Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
объемов ЛП и ПП. Так, ИОЛП возрос с 26 мл/м
2
до 37 мл/м
2
(29–55) (р
3
= 0,0008);
что было больше, чем у больных без диабета – 30 мл/м
2
(21–35) (р
2
= 0,0264).
ИОПП у пациентов 1-й группы увеличился с 24 мл/м
2
до 26 мл/м
2
(24–30) (р
3
=
0,0057); у пациентов 2-й группы – с 22 мл/м
2
до 26 мл/м
2
(21–31) (р
4
= 0,0445).
Таким образом, у больных СД и без диабета с ФВ ЛЖ ≤ 45% через 12
месяцев после передних ИМ зафиксирована дилатация ПП и ЛП на фоне
тенденции к нарастанию ИММ ЛЖ.
Развитие ХСН с умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ у больных СД через
12 месяцев после ИМ сопровождалось тенденцией к дальнейшему нарастанию
ИКДО (р
3
= 0,6136) и ИКСО (р
3
= 0,1251). В группе больных без диабета ИКДО
(р
4
= 0,6374) и ИКСО (р
4
= 0,9061) также оставались увеличенными. Так, ИКДО
составил 67 мл/м
2
(62–84); ИКСО – 42 мл/м
2
(24–53). Достоверной разницы по
ИКДО (р
2
= 0,4245) и по ИКСО (р
2
= 0,0937) между больными СД и без диабета
получено не было.
В динамики через 12 месяцев у больных СД с ФВ ЛЖ ≤ 45% выявлялась
дилатация ПЖ, диаметр которого возрос с 24 мм (21–25) до 30 мм (25–36) (р
3
=
0,0005). Это сопровождалось повышением давления в ЛА с 23 до 33 мм рт. ст.
(30–36) (р
3
= 0,0038). В результате этого давление в системе малого круга
кровообращения у больных СД, при прочих равных условиях, стало гораздо выше,
чем у пациентов без диабета (33 мм рт. ст. и 24 мм рт. ст., р
2
= 0,0001).
Таким образом, у больных СД с передними ИМ через 12 месяцев после
реперфузии миокарда и стентирования инфаркт-связанных КА с исходной
площадью поражения 3-4 степени по показателю ИНЛС и ФВ ЛЖ ≤ 45% имела
место отрицательная динамика показателей ЭхоКГ в виде дальнейшего
прогрессирующего снижения ФВ, нарастания ИОЛП и ИОПП на фоне высоких
https://t.me/med1917
112
показателей ИКДО и ИКСО, расширения ПЖ и повышения давления в ЛА.
Через 12 месяцев после реперфузии миокарда у пациентов без диабета с
передними ИМ с площадью поражения 2-3 степени (по ИНЛС) и ФВ ≤ 45%
сохранялись увеличенные показатели ИКДО, ИКСО, ИОЛП и ИОПП в сочетании
с дилатацией ПЖ и повышением давления в ЛА.
3.6.6. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с непередними инфарктами миокарда с фракцией выброса ≤ 45%
Через 12 месяцев после непередних ИМ у 15 из 41 (36,6%) больного СД и у
11 из 59 (18,6%) больных без диабета определялась ФВ ЛЖ ≤ 45%.
У больных СД, по сравнению с острым периодом ИМ, ФВ снизилась с 43%
(39–44) до 34% (28–40) (р
3
= 0,0081). Количество пораженных сегментов
миокарда оставалось высоким, ИНЛС составил 1,50 (1,25–1,63) (р
3
= 0,0656). У
больных молодого и среднего возраста без диабета ФВ ЛЖ слегка уменьшилась –
с 41% (38–44) до 40% (35–42) (р
4
= 0,1170) (таблица 13).
В обеих группах больных через 12 месяцев сохранялись высокие показатели
ИММ ЛЖ. У больных СД ИММ составил 122 г/м
2
(94–151); у больных без
диабета – 112 г/м
2
(102–122), достоверной разницы между группами не получено
(р
2
=0,4671).
Через 12 месяцев у больных СД и без диабета отмечалась отрицательная
динамика в виде повышения индексов КДО и КСО. Так, динамика ИКДО у
больных СД составила: 67 мл/м
2
– 75 мл/м
2
(66–84) (р
3
= 0,0156); динамика ИКСО
у больных СД – от 38 мл/м
2
до 52 мл/м
2
(37–64) (р
3
= 0,0105).
У больных без диабета динамика ИКДО составила от 66 мл/м
2
до 71 мл/м
2
https://t.me/med1917
113
(59–76) (р
4
= 0,0452); динамика ИКСО – от 40 до 48 мл/м
2
(26–55) (р
4
= 0,0259),
что значительно превышало норму.
Нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных СД через 12 месяцев
после непередних ИМ сопровождались увеличением ИОЛП. Так, ИОЛП
увеличился от 28 мл/м
2
(25–34) до 45 мл/м
2
(38–50) (р
3
= 0,0010), что было больше,
чем у больных без диабета (34 мл/м
2
) (р
2
= 0,0031).
Показатели ИОПП у пациентов 1-й группы (р
3
= 0,9318) и 2-й группы (р
4
=
0,0824) не изменились, но у больных СД эти показатели были выше (р
2
= 0,0394).
Через 12 месяцев после реперфузии миокарда у больных СД с ФВ ≤ 45%
после непередних ИМ выявлялось увеличение ПЖ, диаметр которого возрос от 24
мм до 33 мм (30–37) (р
3
= 0,0009). В результате этого разница по сравнению с
больными без диабета стала значительной (33 мм и 25 мм, р
2
= 0,0013).
Перегрузка ПЖ сопровождалась повышением давления в ЛА, которое составило
32 (28–35) мм рт. ст. (р
3
= 0,0009). У больных без СД давление в ЛА оставалось
нормальным.
У больных СД с непередними ИМ через 12 месяцев сохранялись нарушения
диастолической функции ЛЖ, при этом Tdec составила 247 (220-296) мс (р
3
=
0,3343). Важно отметить, что замедление расслабления миокарда у больных СД
было более значимым (247 мс и 195 мс), чем у больных без диабета (р
2
= 0,0051).
Во второй группе ИНЛС достоверно уменьшился – от 1,56 (1,38-1,75) до 1,25
(1,25–1,50) (р
4
= 0,0098). Существенной разницы по ИНЛС у больных без диабета
при первом и повторном исследование получено не было (р
2
= 0,1035).
Таким образом, у больных СД с непередними ИМ с ФВ ≤ 45% через 12
месяцев после реперфузии и стентирования КА имела место отрицательная
динамика показателей ЭхоКГ в виде дальнейшего прогрессирующего снижения
https://t.me/med1917
114
ФВ при сохраняющейся большой площади поражения ЛЖ, увеличения
показателей ИКДО, ИКСО, ИОЛП, дилатации ПЖ с повышением давления в ЛА.
У больных молодого и среднего возраста без диабета с непередними ИМ с
ФВ ЛЖ ≤ 45% через 12 месяцев после реперфузии миокарда сохранялась
стабильно низкая и умеренно сниженная ФВ ЛЖ, отмечалась отрицательная
динамика ИКДО и ИКСО при увеличенном ИОЛП.
3.6.7. Динамика эхокардиографических показателей через 12 месяцев у
больных с инфарктами миокарда с низкой фракцией выброса
левого желудочка (< 40%)
У 14 из 76 (18,4%) больных СД в 1-е сутки ИМ после ЧКВ ФВ ЛЖ
составила 36% (27–39%), ИКСО – 43 мл/м
2
(40–48 мл/м
2
); ИКДО – 77 мл/м
2
(67–87
мл/м
2
); ИНЛС 1,81 (1,63–2,0) (таблица 22).
Таблица 22 – Динамика эхокардиографических показателей у больных с
инфарктами миокарда с фракцией выброса левого желудочка < 40%
Показатели
1-е сутки после ЧКВ
через 12 месяцев
р
Группа 1
n=14
Группа 2
n=8
Группа 1
n=26
Группа 2
n=10
Mе (IQR)
Mе (IQR)
Mе (IQR)
Mе (IQR)
ФВ %
36
(27-39)
38
(37-39)
33
(28-39)
36
(35-39)
p
1
=0,0996
p
2
=0,0199
p
3
=0,0511
p
4
=0,0242
https://t.me/med1917
115
Продолжение таблицы 22
Показатели
1-е сутки после ЧКВ
через 12 месяцев
р
Группа 1
n=14
Группа 2
n=8
Группа 1
n=26
Группа 2
n=10
Mе (IQR)
Mе (IQR)
Mе (IQR)
Mе (IQR)
ИКДО мл/м
2
77
(67-87)
69
(64-76)
78
(67-94)
69
(64-85)
p
1
=0,0645
p
2
=0,0764
p
3
=0,5290
p
4
=0,3319
ИКСО мл/м
2
43
(40-48)
44
(40-46)
52
(44-64)
46
(44-55)
p
1
=0,8369
p
2
=0,0423
p
3
=0,0156
p
4
=0,1139
ИНЛС
1,81
1,63-2,0
1,75
1,13-1,88
1,63
1,25-1,88
1,56
(1,25-1,81)
p
1
=0,1867
p
2
=0,2390
p
3
=0,2315
p
4
=0,2408
ИОЛП мл/м
2
38
(34-46)
37
(32-40)
39
(36-55)
35
(32-37)
p
1
=0,1415
p
2
=0,0246
p
3
=0,4322
p
4
=0,5073
Примечание (достоверность различий): p
1
– между группами СД и без СД в 1-е сутки; p
2
между 1-й и 2-й группами через 12 месяцев; р
3
– между исходным показателем и через 12
месяцев в 1-й группе; р
4
– между исходным показателем и через 12 месяцев во 2-й группе.
https://t.me/med1917
116
Через 12 месяцев уже у 26 из 76 (34,2%) больных СД показатели
внутрисердечной гемодинамики ухудшились (рисунок 3). Так, ФВ ЛЖ составила
33% (28–39%); ИКСО возрос до 52 мл/м
2
(44–64 мл/м
2
) (р
3
= 0,0156). У пациентов
определялась большая площадь поражения миокарда, ИНЛС составил 1,63
(1,25–1,88).
Через 12 месяцев у 10 из 115 (8,7%) пациентов без диабета ФВ ЛЖ
снизилась до 36% (35–39%) (p
4
=0,0242). ИНЛС составил 1,56 (1,25–1,81).
Рисунок 3 – Динамика увеличения количества пациентов молодого и среднего
возраста с фракцией выброса левого желудочка < 40% в течение первых
12 месяцев после инфаркта миокарда
3.7. Динамика показателей NT-proBNP через 12 месяцев у больных с
передними инфарктами миокарда
Через 12 месяцев после передних ИМ показатели NT-proBNP определялись
у 20 из 35 больных СД с ФВ ЛЖ ≤ 45%. У шести пациентов отмечалось
https://t.me/med1917
117
повышение ФВ ЛЖ более 45%, поэтому их результаты рассматривались в группе
больных с ФВ ≥ 46%. В то же время у двух пациентов с исходной ФВ ЛЖ ≥ 46%
отмечалось ухудшение и снижение ФВ ЛЖ менее 45%. Поэтому их результаты
анализировались в 1-й группе.
Через 12 месяцев у больных СД с ФВ ЛЖ ≤ 45% отмечалось положительная
динамика NT-proBNP в сыворотке крови, уровень которого снизился с 1592 до
796 пг/мл (р
3
= 0,0002). У больных без диабета наблюдалась аналогичная
динамика (р
4
= 0,0037), содержание NT-proBNP снизилось почти вдвое (таблица
17). Однако в обеих группах пациентов на фоне умеренно сниженной и низкой
ФВ ЛЖ концентрация NT-proBNP в сыворотке крови существенно превышала
норму.
У больных СД с ФВ ЛЖ ≥ 46% концентрация NT-proBNP снизилось с 564
до 243 пг/мл (р
3
= 0,0007) с колебаниями значений от 122 до 288 пг/мл, что было
близко к норме (≤ 125 пг/мл). В группе без диабета у части больных уровень
NT-proBNP полностью нормализовался или оставался слегка повышенным (141,
103-238 пг/мл, р
4
= 0,0001).
Таким образом, снижение и, в отдельных случаях, нормализация уровня
NT-proBNP после передних ИМ у пациентов обеих групп с ФВ ЛЖ ≥ 46%
происходило на фоне дальнейшего улучшения показателей ФВ через 12 месяцев.
3.7.1. Динамика показателей NT-proBNP через 12 месяцев у больных с
непередними инфарктами миокарда
Через 12 месяцев у больных с непередними ИМ показатели NT-proBNP
определялись у 15 из 26 больных СД с ФВ ЛЖ ≤ 45%. У 11 пациентов отмечалось
https://t.me/med1917
118
клиническое улучшение и повышение ФВ ЛЖ более 45%, поэтому их результаты
рассматривались в группе с ФВ ЛЖ ≥ 46% (таблица 18).
У больных СД после непередних ИМ с ФВ ЛЖ ≤ 45% отмечалась слабая
динамика NT-proBNP, уровень которого в сыворотке крови снизился с 996 до 942
пг/мл (р
3
= 0,0012). У больных без диабета наблюдалась аналогичная динамика (р
4
= 0,0033), содержание NT-proBNP снизилось в 1,6 раза.
Через 12 месяцев у больных СД после непередних ИМ с ФВ ЛЖ ≥ 46%
концентрация NT-proBNP снизилось с 541 до 196 пг/мл (р
3
= 0,0001) с
колебаниями значений от 143 до 273 пг/мл, что было близко к норме (≤ 125 пг/мл).
В группе без диабета у части больных уровень NT-proBNP полностью
нормализовался или был слегка повышенным (148, 99 - 204 пг/мл, р
4
= 0,0001).
Таком образом, через 12 месяцев после непередних ИМ у пациентов обеих
групп с ФВ ЛЖ ≥ 46% на фоне ОМТ отмечалось существенное снижение и даже
нормализация исходно высоких уровней NT-proBNP.
3.8. Динамика показателей холтеровского мониторирования через 12
месяцев у больных с инфарктами миокарда
Через 12 месяцев после ЧКВ показатели ХМ изучались у 37 больных СД
молодого и среднего возраста, у которых ФВ составила 33% (28-35%) и у 42
больных без диабета с ФВ ЛЖ 49% (44-58%).
Количество ЖЭС высоких градаций уменьшилось. Так, у шести из 37
человек регистрировались одиночные политопные полиморфные ЖЭС, в
количестве от 4 до 10890/сутки, в среднем, 1770/сутки (III градация).
У двух больных зафиксирована парная полиморфная ЖЭС с
https://t.me/med1917
119
укорачивающимся интервалом сцепление в количестве от 5 до 1073/сутки, в
среднем, 529/сутки (IVб градация). Устойчивые (≥ 30 сек.) и неустойчивые (< 30
сек.) пароксизмы ЖТ в количестве 59/сутки зафиксированы у одного пациента,
при этом ЧЖС достигала 160-196 уд/мин (V градация).
У больных СД с передними и непередними ИМ по ХМ отмечено
уменьшение длительности ишемического смещения сегмента ST с 417 до 355 мин.
(р
3
= 0,0050) и глубины депрессии сегмента ST, при этом индекс ишемии
уменьшился с 33775 до 32078 мкВ*мин (р
3
= 0,0050).
У больных без диабета через 12 месяцев также отмечалась положительная
динамика. У четырех из 42 пациентов регистрировалась ЖЭС III градации с
частотой 38/сутки (20-77/сутки).
В трех случаях была ЖЭС IV градации. В отличие от больных СД, в этой
группе не было пароксизмов ЖТ. Длительность ишемии составила, в среднем, 57
(9-189) мин. (р
4
= 0,0033) и индекс ишемии сократился более, чем в пять раз (3041,
1358-30075, мкВ*мин) (р
4
= 0,0329).
В целом, через 12 месяцев индекс ишемии у больных СД был в 10,5 раз
выше, чем в группе без диабета (р
2
= 0,0196); длительность ишемии миокарда при
СД была в 6 раз больше, чем у больных без СД (р
2
= 0,0111).
Сохраняющаяся в постинфарктном периоде длительная ишемия миокарда у
больных СД на фоне сниженной ФВ, по-видимому, была причиной
жизнеугрожающих желудочковых аритмий, что требовало реваскуляризации
миокарда.
https://t.me/med1917
120
3.9. N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида как
предиктор неблагоприятного ремоделирования левого желудочка и желудочковой
экстрасистолии высоких градаций у пациентов в постинфарктном периоде через
12 месяцев
Критериями неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ и
риска развития ХСН является увеличение ИКСО через 12 мес. более чем на 15%,
ИКДО – более чем на 20%, по сравнению с исходными [141, 144, 145]. Риск
развития неблагоприятного ремоделирования ЛЖ в течение ближайших 12
месяцев наиболее высокий у пациентов с ИНЛС > 1,5 [152].
Через 12 месяцев у больных СД с ФВ ≤ 45% о неблагоприятном
ремоделировании ЛЖ после передних ИМ свидетельствовало увеличение ИКСО у
20 из 35 (57,1%) пациентов на 29% (15–51%), ИКДО на 35% (24-52%), по
сравнению с исходными (таблица 23). О неблагоприятном ремоделировании ЛЖ
после непередних ИМ у больных СД с ФВ ≤ 45% свидетельствовало увеличение
ИКСО у 15 из 41 (36,6%) пациентов на 30% (16–60%) и ИКДО у 5 из 41 (12,2%)
пациентов на 23% (20–25%), по сравнению с исходными.
Таблица 23 – Показатели неблагоприятного ремоделирования левого желудочка
через 12 месяцев у больных инфарктами миокарда с фракцией выброса ≤ 45%
Показатели
ИМ
Больные СД
Больные без диабета
n
% увеличения
n
% увеличения
ИКСО
передние
20
29 (15-51)
12
26 (15-47)
непередние
15
30 (16-60)
11
28 (16-52)
ИКДО
передние
4
35 (24-52)
4
32 (22-38)
непередние
5
23 (20-25)
10
31 (22-45)
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана