Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
2.3. Метод эхокардиографии
Для оценки площади поражения миокарда, размеров камер сердца,
состояния клапанного аппарата, систолической и диастолической функций ЛЖ у
больных ИМ рекомендована ранняя ЭхоКГ с последующим динамическим
наблюдением [141, 98, 142, 143]. Это - важная визуализирующая методика,
позволяющая выявлять очаговые нарушения локальной сократимости, определять
сосудистый бассейн поражения, сопоставлять его с результатами КАГ, оценивать
варианты течения и осложнения ИМ.
Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики СПб
ГБУЗ «Городская Покровская больница» (заведующий – Самойлович Татьяна
Михайловна) по стандартной методике на аппаратах Philips EnVisor (Philips
Electronics N.V.), Toshiba Artida (Toshiba Medical Systems) и Vivid 7 Pro series
(General Electric Company) с использованием двухмерного (В) и одномерного (М)
режимов сканирования, а также импульсно-волнового и непрерывно-волнового
режимов, и цветового допплеровского картирования. Визуализация сердечных
структур осуществлялась из парастернального и верхушечного доступов в
положении пациента на спине и на левом боку [98].
Расчет объемов и глобальной систолической функции ЛЖ производился по
методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson) [98, 144] с
индексированием к площади поверхности тела (ИПТ) по формуле Du Bois:
ИПТ = 0,007184 • М
0,425
• Р
0,725
, (м
2
) (1)
Масса миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывалась по формуле[145]:
ММЛЖ = 0,8 • 1,04 • [(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)
3
-КДР
3
] + 0,6 (г) (2)
https://t.me/med1917
52
Индекс ММЛЖ определялся путем индексирования к площади поверхности
тела (ИММ ЛЖ):
ИММ ЛЖ = (0,007184 • М
0,425
• Р
0,725
•{0,8 • 1,04 •
[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)
3
-КДР
3
] + 0,6} (г/м
2
) (3)
ЗС – задняя стенка ЛЖ; КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ; М –
масса тела; МЖП – межжелудочковая перегородка.
Норма индекса ММ ЛЖ: у женщин ≤ 95 г/м
2
, у мужчин ≤ 115 г/м
2
.
Диаметр правого желудочка (ПЖ) определялся при измерении на базальном
уровне в четырехкамерном сечении. Норма диаметра ПЖ ≤ 35 мм.
Определялся конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ (норма у женщин ≤
106 мл, у мужчин ≤ 150 мл) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ (норма у
женщин ≤ 42 мл, у мужчин ≤ 61 мл).
Рассчитывался ИКДО ЛЖ (КДО/ППТ) (норма у женщин ≤ 61 мл/м
2
, у
мужчин ≤ 74 мл/м
2
) и индекс конечно-систолического объема (ИКСО) ЛЖ
(КСО/ППТ) (норма у женщин ≤ 24 мл/м
2
, у мужчин ≤ 31 мл/м
2
).
Расчет ФВ ЛЖ проводился по методу Симпсона и по формуле:
ФВ ЛЖ = (КДО-КСО) / КДО • 100% (%) (4)
Норма ФВ ЛЖ у женщин > 54%, у мужчин > 52%; умеренно сниженная ФВ
ЛЖ у женщин – от 41 до 53%, у мужчин – от 41 до 51%; низкая ФВ ЛЖ у женщин
и мужчин – от 30 до 40%; резко сниженная ФВ ЛЖ у женщин и мужчин < 30%.
В динамики обследование (через 12 месяцев) ФВ ЛЖ оценивалась по
клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества
«Хроническая сердечная недостаточность» (2018) [99].
1. СН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
2. СН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
https://t.me/med1917
53
3. СН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по
диагностике и лечению ХСН выделяются следующие фенотипы СН (2021):
1. ХСН с сохраненной ФВ (≥ 50% ) (СНсФВ);
2. ХСН с умеренно сниженной ФВ (40 - 49%) (СНунФВ);
3. ХСН с низкой ФВ (< 40%) (СНнФВ).
В новой классификации термин «СН с промежуточной ФВ» был изменен на
«СН с умеренно сниженной ФВ» и отмечено, что клинические симптомы могут
отсутствовать на ранних стадиях СН, СНсФВ и у пациентов, получающих ОМТ.
Диастолическая дисфункция ЛЖ и/или повышенное давление наполнение
ЛЖ в сочетании с высоким уровнем BNP (>35 пг/мл) или NTproBNP (>125 пг/мл)
помогают в диагностике СНсФВ. Выявление структурных изменений сердца
(увеличение размера ЛП, гипертрофия ЛЖ, признаки нарушения наполнения ЛЖ)
делают диагноз СНунФВ более вероятным [146].
Определялись ЭхоКГ критерии неблагоприятного постинфарктного
ремоделирования ЛЖ как морфологической основы развития СН: увеличение
индекса КДО через 12 мес. более чем на 20% по сравнению с исходным [143, 146];
увеличение индекс КСО через 12 мес. более чем на 15% по сравнению с
исходным [146, 147, 148].
Благоприятное ремоделирование ЛЖ – это изменения размеров, формы и
функции сердца после его повреждения, при этом прирост индексированного
КДО после ишемического эпизода составляет не более 8% от его первоначального
значения.
Для систолической дисфункция ЛЖ характерно увеличение нормальных
показателей ИКДО при сниженной ФВ ЛЖ (<45%) [149, 150]. По показателю ФВ
https://t.me/med1917
54
ЛЖ, определенной в 1-е сутки после ЧКВ, все больные с ИМ, включенные в наше
исследование, были распределены в две группы: пациенты с ФВ ≤ 45%, в том
числе с умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ и пациенты с ФВ ≥ 46%, которая
считается удовлетворительной для больных с ИМ.
Для диастолической дисфункцию ЛЖ характерно нарушение наполнения
ЛЖ при повышении ИКДО и нормальной ФВ ЛЖ [99, 100].
Объем ЛП вычислялся по рекомендациям Американского общества по
эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.
Рассчитывался индекс объема ЛП (ИОЛП) как объем ЛП/ППТ (мл/м
2
). Норма
ИОЛП у мужчин и у женщин ≤34 мл/м
2
.
Объем правого предсердия (ПП) вычислялся аналогично. Рассчитывался
индекс объема ПП (ИОПП) как объем ПП/ППТ, мл/м
2
, норма ИОПП у мужчин
≤32 мл/м
2
и у женщин ≤27 мл/м
2
.
Нарушение локальной сократимости (НЛС) ЛЖ оценивалось согласно
модели деления ЛЖ на 16 сегментов полуколичественным методом по
общепринятой четырехбалльной системе: 1 балл – норма (систолическая
экскурсия >4 мм, утолщение >30%); 2 балла – гипокинезия (экскурсия 2–4 мм,
утолщение 10–30%); 3 балла – акинезия (отсутствие систолического движения
или движение <2 мм, утолщение <10%); 4 балла – дискинезия (систолическое
движение, противоположное нормальному) [151].
Для количественной характеристики нарушений локальной сократимости
рассчитывался индекс НЛС (ИНЛС) ЛЖ, при этом общая сумма баллов/16 [147].
Использовалась ЭхоКГ классификация в оценки нарушении локальной
сократимости миокарда: 1-я степень ИНЛС = 1,0; 2-я степень ИНЛС = 1,1 – 1,49;
3-я степень ИНЛС = 1,5 – 1,99; 4-я степень ИНЛС ≥2,0. Риск развития
https://t.me/med1917
55
неблагоприятного ремоделирования ЛЖ в течение ближайших 12 месяцев
наиболее высокий у пациентов с ИНЛС > 1,5 [152].
2.4. Холтеровское мониторирование
Для проведения ХМ использовался портативный ХМ «Кардиотехника 4000»
производства фирмы «Инкарт» (г. Санкт-Петербург) с многоканальным
регистратором, цифровой записью информации и с последующей автоматической
обработкой данных по прилагаемому пакету программы «КТ-4000». Анализ ХМ
производился по программе Incardio Result v2.0 (Санкт-Петербург, Россия) [153,
154].
Холтеровское мониторирование проводилось пациентам в течение первых
суток после КАГ со стентированием инфаркт-связанной КА и повторно спустя 12
месяцев на фоне оптимальной медикаментозной терапии. С помощью
портативного монитора в течение 24 часов осуществлялась запись ЭКГ в трех
отведениях – V
4
, Y, V
6
, имитирующих обычные прекардиальные отведения. Все
исследуемые находились в одинаковых условиях больничного стационара, что
позволяло адекватно сравнивать показатели у различных групп пациентов [153,
155, 156].
Анализ результатов ХМ проводился согласно Национальным российским
рекомендациям по применению методики холтеровского мониторирования в
клинической практике. Оценивалась ишемия миокарда при ХМ по критериями
Kodama Y. [153, 154]:
1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке,
отстоящей на 80 мсек от точки J и длящееся не менее 1 минуты. Для мужчин
https://t.me/med1917
56
чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для
женщин – 66,7% и 37,5%, соответственно.
2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мсек от точки J.
3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.
4. Индекс ST/ЧCC равный 1,4 мкВ*мин. Чувствительность выявления
ишемии 80%, специфичность 64,7%.
Для оценки полученных результатов использовались следующие
стандартные показатели: суточная динамика ЧСС; желудочковая эктопическая
активность с использованием классификации желудочковой экстрасистолии по
Lown B., Wolf M. (1971) [157]; изменения реполяризации по ЭКГ с расчетом
индекса ишемии и длительности ишемии в течение суток.
2.5. Биохимические методы исследования
Определялись кардиоспецифичные ферменты - тропонин Т и следующие
показатели – глюкоза, липидограмма и креатинин крови (клиническая
лаборатория СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница»). В клинической
лаборатории МЦ «МЭДИС» определялись гликозилированный гемоглобин,
ренин, альдостерон, NT-proBNP (заведующий - Острецова Ирина Николаевна).
Расчет СКФ по MDRD проводился по формуле:
СКФ = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88,4) - 1,154 × (возраст, годы) -
0,203, (мл/мин/1,73 м
2
); для женщин результат умножается на 0,742. (5)
Уровень NT-proBNP определялся в 1-е сутки после ЧКВ и через 12 месяцев.
Для измерения NT-proBNP проводился забор 9,0 мл цельной крови, которая
центрифугировалась со скоростью 3000 об/мин в течение 15 минут, затем
https://t.me/med1917
57
отбиралось 4,0 мл сыворотки. Измерения проводились с использованием
платформы Elecsys (2017) (Roche Diagnostics Cobas
®
Elecsys
®
NT-proBNP, США,
2017) [158].
Уровень ренина определялся в 1-е сутки после ЧКВ. 4,0 мл цельной крови
помещались в пробирку с антикоагулянтом и центрифугировались со скоростью
3000 об/min в течение 15 минут, затем отбиралось 2,0 мл плазмы. Измерения
проводились методом хемилюминесцентного иммуноанализа на оборудовании
DiaSorin (LIAISON
®
, Италия) [159].
Уровень альдостерона определялся в 1-е сутки после ЧВК. Для каждого
измерения 9,0 мл цельной крови помещались в биохимическую пробирку,
центрифугировались со скоростью 3000 об/min в течение 15 мин, затем
отбиралось 4,0 мл сыворотки. Измерения проводились методом
хемилюминесцентного иммуноанализа на оборудовании DiaSorin (Италия) [160].
2.6. Статистический анализ
Количественные признаки изучаемых явлений описаны с использованием
среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD) и, при
ненормальном распределении, с помощью среднего арифметического (M),
стандартного отклонения (SD) и медианы (Me) с межквартильным размахом
(IQR).
При оценке различий между группами больных в случае нормального
распределения количественного признака был использован t-критерий
Стьюдента, при ненормальном распределении - U-критерий Манна – Уитни [161];
значение p < 0,05 считалось статистически достоверно значимым.
https://t.me/med1917
58
Коэффициент Спирмена был использован для оценки корреляций между
исходными значениями NT-proBNP и исследованными структурными
характеристиками левого желудочка сердца, значение p < 0,05 считалось
статистически достоверно значимым [162].
Для получения операционных характеристик предикторов наступления
события проводился ROC - анализ (Receiver Operating Characteristic) с указанием
показателя площади под ROC – кривой (AUC, Area Under The Curve) [163]. По
медиане исходных значений NT-proBNP, полученных в первые сутки после ЧКВ,
определялась максимальная чувствительность и специфичность биомаркера в
оценке ремоделирования ЛЖ и прогнозировании желудочковых нарушений ритма
у больных сахарным диабетом молодого и среднего возраста через 12 месяцев
после инфаркта миокарда.
Результаты обработаны методами статистики Statasoft for Mac (версия 15.1
Лицензия 401506209499) с ROC-анализом по программе Medcalc (версия 2018).
https://t.me/med1917
59
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Результаты коронарной ангиографии у больных с острым коронарным
синдромам
По данным КАГ, однососудистое поражение КА определялось у 18 (23,7%)
больных ИМ с СД и у 64 (55,7%) больных без диабета (рисунок 2).
Двухсосудистое поражение КА выявлялось у 40 (52,6%) больных СД и у 35
(30,4%) пациентов без диабета. Атеросклеротическое поражение трех КА
обнаружено у 18 (23,7%) больных ИМ с СД и у 16 (13,9%) больных ИМ без СД
[164].
Рисунок 2 – Частота поражения коронарных артерий у больных инфарктами
миокарда с сахарным диабетом и без диабета
Данные о частоте поражении КА у больных ИМ передней стенки ЛЖ
представлены в таблице 3. Однососудистое поражение КА диагностировано у 12
(34,3%) больных СД с передними ИМ и у 37 (66,1%) больных без диабета.
https://t.me/med1917
60
Поражение двух КА у больных СД обнаруживалось чаще – в 42,9% случаев (у 15
пациентов). У больных контрольной группы (без СД) этот показатель составил
25% (у 14 больных). Самое тяжелое поражение КА – трехсосудистое – у больных
СД с ИМ передней стенки выявлялось в 22,8% случаев (у 8 из 35 больных); у
больных без диабета этот показатель был ниже и составил 8,9% (5 из 56
пациентов).
Таким образом, при передних ИМ у больных СД молодого и среднего
возраста преобладало поражение двух (52,6%) и трех (23,7%) КА, в целом – 65,7%.
У больных без диабета в 55,7% случаев определялось поражение одной КА, двух
– и трехсосудистое поражение выявлялось реже – в 33,9% случаев.
Таблица 3 – Частота поражения коронарных артерии у больных с передними и
непередними инфарктами миокарда
Количество коронарных артерий
Группа 1
n = 76
Группа 2
n = 115
Передние ИМ, n
35
56
Однососудистое поражение КА, n (%)
12 (34,3%)
37 (66,1%)
Двухсосудистое поражение КА, n (%)
15 (42,9%)
14 (25,0%)
Трехсосудистое поражение КА, n (%)
8 (22,8%)
5 (8,9%)
Непередние ИМ, n
41
59
Однососудистое поражение КА, n (%)
6 (14,6%)
27 (45,8%)
Двухсосудистое поражение КА, n (%)
25 (61,0%)
21 (35,6%)
Трехсосудистое поражение КА, n (%)
10 (24,4%)
11 (18,6%)
При непередних ИМ однососудистое поражение КА диагностировано у 6
(14,6%) больных СД и у 27 (45,8%) больных без диабета. Поражение двух КА у
больных СД обнаруживалось чаще – в 61% случаев (у 25 пациентов). У больных
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана