Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
в просвете протоков, определить их ориентировочную форму и размеры.
Исследование проведено в 255 случаях (63,3%). При сложном холедохолитиазе
достоверность МРХПГ достигла 98% (250 пациентов). И лишь у 2% (5 пациентов)
конкременты в просвете протока не визуализировались, но при этом была
подтверждена билиарная гипертензия, вызванная стриктурой терминального
отдела холедоха. Ложноположительных результатов не отмечено.
Мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости (МСКТ)
проводили на аппаратах «Siemens Definition AS 64», «General Electric Revolution CT
512» и использовали при противопоказаниях к выполнению МРХПГ
(имплантированные металлоконструкции, боязнь замкнутого пространства и
длительного шумового влияния) – 2,5% (10 пациентов).
Основными показаниями к проведению МСКТ были:
1. Противопоказания к выполнению МРХПГ;
2. Подозрение на опухолевые поражения органов брюшной полости;
3. Оценка состояния забрюшинной клетчатки при билиарном панкреатите;
4. Сомнения в целостности задней стенки ДПК после ЭПСТ.
В рисунке 8 отражено распределение инструментальных методов
обследования пациентов для диагностики холедохолитиаза.
Рисунок 8 – Распределение инструментальных методов исследования для
диагностики холедохолитиаза
10 (2,5%)
255 (63,3%)
403 (100%)
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
КТ
МРХПГ
УЗИ
Количество пациентов
52
Комплексная оценка проведенных исследований позволила распределить
пациентов в соответствии с патологическими изменениями гепатобилиарной зоны,
характеризующими понятие «сложный холедохолитиаз» (Таблица 6).
Таблица 6 – Причины сложного холедохолитиаза в исследуемых группах
Основная
группа
(глухой шов
холедоха)
I группа
(миниинвазивные
вмешательства)
II группа
(наружное
дренирование
холедоха)
Крупные (более 1,5 см),
множественные, труднодоступные
конкременты желчевыводящих
путей
123
193
57
Состояние после перенесенных
оперативных вмешательств на
желудке, в том числе:
4
2
2
гастрэктомия
2
1
-
резекция желудка по Бильрот I
-
1
1
резекция желудка по Бильрот II
2
-
1
Синдром Мирицци
15
3
4
Всего
142
198
63
Оценка тяжести послеоперационных осложнений проводилась по шкале
Clavien-Dindo. Классификация разработана и предложена к использованию в 1992
году P.A. Clavien c соавторами, а в 2005 году модифицирована D. Dindo. Она
служит для качественной оценки осложнений в раннем послеоперационном
периоде. Согласно классификации, все осложнения делятся на 5 степеней от
53
легких, которые не требуют лечения, до тяжелых с возможным летальным исходом
(Заболотских И.Б., 2019).
2.4. Варианты хирургических вмешательств при сложном холедохолитиазе
2.4.1. Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчных путях
В условиях СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница», на базе
хирургических отделений которой расположены кафедры общей, факультетской и
госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического
медицинского университета, используются различные методы хирургического
лечения «сложного» холедохолитиаза. Это обстоятельство и позволило
сформировать сравнимые группы пациентов, основным отличием которых стал
выбор оперативного лечения. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Предпочтение отдавали канюляционному (типичному) способу. Для этих целей
применялись папиллотомы фирмы «Olympus» KD-4Q, KD-6Q, «Boston Scientific»
(Рисунок 9, 10).
Рисунок 9 – Эндоскопическая катетеризация папиллы большого дуоденального
сосочка
54
Рисунок 10 – Видеодуоденоскопическое рассечение папиллы
При канюляционных способах ЭПСТ выбирали рабочий режим
электрохирургического блока («ERBE Vio 300D») «резание», который
использовали как коагулятор при признаках кровотечения из верхнего края разреза.
Рассечение БДС до поперечной складки типичным способом выполняли
постепенно и порционно, избегая стремительных и неконтролируемых разрезов
интрамурального отдела желчного протока. При этом рассечение терминального
отдела холедоха выполняли дистальной третью режущей части папиллотома в
направлении сектора 10-12 часов воображаемого циферблата.
При неканюляционных способах эндоскопической операции в начале
вмешательства по месту предполагаемого разреза (проекция интрамурального
отдела холедоха на продольной складке ДПК) наносили «пунктирную» линию
точечной коагуляцией игольчатым папиллотомом, по которой затем выполняли
разрез в «смешанном» режиме тока от устья БДС различными инструментами до
формирования устья холедоха (предрассечение). Атипичные вмешательства как
правило выполнялись при вклинении конкремента в БДС, наличие рубцовых
изменений в БДС и являлись начальным этапом эндоскопической операции, т.к.
после «раскрытия» устья холедоха переходили на типичный способ завершения
ЭПСТ.
В процессе ЭПСТ критерием максимально допустимого рассечения
терминального отдела холедоха и прекращения вмешательства являлся переход
линии разреза выше эндоскопической и/или рентгенологической границы
55
терминального отдела холедоха, а также углубление устья холедоха в стенку ДПК
без его расширения в процессе вмешательства. Разрез проходил до поперечной
складки.
Экстракцию конкрементов производили тотчас после ЭПСТ. Для удаления
камней использовали различные корзинчатые захваты Дормиа («Olympus» FG-
18Q-1, FG-22Q-1, FG-23Q-1; «Endo-Flex» E161 225 50 мм), в том числе и корзинки
Дормиа с каналом для струны MH-544 фирмы «Olympus» и/или ревизионного
баллончикового катетера типа Фогарти (диаметр в расправленном состоянии 12
мм) (Рисунок 11, 12).
Рисунок 11 – Эндоскопическое извлечение конкрементов из холедоха при
помощи корзинки Дормиа
Рисунок 12 – Видеодуоденоскопия (извлечение конкрементов из холедоха при
помощи балонного катетера Фогарти)
Эндоскопическое дренирование желчных протоков билиодуоденальными
стентами выполняли при обнаружении холангита или риска вклинения в
терминальный отдел холедоха резидуальных конкрементов (Рисунок 13).
56
Рисунок 13 – Билиодуоденальное дренирование пластиковым стентом
В случае возникновения технических трудностей при эндоскопической
ретроградной канюляции желчных путей применялась чрескожно-чреспеченочная
холангиостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ (аппарат Mindrey) и электронно-
оптического преобразователя «Villa Arcovis HF» С-дуга (Италия) и «Siemens
Siremobil Compact» (Германия). Кроме того, чрескожно-чреспеченочный доступ
при необходимости в последующем обеспечивал возможность применения
методики «рандеву».
Дренирование желчных протоков выполняли методом "свободной руки" в
положении пациента на спине и на левом боку. Манипуляцию осуществляли
преимущественно под общей анестезией и медикаментозной седацией.
Значительно реже манипуляция производилась под местной инфильтрационной
анестезией брюшной стенки, используя 35-45 мл 0,25% раствора новокаина. При
ультразвуковом сканировании изображение желчных протоков на мониторе
выводили в «длину». После визуализации расширенных внутрипеченочных
протоков выполнялась пункция последних иглой Chiba. При поступлении
желчного отделяемого по наружному стилету, проводилась рентгеноскопия с
водорастворимым контрастом. Во время проведения последней уточнялась
анатомия желчного дерева, уровень блока и наличие дополнительных дефектов в
просвете желчных протоков. По наружному стилету проводился проводник Cope,
по которому устанавливался набор фасциальных бужей (комплекс NEFF). Через
наружный стилет комплекса проводился жесткий проводник с J-кончиком и с
57
помощью манипуляционного катетера низводился в обход конкрементов в просвет
ДПК. Далее эндоскопическим зажимом «крысиный зуб» захватывался проводник
и производилась канюляция холедоха. После выполнения манипуляции в просвете
желчных протоков устанавливалась контрольная наружная холангиостома (дренаж
по типу Pig-tail). После литоэкстракции по холангиостоме выполнялась
контрольная рентгеноскопия для оценки эффективности выполненной
манипуляции. Об эффективности дренирования судили по результатам
контрольной фистулографии и характеру отделяемого по дренажной системе.
2.4.2. Традиционные (открытые) хирургические вмешательства на желчных
путях
Холедохолитотомия с дренированием холедоха
Доступом к оперативному вмешательству преимущественно служила
верхнесрединная лапаротомия. В редких случаях (перенесенный в прошлом
перитонит, холецистэктомии, резекции желудка) использовался оперативный
доступ по С.П. Федорову.
При первичном вмешательстве операция начиналась с холецистэктомии от
шейки по стандартной методике. Интраоперационная холангиография проводилась
при помощи передвижного рентгеновского аппарата «Jolly 2 Plus» до вскрытия
просвета холедоха путем введения рентгенконтрастного вещества через катетер,
установленный в пузырный проток, или пункцией стенки холедоха. Затем
осуществлялась холедохотомия и литоэкстракция. После удаления камней
желчные пути промывались физиологическим раствором, вводимым через катетер
и проводилась «водяная проба». Проходимость желчных путей оценивалась
бужами № 3 - 5. Пальпация холедоха на буже позволяла провести дополнительную
ревизию общего желчного протока. Операция завершалась дренированием протока
и подпеченочного пространства. Наиболее часто использовался Т-образный
дренаж Кера (Рисунок 14, 15).
58
Рисунок 14 – Дренирование холедоха Т-образным дренажем Кера
Рисунок 15 – Вид передней брюшной стенки с дренажами после оперативного
вмешательства
Время нахождения дренажа в общем желчном протоке определялось
количеством отделяемой желчи за сутки. Среднее время дренирования 14 – 21
суток. Из подпеченочного пространства дренаж удалялся на 2-3 сутки.
Перед извлечением дренажной трубки из холедоха в обязательном порядке
выполнялась фистулография (Рисунок 16).
59
Рисунок 16 – Фистулография через Т-образный дренаж (визуализированы
желчные протоки и свободное поступление контраста в просвет кишки)
При условии эвакуации контрастного вещества в просвет ДПК, дренаж из
холедоха удалялся.
2.4.3. Собственная методика хирургического вмешательства при сложном
холедохолитиазе с формированием глухого шва холедоха
Оперативное вмешательство осуществлялось верхнесрединным доступом.
Следует отметить, что одним из ключевых моментов обеспечивающих контроль
манипуляций в зоне терминального отдела холедоха и большого дуоденального
сосочка являлась мобилизация ДПК по Кохеру (Рисунок 17).
Рисунок 17 – Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру
60
Затем следовала ревизия печеночно-двенадцатиперстной связки. При
отсутствии рубцово-воспалительных изменений в зоне треугольника Кало,
осуществлялась холецистэктомия по стандартной методике, а затем
мобилизовывался холедох для холедохолитотомии. В случае сложной
дифференцировки структур треугольника Кало на фоне выраженного рубцового
процесса, первым этапом выполнялась холедохолитотомия, а лишь затем
холецистэктомия.
Подобная последовательность этапов оперативного вмешательства при
выявлении синдрома Мирицци предотвратила повреждение структур
гепатодуоденальной связки, обеспечила возможность использования части стенки
желчного пузыря для закрытия дефекта холедоха, сохранила целостность желчных
протоков и позволила отказаться от наложения билиодигестивных анастомозов.
На этапе мобилизации холедоха, в проекции будущей холедохотомии,
брюшинный листок печеночно-двенадцатиперстной связки рассекался и
отсепаровывался на 3-4 мм от края разреза для обеспечения возможности
последующего формирования дупликатуры (Рисунок 18).
Рисунок 18 – Рассечение и отсепаровывание брюшины печеночно-
двенадцатиперстной связки над холедохом (схема)
По краям зоны предполагаемого рассечения стенки холедоха предварительно
формировались мононитью на атравматической игле двусторонние швы -
«держалки» (Рисунок 19).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана