислительный стресс, отягчающие
течение заболевания.
1.1. Роль гипергликемии в раннем развитии атеросклеротического
поражения сосудов у больных сахарным диабетом молодого и
среднего возраста
В 2001 году Brownlee M. в журнале Nature опубликовал данные о том, что у
пациентов СД сосудистые повреждения напрямую связаны с токсическим
воздействием гипергликемии, которая при ОКС повышает риск летальности и
ухудшает прогноз [32].
Длительная гипергликемия приводит к увеличению числа активных
тромбоцитов, активирует протеинкиназу С и полиоловый путь преобразования
глюкозы в сорбитол, который, в свою очередь, нарушает клеточный захват
миоинозитола, способствует накоплению фермента альдозоредуктазы и запускает
формирование конечных продуктов гликозилирования [33, 34]. Активация
протеинкиназы С приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки,
нарушениям микроциркуляции, усилению процессов перекисного окисления
липидов (ПОЛ), обладающих цитотоксическим действием, ускорению
склерозирования сосудов [33].
https://t.me/med1917
19
Ferreiro J. L. и Angiolillo D. J. (2011), Huxley R. R. et al. (2012) и McCune
C. et al. (2015) обнаружили, что уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)
положительно коррелирует с частотой развития пароксизмов фибрилляции
предсердий (ФП). Выявлена линейная зависимость между уровнем глюкозы
крови натощак и риском возникновения ФП у пациентов с СД [35, 36, 37].
Вопросы о стратификации риска развития сердечно-сосудистых
осложнений у больных СД в краткосрочной и долгосрочной перспективах
остаются недостаточно изученными. Так, в исследованиях Kawano H. et al. (1999)
[38], Ferreiro J. L. и Angiolillo D. J. (2011) и Giraldez R. R. et al. (2013) [35, 39]
предпринята попытка объяснить механизм снижения эндотелий-зависимой
вазодилатации у пациентов с СД и определить ослабленный ответ тромбоцитов на
дезагрегантную терапию, который наблюдается при ОКС и его осложнениях.
Авторы показали, что наибольшую роль в повреждении сосудистой стенки
играют конечные продукты гликозилирования (КПГ), которые воздействуют на
базальную мембрану сосудов, повышают ее проницаемость для белков и других
компонентов плазмы. Снижение чувствительности базальной мембраны под
воздействием N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы, ß-глюкуронидазы и протеаз
приводит к изменениям ее селективного заряда и конфигурации [35].
При изучении скорости метаболизма белковой части базальной мембраны
сосудов было определено, что коллагеновая часть мембраны метаболизируется в
течение 100 дней, неколлагеновая – в течение 30–40 дней. Процесс
неферментного гликозилирования белков базальной мембраны сопровождается
взаимодействием со свободными аминогруппами белков и образованием связей
по типу N – глюкозамина и O – глюкозамина, что существенно изменяет свойства
эндотелия [38]. КПГ влияют на специфические рецепторы макрофагов и сосудов,
https://t.me/med1917
20
повышая синтез цитокинов, которые, в свою очередь, активируют процессы
пролиферации и гиперплазии клеток.
Кроме того, КПГ взаимодействуют с атерогенными фракциями липидов и
запускают процесс перекисного гликозилирования липопротеидов. В результате
этого снижается элиминация последних из кровотока и повышается атерогенность
сыворотки крови. Этим и объясняется феномен ускоренного и раннего развития
атеросклероза при СД даже при нормальном липидном спектре крови.
По данным Шустова С. Б. и др. (2001), Какорина С. В. и др. (2013) и
Никитина Е. А. (2019) длительность СД, наличие АГ, возраст больных, степень
компенсации СД и склонность к кетоацидозу оказывают непосредственное
влияние на вышеперечисленные патологические процессы, которые определяют
прогноз ИМ у больных СД [18, 40, 41, 42].
Дедов И. И. и Шестакова М. В. (2011), Американская Диабетическая
Ассоциация (American Diabetes Associpation, ADA) (2018), Всемирная
организация здравоохранения (World Health Organisation, WHO) (2022),
опубликовали критерии «Классификация и диагностика сахарного диабета»
(«Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus») [33, 37, 15]. Нормальный
диапазон HbA1c – 28–38 ммоль/моль и анормальный – ≥ 39 ммоль/моль (≥ 5,7%).
Уровень HbA1c 39–47 ммоль/моль (от 5,7 до 6,4%) называется средней степенью
повышения и соответствует диагнозу «приблизительный диабет (преддиабет)»;
высокой степенью повышения является показатель ≥ 48 ммоль/моль, т.е. ≥ 6,5%,
свидетельствующий о «сахарном диабете». По результату теста на толерантность
к глюкозе при уровне глюкозы крови натощак > 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл и через
2 ч после нагрузки глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л или 200 мг/дл пациенту ставится
диагноз «сахарный диабет 2 типа» [43].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана