Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ГАЦКО
Димитрий Валентинович
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
СЛОЖНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
3.1.9. Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Павелец Константин Вадимович
Санкт - Петербург
2024
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .............................................. 12
1.1. Эндемичность, этиология и патогенез холедохолитиаза ................................... 12
1.2. Диагностика холедохолитиаза .............................................................................. 15
1.2.1. Клинические проявления при холедохолитиазе .............................................. 15
1.2.2. Лабораторные исследования при холедохолитиазе ........................................ 16
1.2.3. Инструментальные методы дооперационной диагностики
холедохолитиаза ............................................................................................................ 18
1.3. Лечение холедохолитиаза ...................................................................................... 24
1.3.1. Консервативные методы лечения холедохолитиаза ........................................ 25
1.3.2. Хирургические методы лечения холедохолитиаза .......................................... 26
1.4. Сложные формы холедохолитиаза ....................................................................... 38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 42
2.1. Клинический материал и методы исследования ................................................. 42
2.2. Сравнительная характеристика групп пациентов ............................................... 43
2.3. Обследование больных .......................................................................................... 48
2.4. Варианты хирургических вмешательств при сложном холедохолитиазе ........ 53
2.4.1. Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчных путях ............. 53
2.4.2. Традиционные (открытые) хирургические вмешательства на желчных
путях ............................................................................................................................... 57
2.4.3. Собственная методика хирургического вмешательства при сложном
холедохолитиазе с формированием глухого шва холедоха ...................................... 59
2.5. Обработка и анализ полученных данных ............................................................ 68
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА .......................................................................................... 69
3.1. Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчных путях при
сложном холедохолитиазе ............................................................................................ 69
3.2. «Традиционные» хирургические операции при сложном холедохолитиазе с
наружным дренированием желчевыводящих путей .................................................. 76
3.3. Хирургические операции при сложном холедохолитиазе с формированием
«глухого» шва холедоха ............................................................................................... 81
3
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
СО СЛОЖНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ ......................................................... 93
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов со
сложным холедохолитиазом ........................................................................................ 93
4.2. Отдаленные результаты лечения пациентов с использованием «глухого» шва
холедоха ....................................................................................................................... 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 106
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 115
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .................................... 116
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................... 118
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Холедохолитиаз в структуре желчекаменной болезни встречается у 10—35%
пациентов и способствует развитию тяжелых осложнений как механическая
желтуха, холангит, острый панкреатит (Ардасенов Т.Б. и др., 2010; Курбонов К.М.
и др., 2017; Китаева М.А. и др., 2019; Сайфутдинов И.М. и др., 2019; Соловьев И.А.
и др., 2020; Папышева О.В. и др., 2022; Lopez-Lopez V. et al., 2022).
Большинство ведущих отечественных и зарубежных специалистов в
настоящее время считают основным эндоскопический метод в хирургическом
лечении холедохолитиаза, который позволяет обеспечить проходимость желчного
протока и большого дуоденального сосочка, выполнить удаление конкрементов,
санировать желчные пути, а при необходимости обеспечить декомпрессию
желчного дерева наружными или внутренними дренажами (Серикбайyлы Д.,
Аймагамбетов М.Ж., 2017; Сайфутдинов И.М. и др., 2019; Тамим А.А., 2021;
Бондарев Г.А. и др., 2023; Bektaş H. et al., 2017; Saito H. et al., 2018). Его применение
позволяет устранить опасные для жизни осложнения с минимальным риском
операционной травмы (Борисов А.Е. и др., 2004; Балалыкин В.Д. и др., 2006;
Таджибаев Ш.А., 2018; Lin Y. et al., 2017). По мнению большинства авторов,
традиционное «открытое» хирургическое вмешательство с холедохолитотомией,
на современном этапе развития хирургии, остается операцией резерва (Гарипов
Р.М., Нажипов Р.Д., 2007; Марийко В.А. и др., 2020).
Степень разработанности темы
Ряд пациентов, страдающих холедохолитиазом, оперированы ранее на
гепатобилиарной зоне, желудке и ДПК, что значительно затрудняет
эндоскопический доступ к большому дуоденальному сосочку, а преимущества
миниинвазивной методики становятся не столь очевидны (Охотников О.И. и др.,
2011; Шаповальянц С.Г. и др., 2013). Кроме того, у значимого числа больных,
5
страдающих холедохолитиазом, выявляются крупные (более 1,5 см) или
множественные конкременты в просвете холедоха, что зачастую способствует
длительному поддержанию хронического воспалительного процесса в
желчевыводящих путях, провоцируя формирование пузырно-холедохеального
свища (синдром Мирицци) (Шаповальянц С.Г. и др., 2013). Некторыми авторами
подобные «тяжелые» случаи объединены в понятие «сложный холедохолитиаз»
(«Difficult Choledocholithiasis») (Карпов О.Э. и др., 2013; Shim C.S., 2010).
При сложном холедохолитиазе настойчивое стремление извлечь
конкременты из холедоха эндоскопическим методом, значительно увеличивают
вероятность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений
(холецистит, холангит, кровотечение из зоны рассечения, перфорация стенки
двенадцатиперстной кишки, вклинение корзинки Дормиа, острый панкреатит),
частота которых возрастает до 20%, а летальность достигает 10% (Бурдюков М.С.,
Нечипай А.М., 2020; Farina D.A. et al., 2020).
Очевидно, что в таких сложных анатомических условиях, прогнозируя
предел возможности эндоскопической техники и высокую вероятность
осложнений, в определенных случаях следует отдать предпочтение традиционной
методике хирургического вмешательства.
Остается открытым вопрос выбора хирургической тактики лечения этой
сложной группы пациентов.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов со сложным
холедохолитиазом за счет дифференцированного подхода в выборе оперативного
вмешательства и путем обоснования целесообразности применения «глухого» шва
гепатикохоледоха.
Задачи исследования
1. Изучить результаты миниинвазивных эндоскопических вмешательств
при сложных формах холедохолитиаза.
6
2. Оценить эффективность лечения пациентов со сложным
холедохолитиазом в случае завершения холедохотомии наружным дренированием.
3. Определить возможности интраоперационной фиброхоледохоскопии в
диагностике холедохолитиаза, органических сужений дистального отдела
холедоха, выявлении и удалении конкрементов во время открытых операции при
лечении сложного холедохолитиаза.
4. Оценить эффективность и преимущества использования «глухого» шва
общего желчного протока при сложных формах холедохолитиаза после
холедохолитотомии.
Научная новизна
1. Разработан и внедрен в практику алгоритм дифференцированного
подхода в лечения больных со сложным холедохолитиазом. По результатам
многофакторной оценки его эффективности он рекомендован к широкому
применению у данной группы пациентов.
2. Впервые предложено широкое применение интраоперационной
фиброхоледохоскопии для оценки состояния желчных путей, исключения
резидуального холедохолитиаза и стенозов желчных путей, что позволило
отказаться от интраоперационной холангиографии и дренирующих вмешательств,
которые в настояще время являются обязательными этапами вмешательства, но
повышают риск послеоперационных осложнений.
3. В работе впервые использован послойный «глухой» шов холедоха по
разработанной методике (патент №2690618 от 04.06.2019). Основной целью
предложенного способа являлась герметизация зоны холедохотомии, что
достигалось наложением узловых швов на стенку холедоха и формированием
второго слоя путем сшивания ранее отсепарованных листков брюшины гепато-
дуоденальной связки.
7
4. Использование «глухого» шва холедоха как альтернатива наружному
дренированию желчных путей, позволяет уменьшить частоту послеоперационных
осложнений, ускорить период реабилитации и сократить сроки госпитализации.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложены пути повышения эффективности лечебных методов при
сложных формах холедохолитиаза. Определена оптимальная лечебная тактика при
традиционных хирургических вмешательствах в этой сложной группе пациентов.
Внедрены в клиническую практику рекомендации по выбору хирургической
методики и алгоритму лечения больных со сложным холедохолитиазом, что
способствует уменьшению частоты развития интра- и послеоперационных
осложнений.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование проводилось в хирургических отделениях
крупного многопрофильного городского стационара по оказанию экстренной и
плановой помощи (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»). Представлен
ретроспективный (с 2009 до 2015 год) и проспективный (с 2016 по 2019 год) анализ
методов хирургического лечения сложного холедохолитиаза. За исследуемый
период проведена сплошная выборка пациентов, страдающих холедохолитиазом.
Отобраны случаи, подходящие под критерии сложного холедохолитиаза, а затем
разделены на основную группу и две группы сравнения по методам лечения. В
исследовании использовалась фиброхоледохоскопия и применена методика
формирования глухого шва холедоха. Обработка и статистический анализ
полученных результатов проводился в программах STATISTICA 6, OpenOffice
Calc.
8
Положения, выносимые на защиту
1. Эффективность эндоскопических вмешательств при сложном
холедохолитиазе заметно снижается, что отражается в необходимости повторных
манипуляций для удаления конкрементов из желчных протоков, увеличении числа
осложнений и повышении летальности.
2. Результаты традиционного хирургического метода лечения сложного
холедохолитиаза с применением наружного дренирования холедоха сравнимы с
результатами эндоскопических вмешательств. Однако длительный срок
госпитализации, развитие осложнений, обусловленных дренированием холедоха
снижают его эффективность по сравнению с вмешательствами, при которых
выполняется интраоперационная холедохоскопия и последующий глухой шов
холедоха.
3. При лечении сложного холедохолитиаза, интраоперационная
фиброхоледохоскопия имеет существенные преимущества перед рутинной
интраоперационной холангиографией за счет повышения диагностической
точности, отсутствия лучевой нагрузки, уменьшения трудоемкости и,
соответственно, длительности операции.
4. Предложенный метод лечения сложного холедохолитиаза с
формированием «глухого» шва холедоха позволяет осуществить одноэтапное
патогенетическое оперативное вмешательство.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации
Достоверность проводимого исследования, выводов статистического анализа
и результатов обеспечена достаточным объемом и репрезентативным
формированием изучаемых выборок, применением принципов, технологий и
методов доказательной медицины, достаточной диагностической точностью
современных методов обследования, соответствием математических методов
обработки данных поставленным задачам. Результаты исследования сопоставлены
9
с данными других авторов, что подтверждает их соответствие общепринятым
научным представлениям.
Сформулированные выводы и рекомендации аргументированы, логически
вытекают из полученных результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования прошли апробацию на
различных уровнях:
1. Научные конференции и симпозиумы: основные результаты исследования
были представлены и обсуждены на международных и всероссийских научных
конференциях, таких как IV съезд хирургов Юга России (Пятигорск, 2016),
национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом
РОЭХ (Москва, 2017), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2017;
Санкт-Петербург, 2018), что позволило получить обратную связь от ведущих
специалистов в области медицины.
2. Публикации в рецензируемых журналах: основные результаты
исследования опубликованы в ведущих рецензируемых медицинских журналах,
таких как Медицина: теория и практика, Хирург, Вестник Российской военно-
медицинской академии, Медицина и организация здравоохранения, Forcipe, что
подтверждает их научную значимость и признание в научном сообществе.
3. Клиническая практика: результаты исследования внедрены в клиническую
практику СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», что подтверждает их
практическую значимость и эффективность.
Таким образом, высокая степень достоверности и успешная апробация
результатов исследования подтверждают их научную и практическую значимость,
а также возможность их широкого применения в медицинской практике.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенный способ дифференциорованного подхода в лечении пациентов
со сложными формами холедохолитиаза, выполнение интраоперационной
фиброхолангиоскопии и использование глухого шва холедоха внедрены и
10
применяются в клинической практике СПб ГБУЗ «Городская Мариинская
больница».
Полученные результаты исследований интегрированы в образовательную
программу студентов, ординаторов, аспирантов кафедры факультетской хирургии
имени проф. А.А. Русанова ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Личный вклад в исследование
Выполнен сбор и анализ литературы по теме диссертации, произведен
тематический обзор научных данных. Осуществлен поиск историй болезни
пациентов, подходящих под критерии отбора по теме диссертации, последующее
их изучение и систематизация данных из всей выборки архивных материалов.
Обобщен и проанализирован полученный материал, определен подходящий метод
интерпритации данных и произведена статистическая обработка 95% полученных
результатов. Автор являлся лечащим врачом 189 (47%) пациентов, со сложными
формами холедохолитиаза, вошедших в анализ. Участвовал в качестве ассистента
хирурга на 96 (24%) операциях. Лично осуществлял наблюдение за 156 (39%)
пациентами в поздние сроки послеоперационного периода.
Разработанные автором теоретические положения, а также практические
рекомендации являются результатом самостоятельного исследования соискателя и
вносят вклад в решение проблемы улучшения результатов лечения пациентов со
сложными формами холедохолитиаза.
Публикации
В рамках диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в
том числе 2 статьи в изданиях, определенных перечнем ВАК при Министерстве
образования и науки Российской Федерации.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана