Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
ускоряет развитие миокардиального фиброза. Глубокие метаболические
нарушения при СД вызывают перестройку (ремоделирование) иннервации
предсердий, включая вагусную денервацию сердца. Более того, лица с СД и
ожирением имеют высокую частоту обструктивного апноэ, которое способствует
развитию ФП и других сердечных аритмий. Несмотря на постоянный контроль
HbA1c около 40% пациентов с СД имеют повышенный риск возникновения ФП,
который ассоциируется с длительностей СД.
По мнению Movahed M. et al. (2005) [76], ФП у больных СД с ИБС
встречается примерно в 2 раза чаще, чем без СД. Наблюдение за реабилитацией
пациентов с СД в течение 10 лет позволило прийти к выводу о том, что частота ФП
составляет 14,9% против 10,3% у лиц без диабета. Одно- и многовариантный
анализ показал, что существует высокая степень корреляции между СД и ФП (ОШ
- 2,13) и между СД и ТП (ОШ - 2,20).
Lip G. Y и Varughese G. I. (2005) приводят данные, свидетельствующие о том,
что колебания уровня глюкозы крови связаны с увеличением частоты ФП у
пациентов с СД [77]. На моделях крыс с экспериментальным СД, вызванным
стрептозоцином, Saito S. et al. (2014) показали, что колебания глюкозы
увеличивают частоту возникновения ФП [78]. Aksnes T. A. et al. (2008) показали,
что пароксизмы ФП у лиц с СД существенно повышают риск развития инсультов
и ХСН [79]. Ball J. et al. (2013) и Koektuerk B. et al. (2016) тоже пришли к выводу,
что СД является сильным независимым ФР ФП/ТП предсердий с риском развития
тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и высокой смертностью [80, 81].
В исследовании ACCORD («Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes»), выполненном Fatemi O. et al. (2014), показано, что у пациентов с СД и
впервые возникшей ФП риск смертности от всех причин составил 2,65 (95% ДИ,
https://t.me/med1917
32
1,8–3,86, p<0,0001); риск ИМ – 2,1 (95% ДИ, 1,33–3,31, p < 0,0015); риск развития
ХСН – 3,80 (95% ДИ, 2,48–5,84, p<0,0001). Пациенты с СД и впервые возникшей
ФП имели повышенный риск смертности от ИМ [82]. По данным Salama R. et al.
(2011) и Negishi K. et al. (2013), урежение ЧСС у пациентов с СД 2 типа с
сохраненной ФВ осложняется увеличением риска возникновения ФП [83, 84].
Koektuerk B. et al. (2016) пришли к выводу, что СД является одним из самых
сильных и независимых ФР ССЗ и смертности, и часто ассоциируется с ФП и
желудочковыми аритмиями [81]. Tu E. et al. (2010) и Skinner J. R. et al. (2014)
сообщали о вероятности того, что ионные каналопатии сердца, такие, как синдром
удлиненного интервала QT или синдром Бругада, могут привести к смерти
пациентов с СД вследствие злокачественных аритмий [85, 86]. Проаритмический
эффект удлинения интервала QT и перегрузка клеток кальцием могут усиливаться
у больных СД на фоне гипогликемии. О дисфункции натриевых каналов миокарда
и гибели больного СД во время сна сообщили Postema P. G. et al. (2011) [87].
Наблюдение за 224 больными СД с диабетической стопой позволило Fagher
K. и Löndahl M. (2013) прийти к выводу о том, что при невысоком уровне HbA1c
(< 7,5%), но удлиненном интервале QTc, у больных СД существует высокий риск
летальности в течение ближайших восьми лет, в сравнении с аналогичными
пациентами с нормальными интервалами QTc; разница составила 92,1% против
48,1% [88]. Таким образом, HbA1c < 7,5% и наличие удлиненного интервала QTc
являются независимыми ФР высокой летальности у больных СД.
Acar G. et al. (2009) в своем исследовании показали, что у пациентов с СД 1
типа значительно увеличена межпредсердная и внутрипредсердная
электромеханическая задержка, что приводило к ухудшению диастолической
функции миокарда [89].
https://t.me/med1917
33
1.5. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Особенности
развития хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – синдром, развивающийся
вследствие нарушения функции сердца и/или его структуры. Это приводит к
систолической дисфункции и/или увеличению внутрисердечного давления в
покое и при физических нагрузках. Основными симптомами, характерными для
ХСН, являются слабость, одышка и периферические отеки.
Снижение сократительной способности ЛЖ при ИБС связывают с
ремоделированием миокарда. На моделях секционных препаратов Роговской Ю.
В. и др. (2011) было установлено, что у больных с постинфарктным
ремоделированием ЛЖ в участках нормокинеза преобладает паренхиматозный
компонент, сохранен тонус мелких интрамуральных артерий и отсутствует
дискомплексация мышечных волокон сердца. При переходе от относительной
компенсации к участкам с нарушениями сократительной функции миокарда
отмечается сдвиг в сторону повышения фиброза стромы, выраженного
увеличения площади поперечного сечения кардиомиоцитов и появления
дискомплексаций мышечных волокон, усиления явления миоцитоза, нарастания
дистонии мелких интрамуральных артерий и венулярного аппарата [90].
Bloch-Thomsen P. E. et al. в исследовании CARISMA («The Cardiac
Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction Study») (2010)
отметили, что ХСН является наиболее частым осложнением и важным
прогностическим фактором у пациентов ИМ с подъемом сегмента ST. При этом у
больных СД ХСН развивается в 2–5 раз чаще, чем у пациентов без СД [91]. По
данным Greenberg B. H. et al. (2007), у пациентов, госпитализированных по
https://t.me/med1917
34
поводу ХСН, частота выявления СД составила около 42% [92]. Echouffo-Tcheugui
J. B. et al (2016) сообщали о 44% больных СД среди пациентов с ХСН [93].
Yancy C. W. et al. (2017) отметили, что у больных СД риск развития
дисфункции миокарда ЛЖ и ХСН после ИМ в 2–6 раз выше, чем у больных без
СД. Снижение систолической и диастолической функций ЛЖ после ИМ у
пациентов с СД начиналось раньше, чем у больных без СД [94].
Постинфарктное ремоделирование сопровождается изменением размеров
ЛЖ, его геометрии и функции, что в значительной степени связано с
локализацией и площадью ИМ. Greenberg B. H. et al. (2007) пришли в выводу, что
неблагоприятная динамика постинфарктного ремоделирования сердца
определяется следующими показателями ЭхоКГ: конечный диастолический
размер (КДР) ЛЖ > 57,5 мм; индексированный конечный диастолический объем
ЛЖ (ИКДО) > 55,6 мл/м
2
; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
(МЖП) > 12,1 мм; время раннего диастолического наполнения ЛЖ < 155 мс [92].
В постинфарктном ремоделировании ЛЖ выделяют раннюю и позднюю
стадии. Раннее ремоделирование продолжается примерно шесть недель,
характеризуется растяжением зоны некроза и ее истончением [67, 95, 96]. За это
время происходит усиление силы сокращений неповрежденных участков
миокарда, увеличение ЧСС и временное достижение стабилизации общей
гемодинамики [97]. Поздняя стадия ремоделирования продолжается несколько
месяцев и заканчивается растяжением инфарктной зоны и окончательным
определением объема рубцовой ткани [98].
Гиперинсулинемия, свойственная СД, воздействует на механизмы
регуляции внутриклеточного Са
2+
и создает кальциевую перегрузку
кардиомиоцитов [99]. По сообщениям Cohn J. N. (2000) и Nakamura K. (2022),
https://t.me/med1917
35
электролитные нарушения в клетках при СД аналогичны тем, что возникают в
реперфузионную стадию «оглушенного» (станнирующего), но жизнеспособного
миокарда [100, 101]. Результаты наблюданий Grund F. (2001) продемонстрировали,
что у пациентов с ИМ может возникать обратимая ишемическая дисфункция
миокарда: ишемическое прекондиционирование, станнирование и гибернация
миокарда [102]. Сократительная дисфункция возникает при появлении сегментов
с гипо-, а- или дискинезией ЛЖ и определяется находящимися в тесной
взаимосвязи процессами постинфарктного рубцевания, ремоделирования в
совокупности с гибернирующим («спящем») и станнирующим миокардом [21,
99].
Kloner R. A., Jennings R. B. (2001), Schinkel A. F. et al. (2010), You J. et al.
(2021), в своих работах пришли к выводу о том, что повторяющаяся ишемическая
дисфункция ЛЖ вызывает дилатацию камер сердца и формирование
постинфарктной аневризмы [103, 104, 105].
Сильная взаимосвязь между СД и ХСН была отмечена в ходе когортного
исследования, проведенного в американском городе Фрамингеме под
руководством Rutter M. K. et al. (2003) [106]. В результате наблюдения за 2623
пациентами было отмечено, что у больных СД, по сравнению с лицами без СД,
СН диагностируется в 2,5 раза чаще у мужчин и в 5 раз чаще у женщин.
Наблюдение за 48858 больными СД в течение 2,2 лет позволили Iribarren C.
et al. (2001) прийти к выводу о том, что с повышением уровня HbA1c на 1% риск
развития ХСН увеличивался на 8%. При возрастании концентрации HbA1c более,
чем на 10% этот показатель был в 1,5 раза выше по сравнению с теми, у кого он
был меньше 7% [107].
Nichols G. A. et al. (2004) продемонстрировали, что у больных ИМ с СД 2
https://t.me/med1917
36
типа вероятность развития ХСН в 2,5 раза выше, чем у пациентов без диабета, что
сильно зависит от возраста [108].
В исследовании Cavender M. A. et al. (2015) REACH («The Reduction of
Atherothrombosis for Continued Health») в течение 4 лет обследовали 45227
пациентов. Ученые отметили, что у больных СД риск госпитализаций из-за
декомпенсации ХСН был выше на 33%, чем у пациентов без СД. Авторы пришли
к выводу, что СД предрасполагает к развитию ССЗ, при этом высокие значения
HbA1c и индекса масса тела можно рассматривать в качестве самостоятельных
факторов риска формирования сердечной недостаточности (СН) [29].
В течение 4 лет Barsheshet А. et al. (2011) наблюдали 1888 больных ИБС с ФВ
< 50%. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) риск смертности
составил 69%, левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) - 63%. При ФВ < 30% этот
показатель был на 58% выше, чем у больных без внутрижелудочковых блокад
[109].
Devkota A. et al. (2016) обследовали 157 пациентов с тяжелой сердечной
недостаточностью и ФВ ≤ 35%. В ходе ретроспективного анализа было показано,
что наиболее распространенными аритмиями были синусовая тахикардия (14,6%)
и ФП/ТП (13,4%). Среди пациентов с ФП у 57% отмечалась тахисистолическая
форма. Гипертрофия ЛЖ зафиксирована у 22,4%; ЖЭС – у 18,4%; предсердная
экстрасистолия – у 9,5%; блокада ЛНПГ и ее ветвей – у 6,1%; блокада ПНПГ - у
4,8% [110].
Ikeda Y. et al. (2017), анализируя ЭхоКГ показатели у больных ОКС,
отметили, что у пациентов с уровнем HbA1c > 7% и ФВ < 50%, прогноз в
постинфарктном периоде определяется наличием дилатации камер сердца и ХСН
[111]. Исследование под руководством Dauriz M. et al. (2017) показало, что у
https://t.me/med1917
37
больных СД с ХСН имела место более высокая смертность и более частые
госпитализации по сравнению с пациентами без СД [112].
Согласно теории Assert R. et al. (2001), в снижении сократительной
способности миокарда при ИБС принимают непосредственное участие активация
симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Ингибиторы этих
механизмов улучшают течение ИБС у больных СД и замедляют прогрессирование
ХСН [113]. В свою очередь, Oikonomou E. et al. (2018) указали, что применение
бета-блокаторов и диуретических средств в лечении СН на фоне дисфункции
вегетативной нервной системы могут вызвать ухудшение обмена глюкозы [96].
При этом рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторами
(peroxisome proliferator-activated receptor) (PPARγ), не только повышают
резистентность к инсулину, ухудшая метаболизм глюкозы и липидов, но и
проявляют разнообразные эффекты, прямо или косвенно связанные с
систолической и диастолической функцией ЛЖ. Интересен тот факт, что они
могут благотворно влиять на ремоделирование ЛЖ, уменьшая степень фиброза и
улучшая расслабление миокарда, но могут вызывать задержку натрия, воды и
усиливать проявления ХСН [18]. Авторы считают, что тиазолидиндионы
(глитазоны) – высокоаффинные агонисты ядерных рецепторов PPARγ –
повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают содержание глюкозы
и липидов в сыворотке крови у больных СД 2 типа. Кроме того, они усиливают
экспрессию гена
SLC2A4 – основного транспортера глюкозы в мышечной и
жировой тканях. Несмотря на указанные положительные эффекты глитазоны не
должны применяться у больных СД с ХСН III - IV функциональные классы (ФК)
в связи с их отрицательным инотропным действием, а также при тяжелых
поражениях печени и почек [96].
https://t.me/med1917
38
Изучая патофизиологию ХСН при СД 2 типа, Maddox T. M. et al. (2021)
выявили нарушения натрий-водородного обмена, возникающие в ответ на
стимуляцию клеток инсулином и глюкозой [97]. Так, активируется
натрий-водородный обменник-1 - фермент, участвующий в регуляции
мембранного потенциала клеток миокарда, в переносе ионов натрия и калия через
плазматическую мембрану, в связывании кальция с белками, что, в конечном
итоге, приводит к развитию гипертрофии, повреждения и фиброза сердечной
мышцы [97]. Стимуляция натрий-водородного обменника-3 в проксимальных
почечных канальцах сопровождается усиленной реабсорбцией натрия, задержкой
жидкости, резистентностью к диуретикам и эндогенным натрийуретическим
пептидам. Снижение активности фермента с помощью ингибиторов
натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа приводит к усилению натрийуреза,
снижению всасывания глюкозы и повышению ее выделения с мочой, что
способствует предупреждению и/или замедлению прогрессирования ХСН,
восстановлению контроля над развитием осложнений СД 2 типа.
Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики ХСН,
выявление СН с сохраненной ФВ (СНсФВ) остается весьма сложной задачей.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2016), для
диагностики СНсФВ необходимо наличие симптомов СН, ФВ ЛЖ ≥50%,
повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или
NT-proBNP, а также признаков структурных и/или функциональных нарушений
сердца, которые могут проявляться гипертрофией ЛЖ и/или его диастолической
дисфункции [114]. Диагностировать СН с промежуточной ФВ труднее, чем
систолическую СН, поскольку в этом случае необходимо исключить все
возможные внесердечные заболевания.
https://t.me/med1917
39
Li L. et al. в 2021 году опубликовали результаты 3-х летнего наблюдения за
377 пациентами после ОКС и ЧКВ с ФВ ЛЖ 40-49%. Первичными исходами были
выбраны комбинированные точки, включающие смерть от всех причин и/или
повторные госпитализации по поводу декомпенсации СН. Спустя три года
частота первичных неблагоприятных результатов у больных СД была выше, чем у
пациентов без СД (96,1 против 44,6 на 1000 пациенто-лет). Многомерный анализ
подтвердил, что у больных ОКС с промежуточной ФВ ЛЖ СД 2 типа является
важным независимым фактором неблагоприятных прогнозов [115].
1.6. Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида в оценке постинфарктных осложнений - фатальных желудочковых
нарушений ритма и сердечной недостаточности
Натрийуретические пептиды (НУП) – мозговой НУП В-типа и его
предшественник NT-proBNP - играют важную роль в диагностике ССЗ [116].
Ramasamy I. (2011) и Qin Y.-W. et al. (2013), выделяли предсердный НУП А-типа
(ANP), BNP и НУП C-типа (CNP), при этом последний синтезируется
преимущественно сосудистым эндотелием, и, в небольшом количестве, в
головном мозге и эпителиальных клетках канальцев и собирательных трубочек
почек [117, 118].
Mueller C et al. (2019) сообщили, что факторами, определяющими степень
возрастания концентрации НУП в сыворотке крови, являются уровень повышения
давления в камерах сердца и толщина их стенок. Наличие гипертрофии,
увеличение объема левого предсердия (ЛП), диастолическая дисфункция ЛЖ и
ожирение могут обусловливать небольшое повышение НУП [119].
https://t.me/med1917
40
В настоящее время у больных с сохраненной ФВ ЛЖ рекомендуется
рассматривать диагностические значения НУП, которые на 50% ниже
общепринятых [120]. У пациентов с впервые возникшей одышкой высокие
концентрации BNP чаще всего свидетельствовали о том, что этиология одышки
обусловлена ХСН [121].
De Lemos J. D. et al. (2001) считали, что уровень BNP, измеренный в первые
сутки после ОКС, может использоваться в качестве маркера долгосрочного
прогноза летальности и прогноза ближайших несмертельных коронарных
событий. Прогностическая ценность BNP сохранялась после сделанных поправок
на функцию почек, электрокардиографии (ЭКГ) – изменения, уровень тропонина I,
наличие или отсутствие клинических признаков ХСН [121].
Skranes J. B. et al. (2016) [68], по итогам анализа 24-часовых записей ХМ у
498 пациентов, обнаружили, что концентрации NT-proBNP значительно выше у
больных с ЖЭC и сложными желудочковыми нарушениями ритма, по сравнению
с больными без желудочковых аритмий.
Используя метод многофакторного регрессионного анализа, Omland T.
(2008) пришел к выводу о том, что повышение уровня NT-proBNP после ОКС
ассоциировано с высоким риском фатальных желудочковых аритмий (ОШ - 1,50
[95% ДИ, 1,07–2,12], p = 0,020) [122].
В отличие от ХСН, НУП имеют ограниченное применение для диагностики
острой СН из-за отсутствия нормативных значений [123].
Уровень NT-proBNP является существенным фактором в оценке
долгосрочного прогноза у пациентов с СД после ОКС. Так, Salama R. et al. (2011)
в результате длительного наблюдения за 62 больными СД после ОКС доказали,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана