Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
101
Уровень NT-proBNP у больных СД был в два раза выше, чем у больных без
диабета (р
1
= 0,0010). ИНЛС у больных СД был высоким – 3-4 степень поражения
– 1,65 (1,56–2,0); у больных без диабета имела место 2-3 степень поражения – 1,34
(1,25–1,80) (р
1
= 0,0008).
Таким образом, у 21 из 37 (56,7%) больных СД с передними и непередними
ИМ в 1-е сутки после ЧКВ на фоне низкой и умеренно сниженной ФВ, высоких
показателей NT-proBNP и ИНЛС 3-4 степени тяжести была зафиксирована
значимая ишемия миокарда и ЖЭС III–V градаций по Лауну – Вольфу.
У 20 из 42 (47,6%) больных без диабета с передними и непередними ИМ
после ЧКВ на фоне низкой и умеренно сниженной ФВ, ИНЛС 2-3 степени
тяжести и сохраняющейся, но меньшей по длительности ишемии миокарда, ЖЭС
III–V градаций наблюдалась реже и уровни NT-proBNP были меньше.
3.6. Результаты обследования больных с инфарктами миокарда
через 12 месяцев
3.6.1. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с передними инфарктами миокарда
Через 12 месяцев ЭхоКГ было выполнено у 35 больных СД и у 56
пациентов молодого и среднего возраста без диабета после передних ИМ и ЧКВ.
У больных без диабета толщина МЖП уменьшилась с 12 мм до 11 мм (р
4
=
0,0004). Толщина ЗС ЛЖ в этой группе больных также уменьшилась (р
4
= 0,0001),
что, вероятно, было связано с положительным воздействием бета-блокаторов и
ингибиторов АПФ. Поэтому ИММ левого желудочка сократился со 109 г/м
2
до 98
https://t.me/med1917
102
г/м
2
(р
4
= 0,0051) (таблица 7).
У больных СД таких благоприятных эффектов проводимой
медикаментозной терапии не отмечено. У них ИММ ЛЖ при 1-м и 2-м
исследовании составил 122 г/м
2
(101–158) и 119 г/м
2
(92-147) (р
3
= 0,6821),
соответственно.
У больных СД через 12 месяцев после ИМ ФВ ЛЖ оставалась сниженной
(44%, 38–53%; и 41%, 30–54%) (р
3
= 0,1606). У больных без диабета отмечалась
положительная динамика в виде повышение ФВ (53%, 37–57%; 58%, 37–65%; р
4
=
0,0001), соответственно.
У больных СД ИОЛП увеличился с 29 мл/м
2
до 35 мл/м
2
(27–55) (р
3
=
0,0002). У пациентов без диабета ИОЛП через 12 месяцев существенно не
изменился: 24 мл/м
2
(19–39) и 27 мл/м
2
(21–35) (р
4
= 0,4608).
У больных СД отмечалась отрицательная динамика по ИОПП, который
увеличился с 23 мл/м
2
(19–27) до 25 мл/м
2
(15–30) (р
3
= 0,0336) при норме до 26
мл/м
2
. Таким образом, у больных СД не только ИОПП, но и ИОЛП был больше,
чем у больных без диабета – 35 мл/м
2
и 27 мл/м
2
(р
2
= 0,0005), соответственно.
По показателю КСР ЛЖ через 12 месяцев у больных СД отмечалась
отрицательная динамика: 33 мм (27–39) и 36 мм (32–44) (р
3
= 0,0490). В группе
больных без диабета показатели КСР ЛЖ практически не менялись (р
4
= 0,9328).
Таким образом, по показателю КСР ЛЖ через 12 месяцев после переднего ИМ и
ЧКВ со стентированием была получена достоверная разница между
сравниваемыми группами больных с СД и без диабета (36 мм, 32–44, и 31 мм,
27–39; р
2
= 0,0007).
Спустя 12 месяцев у больных СД отмечалась отрицательная динамика
показателей КДР ЛЖ (51 мм, 47–56; и 56 мм, 50–62) (р
3
= 0,0005). У больных без
https://t.me/med1917
103
диабета этого не было (50 мм, 47–52; и 49 мм, 47–53) (р
4
= 0,7761). В результате
КДР ЛЖ у больных СД молодого и среднего возраста через 12 месяцев был
существенно больше, чем у больных без диабета (р
2
= 0,0002).
Через 12 месяцев у больных СД ИКСО оставался умеренно повышенным:
38 мл/м
2
(22–45 мл/м
2
) и 38 мл/м
2
(27–58 мл/м
2
) (р
3
= 0,7805); ИКДО также
оставался повышенным: 73 мл/м
2
(57–94) (р
3
= 0,8698). У больных без диабета
ИКДО составил 57 (44 – 85) мл/м
2
.
У больных СД через 12 месяцев зафиксировано увеличение не только
размеров ЛЖ, но и срединного размера ПЖ: 22 мм (16–25) и 28 мм (20–36) (р
3
=
0,0001). У больных без диабета диаметр ПЖ оставался нормальным (р
4
= 0,8581).
В результате через 12 месяцев и по размерам ПЖ была получена достоверная
разница между 1-й и 2-й группами пациентов (28 мм и 22 мм, р
2
= 0,0001). В то же
время эти показатели не превышали допустимой нормы (до 35 мм).
У больных СД площадь ИМ передней стенки ЛЖ была больше, чем у
больных без диабета. В динамике через 12 месяцев в 1-й группе ИНЛС имел
тенденцию к уменьшению и составил 1,63 (1,25–2,0) и 1,50 (1,06–1,88); (р
3
=
0,0781). В группе пациентов без диабета ИНЛС снизился до 1,13 (1,06–1,81) (р
4
=
0,0001), что было существенно ниже, чем у больных СД (р
2
= 0,0001).
Нарушения диастолической функции у больных СД через 12 месяцев
усилились. Так, Tdec увеличилось с 224 мс (164-274 мс) до 262 мс (223-331 мс) (р
3
= 0,0140); отношение Е/А снизилось от 0,9 (0,8-1,4) до 0,8 (0,6-1,0) (р
3
= 0,0017). У
больных без диабета по показателям Tdec (р
4
= 0,8768) и отношению Е/А (р
4
=
0,1420) отрицательной динамики не отмечалось.
У больных СД прослеживалась отрицательная динамика давления в ЛА (27
мм рт. ст., 21–36; 33 мм рт. ст., 28–38; р
3
= 0,0001). У больных без диабета этот
https://t.me/med1917
104
показатель оставался нормальным (р
4
= 0,5473).
Таким образом, у лиц молодого и среднего возраста с СД через 12 месяцев
после перенесенного переднего ИМ сохранялись нарушения систолической
функции ЛЖ в виде высоких показателей ИКСО и ИКДО при сниженной ФВ в
сочетании с диастолической дисфункцией по типу замедления релаксации
гипертрофированного миокарда. Кроме того, было зафиксировано дальнейшее
увеличение ИОЛП, ИОПП и размеров ПЖ.
3.6.2. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с непередними инфарктами миокарда
Через 12 месяцев ЭхоКГ показатели изучены у 41 больного СД и у 59
пациентов без диабета с непередними ИМ (таблица 11).
У больных СД после непередних ИМ размеры МЖП и ЗС ЛЖ не
изменились (р
3
= 0,2027; р
3
= 0,1817). У больных без диабета толщина МЖП
уменьшилась и составила 11 мм (10–12; р
4
= 0,0001), что достоверно отличалось
от больных СД (р
2
= 0,0231). Толщина ЗС ЛЖ у больных без диабета также
уменьшилась (р
4
= 0,0001), что, вероятно, связано с положительным воздействием
ОМТ. В результате, ИММ ЛЖ во 2-й группе больных уменьшился с 112 г/м
2
до
100 г/м
2
(от 87 до 122 г/м
2
) (р
4
= 0,0003), что достоверно отличалось от больных
СД (109 г/м
2
, от 92 до 151 г/м
2
) (р
2
= 0,0306).
У больных СД ИОЛП увеличился с 26 мл/м
2
до 38 мл/м
2
(30–50) (р
3
=
0,0001); у пациентов без диабета - существенно не изменился: 27 мл/м
2
(20–40) и
28 мл/м
2
(21–37) (р
4
= 0,4969).
Отрицательная динамика по нарастанию ИОПП зафиксирована у больных
https://t.me/med1917
105
СД – до 23 мл/м
2
(22–31), что превышало норму и показатель ИОПП у больных
без диабета (р
2
= 0,0025).
Спустя 12 месяцев у больных СД отмечалось увеличение показателя КДР
ЛЖ (51 мм, 47–53, и 52 мм, 48–59; р
3
= 0,0369). У больных без диабета такой
закономерности отмечено не было (49 мм, 45–52, и 49 мм, 46–53; р
4
= 0,9782). В
результате у больных СД через 12 месяцев после непередних ИМ КДР ЛЖ был
существенно больше (р
2
= 0,0203) и величина ИКДО (67 мл/м
2
; 56–84 мл/м
2
) также
была выше (р
2
= 0,0476), чем у больных без диабета.
Через год после непередних ИМ по показателю КСР ЛЖ у больных СД
отмечалась тенденции к нарастанию от 34 мм (30–38) до 36 мм (30–41). У
больных без диабета этот показатель оставался стабильным. Таким образом, в
постинфарктном периоде и по показателю КСР ЛЖ была получена достоверная
разница между больными СД и без диабета (р
2
= 0,0070).
Показатели ИКСО у больных СД через 12 месяцев после непередних ИМ
сохранялись увеличенными (р
3
= 0,7753); у больных без диабета ИКСО
уменьшился с 31 (25–38) мл/м
2
до 24 (20–55) мл/м
2
и у отдельных пациентов
нормализовался (р
4
= 0,0058).
У больных СД через 12 месяцев зафиксирована дилатация ПЖ (от 24 мм; до
32 мм) (р
3
= 0,0001). У больных без диабета диаметр ПЖ не менялся (р
4
= 0,3988).
Таким образом, по показателю размеров ПЖ была получена достоверная разница
между 1-й и 2-й группами пациентов (32 мм и 24 мм, р
2
= 0,0001).
Через 12 месяцев после непередних ИМ у больных с СД в целом по группе
была отмечена положительная динамика ФВ ЛЖ – увеличение от 44% (39–54) до
53% (28–59) (р
3
= 0,0074), при этом, однако, у двух больных была зафиксирована
ФВ = 28% и ФВ = 29%. У больных без диабета зафиксирована ФВ ЛЖ от 35 до
https://t.me/med1917
106
65%, в среднем, 59%, что было меньше (р
4
= 0,0001), чем в остром периоде ИМ.
Через 12 месяцев после непередних ИМ у больных СД ИНЛС уменьшился
до 1,25 (1,12–1,63) (р
3
= 0,0096); у пациентов без диабета – до 1,13 (1,06–1,50) (р
4
=
0,0001), что было достоверно меньше, чем при СД (р
2
=0,0018).
Через 12 месяцев после непередних ИМ у больных СД сохранялась тяжелая
диастолическая дисфункция в виде высоких цифр Tdec (р
3
= 0,1928) и низких
значений отношения Е/А (р
3
= 0,0003). У больных без диабета эти показатели
улучшились.
Наряду с увеличением ИОЛП, размеров ПЖ и тенденцией к повышению
ИОПП у больных СД отмечено повышение давления в ЛА от 22 (21–32) мм. рт. ст.
до 32 (28–36) мм. рт. ст. (р
3
=0,0001). У больных без диабета давление в ЛА
оставалось нормальным. Таким образом, через 12 месяцев после непередних ИМ
у больных СД отмечалась отрицательная динамика показателей ИОЛП, КДР,
размеров ПЖ и давления в ЛА.
3.6.3. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с передними инфарктами миокарда и фракцией выброса левого
желудочка ≥ 46%
Через 12 месяцев после ИМ у 9 из 11 больных СД ФВ ЛЖ была ≥ 46%, у
двух пациентов ФВ ЛЖ снизилась до 37% и 39%, поэтому в дальнейшем анализе
они были включены в группу с ФВ ЛЖ ≤ 45%. У шести больных СД с исходной
ФВ ЛЖ ≤ 45% через 12 месяцев она увеличилась до 50–54%, поэтому в
дальнейшем анализе они были включены в группу с ФВ ЛЖ ≥ 46% (таблица 8).
В целом, через 12 месяцев после передних ИМ у 15 из 35 (42,8%) больных
https://t.me/med1917
107
СД зафиксирована ФВ ЛЖ ≥ 46% и достигала 53% (50–54%). Это было меньше,
чем у 44 из 56 (78,6%) больных без диабета, где ФВ увеличилась от 54% до 59%
(55–65%) (р
4
= 0,0001).
В обеих группах больных зафиксировано уменьшение индекса ММ ЛЖ. У
больных СД он снизился со 122 г/м
2
до 99 г/м
2
(92–119) (р
3
= 0,0309); у больных
без диабета - со 103 г/м
2
до 89 г/м
2
(82–102) (р
4
= 0,0005). Такая положительная
динамика, вероятно, связана с влиянием ОМТ, которую получали все пациенты.
Однако и через 12 месяцев у больных СД величина ИММ ЛЖ была больше (99
г/м
2
, 92–119), чем у больных без диабета (89 г/м
2
, 82–102) (р
2
=0,0301).
Средние величины ИОЛП в обеих группах больных были нормальными: в
1-й группе – 33 мл/м
2
(27–53), во 2-й – 27 мл/м
2
(21–34) (р
2
= 0,0537). Однако в 1-й
группе ИОЛП возрос до 53 мл/м
2
, во 2-й группе – до 34 мл/м
2
. ИОПП также не
превышали норму. Диаметр ПЖ у больных СД увеличился с 20 мм (16-25 мм) до
24 мм (20-36 мм) (р
3
= 0,0272). ИКДО имел тенденцию к уменьшению. При этом
его величина все же была большей, чем у больных без диабета (63 мл/м
2
и 54
мл/м
2
; р
2
= 0,0059).
Через 12 месяцев у больных СД с передними ИМ с ФВ ≥ 46% отмечалась
тенденция к снижению ИКСО, этот показатель уменьшился с 37 мл/м
2
до 32 мл/м
2
(р
3
= 0,0643), то есть на 14%. У больных СД ИКСО был выше, чем в группе без
диабета (32 мл/м
2
и 24 мл/м
2
; р
2
= 0,0001). У больных без диабета снижение ИКСО
составило с 28 мл/м
2
до 24 мл/м
2
(р
4
= 0,0001), то есть на 15%, что
свидетельствовало о благоприятной динамики постинфарктных изменений.
Реперфузия миокарда, выполненная в 1-е сутки, оказала благоприятное
влияние, при этом через 12 месяцев у больных СД количество гипо- и
акинетичных сегментов уменьшилось с 1,38 до 1,25 (1,06–1,44) (р
3
=0,0380).
https://t.me/med1917
108
В группе пациентов без СД этот показатель снизился с 1,31 до 1,13
(1,06–1,25) (р
4
= 0,0002). Однако даже спустя один год после передних ИМ
количество пораженных сегментов у больных СД оставалось большим, чем у
больных без диабета (1,25 против 1,13; р
2
= 0,0270).
У больных с постинфарктным кардиосклерозом и с ФВ ≥ 46% через 12
месяцев сохранялась диастолическая дисфункция по типу замедления
расслабления. Так, у больных СД Tdec составило 263 мс (223–331) (р
3
= 0,4995);
отношение Е/А – 0,8 (р
3
= 0,2112). У больных без диабета эти нарушения были
менее выраженными, то есть, Tdec оставалось нормальным – 167 (142–191) (р
4
=
0,9767); отношению Е/А – 1,0 (0,9–1,2) (р
4
= 0,0372).
3.6.4. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с непередними инфарктами миокарда с фракцией выброса ≥ 46%
Через 12 месяцев после непередних ИМ у 26 из 41 (63,4%) больного СД и у
48 из 59 (81,4%) больных без диабета ФВ ЛЖ была ≥ 46%. У больных СД ФВ
составила 57% (55–59%), что, по сравнению с острым периодом ИМ, было
достоверно выше (р
3
= 0,0001). У больных без диабета ФВ ЛЖ увеличилась до
61% (56–65%) (р
4
= 0,0001) (таблица 12).
В обеих группах больных зафиксировано уменьшение ИММ ЛЖ. У
больных СД он снизился от 131 г/м
2
до 105 г/м
2
(92–118) (р
3
= 0,0175); у больных
без диабета – от 111 г/м
2
до 97 г/м
2
(86–115) (р
4
= 0,0007). Разницы между
показателями обеих групп не обнаружено (р
2
=0,0593).
Через 12 месяцев после непередних ИМ у больных СД зарегистрированы
патологические показатели ИОЛП, которые увеличились с 24 (22-31) мл/м
2
до 35
https://t.me/med1917
109
(30-45) мл/м
2
(р
3
=0,0019). У больных без диабета ИОЛП был слегка увеличен (28,
21-35 мл/м
2
). Разница между 1-й и 2-й группами стала статистически достоверное
(р
2
=0,0024). ИОПП не превышали норму.
Диаметр ПЖ у больных СД увеличился от 24 до 29 мм (р
3
= 0,0002), по
сравнению с первым исследованием. Размеры ПЖ у больных СД были больше,
чем у больных без диабета (29 мм против 24 мм) (р
2
= 0,0010).
ИКСО в обеих группах больных существенно снизился и приблизился к
нормальным значениям. У больных СД: от 32 мл/м
2
до 26 мл/м
2
(24–29) (р
3
=
0,0002). У больных без диабета – от 26 мл/м
2
до 23 мл/м
2
(р
4
= 0,0001). В то же
время у больных СД ИКСО был выше, чем в группе без диабета (26 мл/м
2
и 23
мл/м
2
, р
2
= 0,0087).
Важно отметить, что у больных СД с непередними ИМ через 12 месяцев
после реперфузии миокарда и при ФВ ЛЖ ≥ 46% показатель ИНЛС, отражающий
количество пораженных сегментов ЛЖ, не уменьшился, и составил 1,16
(1,12–1,31) (р
3
= 0,0686). Это отличалось от динамики ИНЛС у больных без
диабета, где ИНЛС уменьшилось от 1,18 до 1,13 (1,06–1,25) (р
4
= 0,0001), что
свидетельствовало о хороших процессах рубцевания зоны ИМ.
Через 12 месяцев после непередних ИМ у больных СД диастолическая
дисфункция имела тенденцию к ухудшению, о чем свидетельствовало повышения
значений Tdec – от 257 мс до 281 мс. (р
3
= 0,3809). У больных без диабета этот
показатель нормализовался и был достоверно меньше, чем у больных СД (р
2
=
0,0001).
Тенденция, отмеченная у больных СД в виде увеличения ИОПП и ПЖ,
свидетельствующая о перегрузке правых камера сердца, сопровождалась
повышение давления в ЛА до 34 (31-36) мм рт. ст. (р
3
= 0,0004). У больных без
https://t.me/med1917
110
диабета легочной гипертензии не было зафиксировано.
3.6.5. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с передними инфарктами миокарда с фракцией выброса левого
желудочка ≤ 45%
Через 12 месяцев у 20 из 35 (57,1%) больных СД молодого и среднего
возраста и у 12 из 56 (21,4%) больных без диабета определялась умеренно
сниженная и низкая ФВ ЛЖ. По сравнению с острым периодом ИМ у больных СД
зафиксирована отрицательная динамика ФВ ЛЖ, которая снизилась с 42% до 35%
(30–39%) (р
3
= 0,0005). У больных без диабета ФВ ЛЖ тоже имела тенденцию к
уменьшению с 41% до 39% (37–43%) (р
4
= 0,0295) (таблица 10).
У всех пациентов с ФВ ≤ 45%, как с СД, так и без диабета, в
постинфарктном периоде в ЛЖ определялось большое рубцовое поле. Так, у
больных СД количество измененных сегментов миокарда не уменьшилось и
составило 1,63 (1,47–1,88) (р
3
= 0,7792); у больных без диабета – 1,56 (1,28–1,81)
(р
4
= 0,1823), достоверной разницы между группами не получено (р
2
= 0,3178).
О нарастании диастолической дисфункции у больных СД
свидетельствовало повышение Tdec до 260 мс (222–312 мс) (р
3
= 0,0124). В
результате этого усилилась разница по этому показателю между 1-й и 2-й
группами (р
2
= 0,0001).
В обеих группах больных после передних ИМ с ФВ ≤ 45% через 12 месяцев
сохранялись высокие показатели ИММ ЛЖ. У больных СД ИММ составил 137
г/м
2
(119–147); у больных без СД – 123 г/м
2
(112–137) (р
2
= 0,4830).
Важно отметить, что у больных СД через 12 месяцев увеличились индексы
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана