Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
Через 12 месяцев у больных без диабета после передних ИМ с ФВ ≤ 45%
неблагоприятное ремоделирование ЛЖ отмечено у 12 из 56 (21,4%) больных, при
этом ИКСО увеличился на 26% (15–47%) по сравнению с исходным.
Через 12 месяцев у больных без диабета после непередних ИМ
неблагоприятное ремоделирование ЛЖ отмечено у 11 из 59 (18,6%) пациентов,
при этом ИКСО возрос на 28% (16–52%), ИКДО - на 31% (22–45%), по сравнению
с исходными.
3.10. Результаты корреляционного анализа показателей N-терминального
фрагмента мозгового натрийуретического пептида, взятых в 1-е сутки после
чрескожного коронарного вмешательства, и эхокардиографии через 12 месяцев
Для того, чтобы оценить значение NT-proBNP в прогнозировании
неблагоприятного ремоделирования и риска развития ХСН у пациентов с ИМ с
подъемом сегмента ST через 12 месяцев, был применен метод ранговой
корреляции Спирмена [162].
У больных СД с передними ИМ получена отрицательная корреляционная
зависимость высокой степени достоверности между высоким уровнем NT-proBNP
(898, 467–2530 пг/мл), взятым в 1-е сутки ИМ после реперфузии миокарда, и
сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев (r = -0,89; р = 0,001; 95% ДИ) (таблица 24).
У больных без диабета также была получена отрицательная корреляционная
зависимость высокой степени достоверности между высоким уровнем NT-proBNP
(763, 272–1576 пг/мл) со сниженной ФВ ЛЖ через 12 месяцев (r = -0,73; р = 0,001;
95% ДИ).
https://t.me/med1917
122
Таблица 24 – Результаты корреляционного анализа показателей NT-proBNP,
взятых в первые сутки после чрескожного коронарного вмешательства, и
эхокардиографии через 12 месяцев
Показатели
Больные с передними ИМ
Больные с непередними ИМ
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
r
р
r
р
r
р
r
р
ФВ ЛЖ %
-0,89
0,001
-0,73
0,001
-0,57
0,001
-0,36
0,006
ИКСО мл/м
2
0,54
0,001
0,79
0,001
0,85
0,001
0,86
0,001
ИКДО мл/м
2
0,23
0,064
0,60
0,001
0,47
0,002
0,50
0,001
ИНЛС
0,63
0,001
0,69
0,001
0,56
0,001
0,42
0,001
У больных СД с передними ИМ выявлена положительная корреляционная
зависимость между уровнем NT-proBNP, взятым в 1-е сутки после ЧКВ, и:
1) ИКСО через 12 месяцев (r = 0,54; р = 0,001; 95% ДИ);
2) ИНЛС через 12 месяцев (r = 0,63; р = 0,001; 95% ДИ).
В то же время достоверной корреляционной зависимости с ИКДО не
прослеживалось.
У больных СД с непередними ИМ получена отрицательная корреляционная
зависимость между уровнем NT-proBNP (870, 397–1331 пг/мл), взятым в 1-е сутки
после ЧКВ, и ФВ ЛЖ через 12 месяцев (r = -0,57; р = 0,001; 95% ДИ).
У больных без СД с непередними ИМ корреляционная зависимость между
уровнем NT-proBNP (705, 277–1491 пг/мл), взятым в 1-е сутки, и ФВ ЛЖ через 12
месяцев была слабее (r = -0,36; р = 0,006; 95% ДИ).
У больных СД с непередними ИМ корреляционная зависимость уровней
NT-proBNP, взятых в 1-е сутки, и:
1) ИКСО через 12 месяцев (r = 0,85; р = 0,001; 95% ДИ) была высокой;
https://t.me/med1917
123
2) С показателями ИНЛС (r = 0,56; р = 0,001; 95% ДИ) - средней по силе;
3) С ИКДО (r = 0,47; р = 0,002; 95% ДИ) - средней по силе, но с высокой
степенью достоверности.
У больных без СД с непередними ИМ коэффициент корреляции Спирмена
уровней NT-proBNP, взятых в 1-е сутки, и:
1) ИКСО через 12 месяцев (r = 0,86; р = 0,001; 95% ДИ) - был высоким;
2) С показателями ИНЛС (r = 0,42; р = 0,001; 95% ДИ) - средним по силе;
3) С ИКДО (r = 0,50; р = 0,001; 95% ДИ) - средним по силе, но с высокой
степенью достоверности.
3.11. Значение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида в прогнозировании ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев
после инфаркта миокарда
Для оценки максимальной чувствительности и специфичности NT-proBNP в
предикции неблагоприятного ремоделирования ЛЖ проводился ROC – анализ
(таблица 25).
Таблица 25 – Диагностическое значение NT-proBNP, взятых в 1-e сутки после
чрескожного коронарного вмешательства, как предиктора неблагоприятного
ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев
Показатель
Больные с передними ИМ
Больные с непередними ИМ
Группа 1
Группа 2
Группа 1
Группа 2
NT-proBNP пг/мл
>853
>861
>830
>893
Чувствительность %
85%
67%
80%
73%
Специфичность %
93%
100%
65%
92%
https://t.me/med1917
124
Оказалось, что определение NT-proBNP > 853 пг/мл в 1-е сутки ИМ у
больных СД с передними ИМ позволяет прогнозировать неблагоприятное
ремоделирование ЛЖ через 12 месяцев у 85% больных (чувствительность 85% и
специфичность – 93%) (рисунок 4).
0
20
40
60
80
100
NTproBNP_first
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
AUC = 0.937
P < 0.001
0
20
40
60
80
100
NTproBNP_first
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
AUC = 0.977
P < 0.001
Больные СД Больные без СД
Рисунок 4 – ROC-кривая. Модель чувствительности и специфичности NT-proBNP,
взятого в 1-е сутки передних инфарктов миокарда, как предиктора
неблагоприятного ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев
Уровни NT-proBNP > 830 пг/мл, взятые в 1-е сутки ИМ у больных СД с
непередними ИМ, являются предикторами неблагоприятного ремоделирования
ЛЖ через 12 месяцев у 80% пациентов (чувствительность 80% и специфичность –
65%) (рисунок 5).
У больных без диабета с передними ИМ NT-proBNP обладает меньшей
чувствительностью – 67% при специфичности – 100%.
У больных без диабета с непередними ИМ чувствительность NT-proBNP
достигает – 73% при специфичности – 92%.
https://t.me/med1917
125
0
20
40
60
80
100
NTproBNP_first
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
AUC = 0.831
P < 0.001
0
20
40
60
80
100
NTproBNP_first
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
Sensitivity
AUC = 0.911
P < 0.001
Больные СД Больные без СД
Рисунок 5 – ROC-кривая. Модель чувствительности и специфичности NT-proBNP,
взятого в 1-е сутки непередних инфарктов миокарда, как предиктора
неблагоприятного ремоделирования левого желудочка через 12 месяцев
3.12. Результаты корреляционного анализа показателей N-терминального
фрагмента мозгового натрийуретического пептида, взятых после чрескожного
коронарного вмешательства, и холтеровского мониторирования через 12 месяцев
Показатели ХМ оценивались в группе наиболее тяжелых пациентов с ФВ
ЛЖ ≤ 45% (37 человек с СД и 42 – без диабета). Изучались корреляционные
зависимости между уровнями NT-proBNP, взятых в 1-е сутки, и количеством
ЖЭС, индексом ишемии и длительностью ишемии миокарда через 12 месяцев
(таблица 26).
У больных СД с ИМ выявлена положительная корреляционная зависимость
между уровнем NT-proBNP, взятым в 1-е сутки после ЧКВ, и:
1) Индексом ишемии миокарда (r = 0,5814; р = 0,0003; 95% ДИ);
2) Длительностью ишемии миокарда (r = 0,6101; р = 0,0001; 95% ДИ);
https://t.me/med1917
126
3) Количеством ЖЭС III–V градаций (r = 0,5796; р = 0,0117; 95% ДИ).
Таблица 26 – Результаты корреляционного анализа показателей NT-proBNP,
взятых в первые сутки инфаркта миокарда, и холтеровского мониторирования
через 12 месяцев
Показатели
Группа 1
Группа 2
r
p
r
p
Количество ЖЭС III–V градаций
0,5796
0,0117
0,6010
0,0051
Индекс ишемии (мкВ*мин)
0,5814
0,0003
0,5235
0,0004
Длительность ишемии (мин)
0,6101
0,0001
0,6458
0,0001
У больных без диабета с ИМ выявлена положительная, но средняя по силе
корреляционная зависимость между уровнем NT-proBNP, взятым в 1-е сутки
после ЧКВ, и:
1) Индексом ишемии миокарда (r = 0,5235; р = 0,0004; 95% ДИ);
2) Длительностью ишемии миокарда (r = 0,6458; р = 0,0001; 95% ДИ);
3) Количеством ЖЭС III–V градаций (r = 0,6010; р = 0,0051; 95% ДИ).
Корреляционные зависимости между уровнями NT-proBNP, взятых через 12
месяцев, и показателями ХМ через 12 месяцев у больных СД становятся еще
более тесными (таблица 27).
Так, выявлялась положительная корреляция высокой степени достоверности
между уровнем NT-proBNP и:
1) Индексом ишемии миокарда (r = 0,8108; р = 0,0001; 95% ДИ);
2) Длительностью ишемии миокарда (r = 0,8681; р = 0,0001; 95% ДИ);
3) Количеством ЖЭС III–V градаций (r = 0,7685; р = 0,0001; 95% ДИ).
https://t.me/med1917
127
Таблица 27 – Результаты корреляционного анализа показателей NT-proBNP,
взятых через 12 месяцев после инфаркта миокарда, и холтеровского
мониторирования через 12 месяцев
Показатели
Группа 1
Группа 2
r
p
r
p
Количество ЖЭС III–V градаций
0,7685
0,0001
0,5149
0,0084
Индекс ишемии (мкВ*мин)
0,8108
0,0001
0,3946
0,0097
Длительность ишемии (мин)
0,8681
0,0001
0,6901
0,0001
Напротив, у пациентов без диабета через 12 месяцев корреляционная
зависимость между содержанием в сыворотке крови NT-proBNP и показателями
ХМ через 12 месяцев, по сравнению с острым периодом ИМ, снижается, сохраняя
достоверность. Это прослеживается наиболее ярко по соотношению с ЖЭС III–V
градаций (r = 0,5149; p = 0,0084) и индексом ишемии (r = 0,3946; p = 0,0097).
Вероятно, эта зафиксированная разница обусловлена, с одной стороны,
большим количеством желудочковых аритмий в постинфарктном периоде у
пациентов с СД, с другой стороны, с более глубокой и длительной ишемией
миокарда, связанной с особенностями поражения КА при диабете.
3.12.1. Значение N-терминального фрагмента мозгового
натрийуретического пептида у больных c инфарктами миокарда как предиктора
желудочковой экстрасистолии высоких градаций через 12 месяцев
У больных ИМ с СД при повышении уровня NT-proBNP в 1-е сутки после
ЧКВ свыше 898 пг/мл чувствительность в прогнозировании ЖЭС III–V градаций
https://t.me/med1917
128
через 12 месяцев достигала 100 %, специфичность – 80 % (таблица 28).
Таблица 28 – Диагностическое значение NT-proBNP, взятых в первые сутки у
больных с инфарктами миокарда, как предиктора желудочковой экстрасистолии
высоких градаций через 12 месяцев
Показатели
Группа 1 (больные СД)
NT-proBNP, пг/мл
>898
Чувствительность, %
100
Специфичность, %
80
В построенном графике ROC-кривой значение AUC составило 0,8429. Это
свидетельствует о том, что модель в данном конкретном случае обладает высокой
прогностической силой (рисунок 6). Содержание в сыворотке крови NT-proBNP >
898 пг/мл у больных СД после ЧКВ является предиктором ЖЭС III–V градаций
через 12 месяцев с чувствительностью 100% при специфичности 80%.
.
Рисунок 6 – ROC- кривая. Модель чувствительности и специфичности NT-proBNP,
взятого в 1-e сутки после чрескожного коронарного вмешательства у больных
сахарным диабетом, как предиктора желудочковой экстрасистолии III–V
градаций через 12 месяцев
https://t.me/med1917
129
По-видимому, длительная ишемия миокарда в сочетании с низкой ФВ ЛЖ у
больных СД в постинфарктном периоде повышают предсказательную
способность NT-proBNP в плане развития ЖЭС высоких градаций.
У пациентов без диабета значение AUC составило 0,5000, что
свидетельствует о том, что в этом случае данная модель не эффективна и
прогностическая значимость NT-proBNP низкая.
https://t.me/med1917
130
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования последних лет показали, что у больных СД риск смертности
от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз выше, чем у лиц без диабета, при
этом причиной летальных исходов в 75% случаев является ИБС. У больных с
ОКС в 20-30% случаев выявляется СД 2 типа, в 40-50% случаев – нарушение
толерантности к глюкозе [128]. Отдаленные показатели смертности от
осложнений ИМ у больных СД в 2-4 раза выше, чем у пациентов без диабета [11].
Риск возникновения неблагоприятных коронарных событий у больных СД без
ИМ в анамнезе такой же, как и у пациентов, перенесших ИМ, но без диабета
[128].
Принято считать, что частота атеросклеротического поражения КА у
больных СД в молодом возрасте невелика. Тем не менее, этот вопрос изучен
недостаточно полно. Большинство авторов указывают на то, что стойкая
гипергликемия, нарушения микроциркуляции, процессы перекисного окисления
липопротеидов и дисфункция эндотелия сосудов способствуют раннему развитию
атеросклероза [165, 166]. Проспективных наблюдений за больными СД молодого
возраста в постинфарктном периоде не проводилось.
Распространенность ХСН составляет 0,3-5,3% среди взрослого населения
развитых стран [167]. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, которое проходило
в восьми субъектах Российской Федерации и включало 19500 пациентов в
возрасте от 10 до 100 лет, распространенность ХСН в Европейской части нашей
страны составляет 12,3%, при этом частота тяжелой ХСН достигает 2,3% от всей
выборки [168]. У пациентов пожилого возраста риск развития ХСН составляет
более 10%, у лиц молодого и среднего возраста точной статистики до настоящее
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана