Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_239_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
что концентрация в крови NT-proBNP по прогнозу отдаленной летальности
является более точной, чем другие маркеры [83].
К аналогичным результатам пришли и другие исследователи этого вопроса.
Так, выводы, сделанные Diaz R. et al. (2007) и Kosiborod M. et al. (2008),
свидетельствуют о том, что уровни NT-proBNP являются весьма
чувствительными и специфическими маркерами в ранней диагностике ИМ без
подъема сегмента ST и в полной мере отражают степень тяжести коронарного
атеросклероза [124, 125].
Исследования под руководством Richards A. M. et al. (1998) показали, что НУП
могут использоваться для выявления дисфункции ЛЖ [126]. Ramasamy I. (2011)
отметил, что у лиц с ОКС повышена концентрация в крови как BNP, так и
NT-proBNP [117].
Ferreiro J. L. и Angiolillo D. J. (2011) выявили корреляцию между
концентрациями NT-proBNP и стадиями ХСН по классификации NYHA. Авторы
объяснили это тем, что по мере ослабления инотропной функции миокарда и
уменьшения скорости его релаксации, т.е. изменений лузитропии, отмечается
накопление NT-proBNP [35].
В исследовании под руководством Kseneva S. I. et al. (2017) было показано,
что НУП обладают диуретическим и сосудорасширяющим свойствами. Они
повышают уровень клубочковой фильтрации, усиливают выведение натрия,
снижают секрецию ренина, альдостерона и ангиотензина II, что приводит к
снижению артериального и центрального венозного давления. Замедленный
метаболизм НУП отражает устойчивость к эндопептидазе, ферменту, который
гидролизует предсердный НУП [47].
https://t.me/med1917
42
1.7. Лечение острого коронарного синдрома у больных сахарным диабетом
Лечение ОКС у больных СД проводится согласно рекомендациям
Европейского общества кардиологов (2020) и Российского кардиологического
общества (РКО) (2020) с обязательным контролем уровня глюкозы крови [55, 127].
Многочисленные исследования подтвердили, что снижение глюкозы крови и
HbA1c эффективно при СД, независимо от того, когда был выявлен СД – до ОКС
или во время ОКС [128].
Тактика лечения ОКС следующая: обезболивание, реперфузия, т.е.
восстановление кровотока в инфаркт-связанной КА, профилактика рецидива ИМ
и улучшение прогноза. В настоящее время в связи с трудностями в
прогнозировании осложнений тромболитической терапии предпочтение отдается
методу ЧКВ со стентированием КА [55].
Для оценки состояния коронарного русла используются методы КАГ и
внутрисосудистого УЗИ [129]. КАГ позволяет визуально получить следующую
информацию: тип коронарного кровоснабжения - левый, правый или
сбалансированный; локализация поражений КА - проксимальная, средняя,
дистальная часть КА или множественное диффузное поражение.
Оценка объема кровоснабжения КА проводится по шкале тромболизиса при
инфаркте миокарда (thrombolisis in myocardial Infraction, TIMI grade, 1996).
TIMI 0 (отсутствие кровотока) – отсутствие антероградного поступления
контрастного вещества дистальнее места окклюзии.
TIMI 1 (минимальный кровоток) – контраст поступает дистальнее места
окклюзии, но в небольших количествах и не может полностью заполнить
дистальный сегмент коронарной артерии.
https://t.me/med1917
43
TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) – контраст поступает
дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфаркт-связанной
артерии, но и его заполнение, и освобождение от контраста происходит
медленнее, чем в проксимальном сегменте от места окклюзии.
TIMI 3 (полное восстановление кровотока) – нормальный антероградный
кровоток дистальнее места окклюзии [130, 131, 132].
Целью реперфузионной терапии является восстановление кровотока в
инфаркт-связанной КА и достижение максимального кровоснабжения миокарда.
По данным Мареев В. Ю. et al. (2018) и
Arnett D. R. et al. (2019), ранняя
реперфузия инфаркт-связанной КА приводит к уменьшению зоны некроза,
улучшению функции ЛЖ и повышению частоты благоприятного
ремоделирования ЛЖ [99, 133].
У пациентов ОКС с СД по количеству сегментов со значимыми стенозами
КА, выявляемых при КАГ, можно определить тактику лечения и отдаленный
прогноз заболевания. По мнению Манченко И. В. и др. (2010), ЧКВ при
многососудистом поражении можно рассматривать как эффективный метод
оптимальной реваскуляризации миокарда [134].
Исследование под руководством Lekston A. et al. (2014) доказало, что у
больных СД с ОКС реперфузия не всегда бывает успешной, по сравнению с
пациентами без диабета. Это связано с тем, что при СД чаще выявляется
поражение не менее двух КА уровня TIMI 2 и возникала необходимость в
повторных ЧКВ или АКШ [135].
В течение 30 месяцев после ОКС под наблюдением Dalby A. J. et al. (2017)
находились 3539 больных СД и 5767 больных без СД. Всем пациентам была
выполнена реперфузия миокарда со стентированием инфаркт-связанной КА. За
https://t.me/med1917
44
период наблюдения смертность у больных СД с ОКС составила 24,8% против
16,3% у пациентов без диабета. Риск повторных коронарных событий в
долгосрочной перспективе был выше у пациентов с критическими стенозами КА
и, несмотря на проводимую инсулинотерапию, наиболее неблагоприятный
прогноз имели больные СД [136].
Заключение
Глубокие нарушения обмена веществ, включающие гипергликемию,
накопление продуктов ПОЛ, воспаление, кетоз, дисфункцию сосудистого
эндотелия, нарушения микроциркуляции, артериальную гипертензию,
вегетативную полинейропатию, снижение антиатерогенного потенциала крови
способствуют раннему и ускоренному развитию коронарного атеросклероза у
больных СД молодого и среднего возраста, выявление которого довольно
затруднительно. Появление симптомов ОКС с подъемом сегмента ST приводит к
декомпенсации СД, что, в свою очередь, существенно ухудшает течение острого
периода инфаркта миокарда и создает предпосылки для возникновения
осложнений постинфарктного периода с развитием хронической сердечной
недостаточности, сокращением продолжительности жизни и высокой
летальностью у данной категории пациентов.
Несмотря на большое количество публикаций особенности постинфарктных
осложнений у больных СД молодого и среднего возраста изучены недостаточно.
Нет данных о частоте неблагоприятного ремоделирования ЛЖ и развития ХСН,
не изучено значение NT-proBNP в прогнозировании фатальных желудочковых
нарушений ритма, нет данных о чувствительности и специфичности NT-proBNP
https://t.me/med1917
45
при ХСН с низкой и умеренно сниженной ФВ при СД, не изучены показатели
внутрисердечной гемодинамики и благоприятных исходов у больных СД в
отдаленной перспективе. Эти вопросы были предметом нашего исследования
https://t.me/med1917
46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
Для решения поставленных задач нами был обследован 191 пациент
молодого и среднего возраста, поступивший в экстренном порядке в
рентгенэндоваскулярное отделение СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница»
с диагнозом ОКС. Основные характеристики больных представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика пациентов с острым коронарным синдромам
Показатели
1-я группа
Больные с СД
n = 76
2-я группа
Больные без СД
n = 115
p
Возраст, годы, Ме (IQR)
53 (36-59)
52 (37-59)
0,2822
Женщины n, (%)
17 (22,4)
14 (12,2)
нд.
Мужчины n, (%)
59 (77,6)
101 (87,8)
нд.
ИМТ, кг/м
2
, Ме (IQR)
29,1 (19,7-43,6)
27,7 (22,2-38,6)
0,0855
Длительность СД, абс. (%)
до 12 месяцев
от 1-го года до 5 лет
более 5 лет
16 (21,1%)
24 (31,6%)
36 (47,4%)
ИМ в анамнезе, абс. (%)
24 (31,6%)
20 (17,4%)
0,3829
Передние ИМ, абс. (%)
35 (46%)
56 (48,7%)
нд.
Непередние ИМ, абс. (%)
41 (54%)
59 (51,3%)
нд.
https://t.me/med1917
47
Продолжение таблицы 1
Показатели
1-я группа
Больные с СД
n = 76
2-я группа
Больные без СД
n = 115
p
Артериальная
гипертензия, абс. (%)
1 степень
2 степень
3 степень
32 (42%)
10 (13,3%)
34 (44,7%)
72 (62,6%)
25 (21,7%)
18 (15,7%)
нд.
нд.
нд.
ОСН по Killip, абс. (%)
I класс
II класс
III класс
48 (63,2 %)
27 (35,5 %)
1 (1,3 %)
85 (73,9 %)
28 (24,3 %)
2 (1,8 %)
нд.
нд.
нд.
Первую группу составили 76 пациентов с ОКС и с СД 2 типа: 59 мужчин и
17 женщин в возрасте 53 лет (36 – 59 лет). Индекс масса тела (ИМТ) – 29,1 кг/м
2
(19,7 – 43,6). ИМ в анамнезе был у 24 больных. ИМ с поражением передней
стенки ЛЖ диагностирован у 35 из 76 пациентов (46%); ИМ с поражением задней
и боковой стенок ЛЖ (непередние) - у 41 (54%) из 76 больных.
Функциональный класс ОСН оценивался по классификации Killip [137, 99].
ОСН I класса – у 48 (63%) больных; II класса – у 27 (35%); III класса - у 1 (2%)
пациента. АГ 1 ст. определялась у 32 (42%); 2 ст. – у 10 (14%); 3 ст. у 34 (44%)
больных. Длительность СД до 12 месяцев выявлялась у 16 (21%) пациентов; от
одного года до пяти лет – у 24 (32%); более пяти лет – у 36 (47%) человек.
Креатинин крови – 88,5 (63,0-133,3) мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации
(СКФ) по MDRD – 65,0 (48,0-107,0) мл/мин/1,73 м
2
(таблица 1).
https://t.me/med1917
48
Таблица 2 – Биохимические показатели крови у обследованных пациентов
Показатели
1-я группа
n = 76
2-я группа
n = 115
p
Ме (IQR)
Ме (IQR)
Тропонин I, пг/мл
73 (4 – 50000)
67 (3 – 50000)
0,0015
Общий холестерин, ммоль/л
5,58 (3,52-10,17)
5,03 (3,19-9,45)
0.0141
Триглицериды, ммоль/л
2,18 (0,72-8,52)
1,71 (0,77-6,01)
0,0012
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,30 (0,81-3,84)
1,15 (0,76-2,00)
0,0046
ХС ЛПНП, ммоль/л
4,14 (1,48-8,63)
3,66 (1,48-6,56)
0,0334
Гликозилированный гемоглобин, %
7,9 (5,64-11,31)
5,26 (4,11-5,05)
0,0001
Креатинин, мкмоль/л
88,5 (63,0-133,3)
86,7 (59,4-145,1)
0,5158
СКФ по MDRD, мл/мин/1,73м
2
65,0 (48,0-107,0)
76,0 (67,0-138,0)
0,0001
NT-proBNP, пг/мл
880 (397-2530)
739 (272-1576)
0,0001
Ренин (в норме), мкМЕд/мл
27,6 (5,7-45,0)
(n = 25)
24,0 (4,0-43,0)
(n = 55)
0,4314
Ренин (выше нормы), мкМЕд/мл
112,0 (50,6-211)
(n = 51)
90,2 (46,4-282,2)
(n = 60)
0,0079
Альдостерон с нормальным
ренином, пг/мл
59,0 (9,7-370,8)
(n = 25)
72,1 (20,3-313,0)
(n = 55)
0,6760
Альдостерон с
высоким ренином, пг/мл
123,6 (12,9-389,6)
(n = 51)
252,0 (9,7-353,0)
(n = 60)
0,0073
Вторую группу составили 115 пациентов с ОКС. В нее вошли 101 мужчина и
14 женщин в возрасте 52 лет (37 - 59 лет). ИМ был в анамнезе у 20 человек. ИМ с
поражением передней стенки ЛЖ диагностирован у 56 из 115 (49%) больных; ИМ с
поражением задней и боковой стенок ЛЖ (непередние) - у 59 (51%) человек. ОСН I
https://t.me/med1917
49
класса – у 85 (74%) больных; II класса – у 28 (23%); III класса – у 2 (3%) пациентов.
АГ 1 ст. определялась у 72 (63%); 2 ст. – у 25 (22%); 3 ст. - у 18 (15%) больных.
Уровень креатинина – 86,7 мкмоль/л (59,4 - 145,1 мкмоль/л). СКФ по MDRD – 76,0
мл/мин/1,73 м
2
(67,0 - 138,0 мл/мин/1,73 м
2
).
2.2. Дизайн исследования
Клиническое обследование больных ОКС включало проспективное
когортное исследование. Все пациенты были ознакомлены и дали согласие,
подписав документ «Информация для пациента и информированное согласие,
необходимые для использования результатов обследования и лечения пациента в
научно-диссертационном исследовании».
Пациентам с ОКС после поступления в стационар проводилось ЧКВ и
стентирование инфаркт-связанной КА для восстановления перфузии
ишемизированной зоны миокарда (рисунок 1).
После успешной реперфузии миокарда в течение 24 часов выполнялась
ЭхоКГ и ХМ. Все заборы крови для биохимических исследований проводились
после ЧКВ. В течение 10-12 месяцев постинфарктного периода все пациенты
получали оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ).
Согласно рекомендациям, сделанным Buse J. B. et al. (2007), в исследовании
«Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD», в постинфарктном
периоде велась регистрация всех сердечно-сосудистых событий и смертности
[138]. Повторное обследование пациентов (ЭхоКГ, ХМ, анализы на креатинин,
ренин, альдостерон, NT-proBNP) проводились через 12 месяцев после ИМ.
https://t.me/med1917
50
Рисунок 1 –– Дизайн исследования
Метод ЧКВ позволяет оценить коронарное русло по сегментам и типам
коронарного кровообращения. По рекомендоциям ESC/EACTS Guidelines on
myocardial revascularization (2019) [139], значимым считался стеноз КА более 50%
по двум позициям. Мультисосудистое атеросклеротическое поражение КА, по
результатам КАГ, определялось при поражение более одного сосуда [139].
По данным Feldmann K. J. et al. (2018), количество сегментов КА со
значимыми стенозами можно использовать для оценки отдаленного прогноза у
пациентов с ОКС, при этом количество сегментов КА со значимыми стенозами,
по данным КАГ, у больных СД составляло 5,38 (1,48–19,5) [140].
При многососудистом поражении можно рассматривать ЧКВ как
эффективный метод оптимальной реваскуляризации миокарда [55, 139].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана