Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
Таким образом, гипергликемия и накопление КПГ у больных СД приводят к
повышению частоты атеросклеротического поражения артерий. С другой стороны,
имеют место специфические изменения микроциркуляторного русла, так
называемая диабетическая микроангиопатия, частота которой достигает 14–55%
[42, 43].
В физиологических концентрациях глюкоза метаболизируется по
гликолитическому и пентозофосфатному путям. Во время гипергликемии в
избыточном количестве образуются сорбит, глюкоза-6-фосфат и диацилглицерин,
что приводит к глубоким метаболическим нарушениям в сосудах
микроциркуляторного русла и развитию диабетической микроангиопатии
практически во всех органах и тканях [44, 45]. Этот процесс сопровождается
накоплением кислых мукополисахаридов в интиме и медии капилляров, при этом
стенки сосудов утолщаются, нарушается диффузия кислорода и питательных
веществ. В результате этих нарушений формируются такие клинические
синдромы как диабетическая кардиомиопатия, энцефалопатия, ретинопатия,
нефропатия, полинейропатия и др. [46].
Kseneva S. I. et al. (2017) и Ostgren C. J.
(2004) объяснили механизм развития автономной полинейропатии и нарушений
контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с СД тем, что
нервная система является инсулиннезависимым «потребителем» глюкозы. Клетки,
в которых инсулин особенно не влияет на транспорт глюкозы, не способны
ограничивать ее поступление при повышенной концентрации в крови. Поэтому
существует вероятность развития нейротропных повреждающих эффектов
гипергликемии [47, 48].
https://t.me/med1917
22
1.2. Механизмы развития сосудистых осложнений при сахарном диабете.
Роль инсулинорезистентности
Инсулинорезистентность играет ведущую роль в патофизиологии СД. Более
90% людей с СД 2 типа страдают ожирением. Высвобождение избытка свободных
жирных кислот и цитокинов вызывает нарушение чувствительности мышечной и
жировой тканей к инсулину, накопление активных форм кислорода (reactive
oxygen species, ROS), синтез медленно активирующегося субстрата инсулинового
рецептора 1, представляющего собой адаптер сигнального белка, и
фосфоинозитид-3-киназы (PI3Ks) - активного фермента, являющегося ключевым
элементом передачи сигнала [40, 49].
Все это в совокупности приводит к снижению ответа инсулинзависимого
белка–переносчика глюкозы (глюкозный транспортер тип 4, ГЛЮТ-4) и
уменьшению поступления глюкозы из крови в мышечные и жировые клетки. Ген,
кодирующий данный белок у человека – SLC2A4 – расположен в 17 хромосоме.
Свободные жирные кислоты индуцируют нарушение превращений PI3Ks,
снижение активности эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). В результате
уменьшается выработка оксида азота (NO), что приводит к эндотелиальной
дисфункции и ремоделированию сосудов, а именно, к увеличению толщины
интимы – медиа. Накопление ROS активирует фактор транскрипции ядерного
фактора «каппа-би» (NF-кВ), что способствует повышению экспрессии
воспалительных молекул адгезии, цитокинов, и, кроме того, вызывает
хроническое стимулирование секреции инсулина, генерацию сложного фенотипа,
который включает прогрессирующее истощение бета - клеток, постепенное
снижение уровня вырабатываемого инсулина и увеличение глюкозы в плазме
https://t.me/med1917
23
крови. Митохондриально-электронные транспортные цепи являются первичным
этапом повышения уровня глюкозы крови. Длительное накопление
супероксид-аниона (О
2-
) приводит к вовлечению ROS и осложняется
гиперпродукцией NADPH-оксидазы, митохондриального адаптера p66Shc и
циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) и усилением синтез тромбоксана и нарушением
освобождение NO [49]. Это является важным фактором развития
сердечно-сосудистых осложнений при СД.
Важно отметить, что гипергликемия и индуцированная генерация RОS
участвуют в процессе возникновения сосудистой дисфункции даже при
нормализации уровня глюкозы крови [49]. Это называется «метаболической
памятью» и этим можно объяснить прогрессирование макро- и микрососудистых
осложнений, несмотря на интенсивный контроль гликемического профиля у
пациентов с СД.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) показатель
риска развития СД, как правило, не оценивается. Тест на толерантность к глюкозе,
HbA1c и/или свободная глюкоза крови не являются решающими, так как
пациенты, принадлежащие к данной группе, часто могут иметь СД. По данным
исследования Wang X. et al. (2017) и Nicholls S. J. et al. (2006), уровни HbA1c и
липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 (Lp-PLA2) являются
независимыми самостоятельными предикторами образования
атеросклеротических бляшек, некротического ядра и фиброзной ткани и
вызывают наиболее тяжелые стенотические поражения у пациентов с одно-
многососудистыми коронарными поражениями. Более того, было выявлено
линейное соотношение между уровнем глюкозы крови, взятой через два часа
после приема пищи и смертностью, однако, такой зависимости не
https://t.me/med1917
24
прослеживалось с глюкозой крови, взятой натощак [50, 51].
В многомерном анализе, выполненном под руководством Nicholls S. J. et al.
(2006), было показано, что СД, пол и наличие в анамнезе интервенционной
процедуры, в частности, реваскуляризации миокарда, являются сильными
прогностическими факторами в повышении риска развития повторных
сосудистых событий. Авторы особо отметили влияние пола на возникновение
ИБС и смертность [51]. Так, у пациентов с СД отношение риска развития ИБС у
женщин к риску у мужчин составило 1,46 (95% ДИ, 1,21–1,95); у пациентов без
СД - 2,29 (95% ДИ, 2,05–2,55). Был сделан вывод о гендерных различиях в связях
ИБС и СД. Кроме того, у женщин с ранее диагностированным СД 2 типа был
обнаружен более низкий риск смертности от ССЗ, чем у мужчины. Kaneda
H. et al.
(2008) отметил, что СД является предиктором тяжелых заболеваний [52].
Anderson E. J. et al. (2009) пришли к выводу, что гликозилирование белков,
т.е. неферментативное соединение глюкозы с аминогруппами белка, является
одним из важных механизмов в формировании сосудистых осложнений СД [53].
Конечные продукты гликирования взаимодействуют со своими RAGEs –
рецепторами, которые опосредуют такие физиологическое функции, как рост
клеток, апоптоз, выживание и регенерация, участвуют в воспалительных реакциях,
индуцируя секрецию цитокинов и хемокинов. Они активируют фактор роста
соединительной ткани, что обеспечивает клеточную адгезию фибробластов,
осуществляют положительное регулирование процесса биосинтеза коллагена,
стимулируют развитию предсердного фиброза у пациентов с СД. Авторы
показали, что у больных с СД в митохондриях клеток предсердий определяется
высокое содержание активных форм кислорода (АФК), а именно, синглетного
кислорода и альфа-кислорода, способных вызывать необратимые повреждения
https://t.me/med1917
25
ДНК, поскольку они модифицируют некоторые клеточные компоненты. В
совокупности это свидетельствует о высоком уровне системного окислительного
стресса, а также о том, что образование АФК в избыточных количествах при СД
может происходить специфически, через митохондриальный путь на уровне ткани
предсердий [53].
К похожим выводам пришли Dudley S. C. et al. (2005), которые оценивали
уровень супероксида, являющегося предшественником большинства АФК и
играющего важную роль в передаче клеточных сигналов, в эксперименте в ушке
левого предсердия животных [54]. Полученные цифры были почти в три раза
выше в группе животных, подвергнутых быстрой стимуляции, по сравнению с
группой животных с нормальной ЧСС. Был сделан вывод о том, что высокий
уровень тканевого окислительного стресса, по-видимому, является ключевым
элементом при поражениях предсердий у больных СД [54].
1.3. Клинические варианты инфарктов миокарда у больных сахарным
диабетом
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (The
European Society of Cardiology, ESС) (2020), выделяется три варианта ОКС: острый
ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST и нестабильная
стенокардия. ИМ почти всегда связан с разрывом атеросклеротической бляшки и
частичным или полным тромбозом инфаркт-связанной артерии. Изменения ЭКГ
обусловлены локализацией ИМ, площадью и глубиной поражения, наличием
старых рубцов, аритмиями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости,
синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами. ИМ может
https://t.me/med1917
26
локализоваться в области передней, задней или боковой стенок ЛЖ, в правом
желудочке [55].
Майоровой М.В. и др. (2011) были изучены структурные изменения сердца
у лиц, страдавших СД и умерших от ИМ [56]. Было показано, что на фоне
выраженного атеросклероза КА, постинфарктного и диффузного мелкоочагового
кардиосклероза у 17,9% лиц определяются дисметаболические повреждения
миокарда с формированием диабетической кардиомиопатии: увеличение массы
сердца, резкая дилатация полостей, признаки микроангиопатии, повреждения
кардиомиоцитов и стромы миокарда.
При СД рассматривается несколько клинических вариантов ИМ.
Ангинозный вариант является наиболее типичным, отличается чрезвычайно
интенсивной, волнообразной, давящей, жгучей болью, которую пациенты
характеризуют как «обруч, железные клещи, сдавливающие грудную клетку»,
«пожар в груди», ощущение «кипятка», острая «кинжальная» боль за грудиной,
которая нарастает очень быстро, широко иррадиирует в плечи, предплечья,
ключицы, шею, нижнюю челюсть слева, под левую лопатку, межлопаточное
пространство, длится от нескольких часов до двух–трех суток, сопровождается
возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, вегетативными
реакциями, не купируется приемом нитроглицерина [57, 58].
Для пациентов с СД типичная ангинозная боль не всегда очевидна,
субъективные жалобы не исключают замену слова «боль в грудной клетке» на
«дискомфорт» в грудной клетке или «общая слабость». Для оценки интенсивности
боли при ОКС Breivik E. K. et al. (2000) [58] использовали визуальную аналоговую
шкалу (visual analogue scales, VAS) и цифровую рейтинговую шкалу (numeric rating
scales, NRS). Ученые пришли к выводу, что компьютеризированное имитационное
https://t.me/med1917
27
исследование, случайным образом отбирающее 10000 эпизодов из одновременных
записей VAS и NRS, по сравнению с данными словесной оценочной шкалы (verbal
rating scales, VRS), обладает большей способностью обнаруживать разницу в
интенсивности боли.
Астматический вариант ИМ характеризуется клиникой сердечной астмы или
альвеолярного отека легких, чаще встречается у больных с повторными ИМ,
тяжелой АГ, в пожилом возрасте, при дисфункции папиллярных мышц с развитием
относительной недостаточности митрального клапана [55]. По данным Maier B. et
al. (2006), Никитиной Е.А. и др. (2016), у больных СД развитие тяжелой
систолической дисфункции ЛЖ при ОКС сопровождалось статистически
значимым расширением комплекса QRS и удлинением интервала QT [59, 60].
Аритмический вариант ИМ проявляется пароксизмами желудочковой
тахикардии (ЖТ), ФП или фибрилляции желудочков, ЖЭС высоких градаций,
полной синоатриальными или атриовентрикулярными блокадами.
В исследовании Katritsis D. G. et al. (2013) отмечено, что после реперфузии
миокарда и лечения бета-блокаторами у пациентов при ХМ обнаруживались
пробежки и неустойчивые пароксизмы ЖТ в 56,4% случаев, что в значительной
степени повышало риск внезапной смерти [61].
По мнению Кушаковского М. С., Гришкина Ю. Н. (2014), Елсукова О. С. и др.
(2015) и Ахмедова Э. Б. и др. (2015), диабетическая автономная кардионейропатия
характеризуется ранней дегенерацией нервных волокон как симпатического, так и
парасимпатического отделов, и может осложняться развитием фатальных аритмий,
внезапной остановкой сердца, безболевой формой ИМ [62, 63, 64]. Анализ
летальности, проведенный Денисовой А. Г. и др. (2016), показал, что среди
пациентов с СД 2 типа, умерших от ОКС, фатальные нарушения ритма и
https://t.me/med1917
28
проводимости встречались чаще, чем у больных с нормальным углеводным
обменом [65].
Tran H. V. et al. (2018) была изучена взаимосвязь между повышенным
уровнем глюкозы в сыворотке крови и риском возникновения ЖТ у пациентов,
госпитализированных с ИМ в период с 2001 по 2011 год. Средний возраст
исследуемой популяции составлял 70 лет. Гипергликемия выявлялась у 51,9%
пациентов, ЖТ имела место у 652 (15,8%) больных, при этом 2/3 этих эпизодов
произошли в течение первых 48 час после поступления в стационар (ранняя ЖТ).
Наличие гипергликемии было достоверно связано с ранней ЖТ (ОШ = 1,39, 95%
ДИ, 1,11-1,73), но не с поздней ЖТ. Аналогичные ассоциации наблюдались у
пациентов с СД, при ИМ с подъемом сегмента ST и без него [66].
У больных СД распространены бессимптомные желудочковые аритмии,
опасные в плане высокого риска сердечно-сосудистой смертности [55].
Абдоминальный (гастралгический) вариант диагностируется при внезапно
возникшей боли в эпигастрии, сопровождающейся тошнотой, рвотой, парезом
кишечника с резким вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной
стенки и чаще встречается при локализации ИМ в области задней стенки ЛЖ.
Церебральный вариант может начинаться с клинических проявлений
динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль,
головокружение, двигательные и сенсорные расстройства).
Периферический вариант с атипичной локализацией боли в левой руке, под
левой лопаткой, в гортанно - глоточная области, в нижней челюсти, в области
верхне – шейных позвонков.
Малосимптомный (безболевой) вариант часто встречаться у больных СД с
полинейропатией, повторными ИМ.
https://t.me/med1917
29
По мнению Гиривенко А. И. и Низова А. А. (2013) и Skranes J. B. et al. (2016),
у пациентов с диабетической полинейропатии течение ИМ часто осложняется
развитием кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности (ОСН), при
этом внутрибольничная смертность увеличивается более чем в 15 раз [67, 68].
1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных
сахарным диабетом с инфарктами миокарда
Maggioni A. P. et al. (1993) в течение шести месяцев наблюдали 8676
пациентов после ИМ. У 64,1% пациентов были зафиксированы желудочковые
нарушения ритма, из них у 19,7% регистрировалась ЖЭС высоких градаций; у
6,8% - пароксизмы ЖТ. По результатам исследования был сделан вывод о том,
что желудочковая аритмия – признак тяжелого поражения ЛЖ в результате ИМ.
Кроме того, авторы отметили, что у 2% умерших пациентов в постинфарктном
периоде имели место нарушения ритма: у 2,7% - ЖЭС с частотой менее 10/час; у
5,5% - ЖЭС более 10/час; у 4,8% - ЖЭС более 30/час. Риск смертности при ЖЭС
составил 1,62 (95% ДИ, 1,16–2,26); при пароксизмах ЖТ – 1,20 (95% ДИ, 0,8–1,79)
[69].
Niwano S. et al. (2009) в течение 5,6 лет наблюдали за 239 пациентами с
ЖЭС и пришли к выводу о том, что при сроках наблюдения до четырех лет
прогноз относительно благоприятен. При больших сроках наблюдения, в том
числе при регистрации пароксизмов ЖТ, отмечается прогрессирование
дисфункции ЛЖ со снижением ФВ [70].
Ephrem G. et al. (2013) в течение 2,3 года наблюдали за 222 пациентами в
периоде реабилитации после ОКС. По результатам ХМ, у 48% пациентов были
https://t.me/med1917
30
зафиксированы ЖЭС, которые в 17,6% случаев осложнялись ухудшением течения
ХСН, приступами сердцебиений, обмороками. Авторами был сделан вывод о том,
что полиморфные ЖЭС, следующие с частотой свыше четырех в час, являются
прогностически неблагоприятными [71].
По данным Corradi D. (2006), новые методы картирования и визуализации
позволяют выявлять участки миокарда предсердий, которые участвуют в
возникновении и закреплении ФП. Морфологический анализ этих участков
продемонстрировал различные степени ремоделирования на гистологическом и
ультраструктурном уровнях. Эта архитектурная дезорганизация миокарда
индуцируется самой аритмией и сопутствующими сердечно-сосудистыми
нарушениями. Возникшее структурное ремоделирование, в свою очередь,
способно поддерживать ФП, тем самым создавая своего рода патогенетический
порочный круг [72].
Экспериментальное исследование на моделях крыс с СД, выполненное под
руководством Kato T. et al. (2006) показало, что эндотелиальная дисфункция
мельчайших сосудов, хроническое аутоиммунное воспаление, низкая выработка
оксида азота, фиброз и склерозирование капилляров играют ведущую роль в
ремоделировании миокарда предсердий и развитии ФП [73]. По данным Wakili R.
et al. (2011) [74], все эти факторы в совокупности приводят к повышению
симпатической активности и изменению электрических свойств миокарда, при
этом риск возникновения ФП и трепетания предсердий (ТП) у больных СД в
сочетании с артериальной гипертензией в три раза выше на фоне ИБС [75].
В исследованиях Александрова А. А. и др. (2013) [75], Кима З.Ф. и др. (2015)
[31] сообщалось о том, что для больных СД характерен высокий уровень
С-реактивного белка – маркера системного воспаления, который, в свою очередь,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана