Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
У 114 пациентов (57,6%), которым выполнены миниинвазивные
вмешательства, «сложный» холедохолитиаз сочетался с калькулезным
холециститом. В 7 случаях (3,5%) холецистэктомия выполнена при конверсии
доступа, у 23 пациентов (11,6%) - лапароскопическая холецистэктомия выполнена
после ЭПСТ вторым этапом, а 84 пациентам (42,5%) рекомендована повторная
госпитализация для лапароскопической холецистэктомии, что потребует
привлечения временных и ресурсных затрат.
Летальность оказалась самой высокой в группе с эндоскопическими
миниинвазивными вмешательствами – 6,5%, из которых основной причиной был
панкреонекроз (8 случаев). В группе пациентов с «глухим» швом холедоха
летальность составила 1,4% (2 случая), а в группе с наружным дренированием
холедоха – 4,7% (3 случая). Ведущей причиной смерти пациентов в этих группах в
отличие от группы с эндоскопическими вмешательствами являлось развитие
острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде 1,4% (2 случая) и 3,1%
(2 случая) соответственно.
Результаты оценки послеоперационных сроков пребывания в стационаре при
лечении «сложного» холедохолитиаза показывают, что средний срок нахождения
пациентов в послеоперационном периоде в основной группе и группе с
миниинвазивными вмешательствами сравнимы между собой и составляют 10,6±1,3
и 11,5±1,5 дня. В контрольной группе №2 с наружным дренированием холедоха
период госпитализации превышен в 2 раза (22,9±3,4 дня), что обусловлено
длительным нахождением дренажа в холедохе. Фактором увеличения сроков
госпитализации в контрольной группе №1 оказалась высокая частота повторных
вмешательств в одну госпитализацию.
Проведено контрольное обследование 62 пациентов (43%) основной группы
в период от 6 месяцев до 4 лет после оперативного вмешательства. Контрольное
обследование включало биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной
полости, магнитно-резонансную томографию.
Основным методом контрольного обследования являлась магнитно-
резонансная томография. Стриктур в зоне формирования «глухого» шва,
112
рецидивного холедохолитиаза не отмечено ни в одном случае. У 10 пациентов
описаны признаки стриктуры терминального отдела холедоха с расширением
просвета до 13 мм. Отсутствие клинических проявлений, уровень биохимических
показателей в пределах референтных значений, диктует продолжение наблюдения
за данной группой пациентов.
С учетом полученных результатов лечения сложного холедохолитиаза с
применением как «традиционных», так и миниинвазивных вмешательств,
разработан и рекомендован к использованию лечебный алгоритм
дифференцированного хирургического подхода в этой группе больных (Рисунок
67).
113
Рисунок 67 – Алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому
лечению сложного холедохолитиаза
Сложный холедохолитиаз
Гипербилирубинемия тяжелой
степени (общий билирубин ≥ 200
мкмоль/л)
Уровень билирубина в норме / гипербилирубинемия
легкой степени (общий билирубин 22 – 60 мкмоль/л),
средней степени (общий билирубин 61 – 200 мкмоль/л)
Дренирование желчевыводящих
путей
1. Холецистостомия под УЗ-
контролем;
2. Холангиостомия под УЗ-
контролем;
3. Эндоскопическое дренирование
ЖВП
Критерии сложного холедохолитиаза
1. Множественные мелкие конкременты
2. Единичный крупный конкремент (до 1,5 см)
3. Перенесенные оперативные вмешательства
неограничивающие доступ к БДС
1. Единичный крупный конкремент (более 1,5
см/«слепок» холедоха)
2. Множественные крупные конкременты
3. Перенесенные оперативные вмешательства
(резекция желудка Бильрот II,
гастрэктомия)/приобретенная патология
(парапапиллярный дивертикул) ограничивающие
доступ к БДС
ЭПСТ, литоэкстракция,
стентирование протоков
1. Отсутствие гнойного
холангита
2. Полноценная санация ЖВП
1. Гнойный холангит
2. Сомнения в полноценной
санации ЖВП
Холедохотомия, литоэкстракция,
«глухой» шов холедоха
Холедохотомия, литоэкстракция,
дренирование холедоха
114
ВЫВОДЫ
1. При сложных формах холедохолитиаза ограничивается техническая
возможность полноценного применения эндоскопической методики, что приводит
к увеличению количества этапов для полноценной санации желчных путей в 14,2%
случаев, сопровождается повышением интраоперационных, послеоперационных
осложнений до 49% и увеличением летальности до 6,5% (p ˂ 0,05).
2. Использование традиционной методики в лечении сложного
холедохолитиаза сопровождается развитием послеоперационных осложнений –
28,5%, что приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре до 22,9±3,4
дней (p ˂ 0,05) и требует последующей плановой госпитализации для удаления
билиарного дренажа в 77,8% случаев.
3. При сложном холедохолитиазе интраоперационная
фиброхоледохоскопия позволила провести осмотр основных протоков билиарного
тракта у 100% пациентов, выявить особенности строения желчных путей у 16%,
выполнить экстракцию камней и их фрагментов в 16,2% случаев, сохранить
сфинктерный аппарат БДС и избежать развития хронического рефлюкса
дуоденального содержимого в просвет холедоха у 100% больных.
4. Применение методики «глухого» шва холедоха позволило снизить риск
развития ранних послеоперационных осложнений до 12%, повысить
эффективность лечения сложного холедохолитиаза путем сочетания элементов
традиционного вмешательства и интраоперационной миниинвазивной методики,
уменьшить сроки госпитализации до 10,6±1,3 дней (p ˂ 0,05). Данные контрольного
обследования в ближайшем и отдаленном периоде позволяют утверждать, что, при
отсутствии противопоказаний, данный способ завершения операции является
обоснованным и эффективным.
115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выбор тактики лечения пациентов со сложным холедохолитиазом
необходимо основывать на предложенном алгоритме дифференциорованного
подхода.
2. Мобилизация ДПК по Кохеру обеспечивает мануальный контроль при
инструментальной ревизии зоны БДС, предотвращает перфорацию стенки кишки и
формирование ложного хода.
3. В случае сложной дифференцировки структур треугольника Кало на фоне
выраженного рубцового процесса, первым этапом выполняется
холедохолитотомия, а лишь затем холецистэктомия. Такая последовательность
этапов оперативного вмешательства при наличии синдрома Мирицци
предотвращает повреждение структур гепатодуоденальной связки, обеспечивает
возможность использования части стенки желчного пузыря для закрытия дефекта
холедоха, сохраняет целостность желчных протоков и позволяет отказаться от
наложения билиодигестивных анастомозов.
4. Интраоперационная фиброхоледохоскопия должна рутинно применятся в
открытых хирургических вмешательствах при сложных формах холедохолитиаза.
Она позволяет провести осмотр основных протоков билиарного тракта,
визуализировать патологические изменения, выполнить экстракцию камней и их
фрагментов.
5. Интраоперационная эндоскопическая ревизия дистального отдела общего
желчного протока с проведением фиброхоледохоскопа в просвет ДПК позволяет
утверждать о проходимости зоны БДС и отсутствии ее стриктуры.
6. Отсепаровывание продольно рассеченной брюшины гепатодуоденальной
связки в проекции места предполагаемого холедохотомического разреза позволяет
создать второй ряд швов для надежной герметизации при формировании «глухого»
шва холедоха.
7. В выборе шовного материала при ушивании холедоха следует отдавать
предпочтение полипропилену 4/0 на атравматичной игле.
116
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Целесообразно дальнейшее изучение темы лечения сложного
холедохолитиаза с внедрением лапароскопической методики и расширением
показаний к ее применению, при обязательном сохранении приемственности в
этапах хирургического вмешательства. Применение комбинированных
хирургических методик в лечении сложного холедохолитиаза.
117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
БДС – большой дуоденальный сосочек
ГГТП – y-глутамилтранспептидаза
ДПК – двенадцатиперстная кишка
КТ – компьютерная томография
ЛЭ - литоэкстракция
МРТ – магнитно-резонансная холангиография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография
НБД – назобилиарное дренирование
ОПП – общий печеночный проток
ОЖП – общий желчный проток
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЛ – холедохолитиаз
ХЛТ – холедохолитотомия
ЧЧХГ – чрескожно-чреспеченочная холангиография
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХГ – эндоскопическая холангиография
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭУВЛ – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
ЭУС – эндоскопическая ультрасонография
118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микролитиазом /
Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев [и др.] // Анналы хирургической
гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 2. – С. 62-68.
2. Антеградное рентгенохирургическое разрешение лигатурного
холедохолитиаза как редкой причины безуспешности эндоскопического пособия /
О.И. Охотников, М.В. Яковлева, С.Н. Григорьев [и др.] // Эндоскопическая
хирургия. – 2019. – Т. 25, № 6. – С. 12-17.
3. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении осложненной
желчнокаменной болезни / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, С.Н. Григорьев [и др.]
// Анналы хирургической гепатологии. – 2013. – Т. 18, № 1. – С. 29-37.
4. Ардасенов, Т.Б. Возможности эндоскопических вмешательств в лечении
сложных форм холедохолитиаза / Т.Б. Ардасенов, С.А. Будзинский, А.А. Никонов
// Вестник РГМУ. – 2010. – № 6. – С. 77-80.
5. Белобородов, В.А. Актуальные проблемы холелитиаза в неотложной
хирургии: диагностика / В.А. Белобородов, Р.А.Пахомова, А.А. Белобородов //
Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 1. – С. 9-14
6. Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БДС) в открытой и
эндоскопической хирургии / В.Д. Балалыкин, А.К. Хабурзания, В.В. Гвоздик [и др.]
// Эндоскопическая хирургия. – 2006. – Т. 12, № 1. – С. 22-23.
7. Бондарев, Г.А. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении
заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Г.А. Бондарев, А.Р.
Саакян, Д.В. Кунаков // Innova. – 2023. – Т. 9, № 2. – С. 63-69.
8. Бурдюков, М.С. Холедохолитиаз: обзор литературы / М.С. Бурдюков,
А.М. Нечипай // Доказательная гастроэнтерология. – 2020. – Т. 9, № 4. – С. 55-66.
9. Васильев, А.Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике
заболеваний желчевыводящих путей / А.Ю. Васильев, В.А. Ратников. – М.:
Медицина, 2006. – 200 с.
119
10. Ветшев, П.С. Хирургическое лечение холедохолитиаза: незыблемые
принципы, щадящие технологии / П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков //
Хирургия. – 2005. – № 8. – С. 91-93.
11. Виноградов, В.В. Рентгеноманометрическое исследование желчных
путей / В.В. Виноградов, П.Н. Мазаев, Э.В. Гришкевич. – Л.: Медгиз, 1966. – 118 с.
12. Вишневский, А.А. Хронический калькулезный холецистит и его
хирургическое лечение / А.А. Вишневский, Э.В. Гришкевич, Д.С. Саркисов. - М.:
Медицина, 1967. – 48 с.
13. Возможности двухбалонной энтероскопии в диагностике стриктур
гепатикоеюноанастомоза / А.В. Воробей, Е.И. Вижинис, Ю.Н. Орловский [и др.] //
Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т. 16, № 1. – С. 53-57.
14. Возможности современных методов диагностики и обоснование
лечебной тактики при механической желтухе / П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, А.Л.
Левчук [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 2. – С. 24-
32.
15. Галенза, В.А. Своевременное выявление конкрементов холедоха, как
основа профилактики резидуального холедохолитиаза / В.А. Галенза, Е.С.
Жеребцов // Известия Российской Военно-медицинской академии. – 2022. – Т. 41,
№ 2. – С. 35-41.
16. Гальперин, Э. И. Контрастное исследование в хирургии желчных путей /
Э. И. Гальперин, И.М. Островская. - М.: Медицина, 1964. – 68 с.
17. Гальперин, Э.И. Классификация тяжести механической желтухи / Э.И.
Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2012. – № 2. – С. 26-34.
18. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и
желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. - М.: Медицина, 1987. – 334 с.
19. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И.
Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Издательский дом Видар-М, 2006. – 568 с.
20. Гарипов, Р.М. Результаты хирургического лечения рецидивного и
резидуального холедохолитиаза / Р.М. Гарипов, Р.Д. Нажипов // Анналы
хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 4. – С. 54-58.
120
21. Деговцов, Е.Н. Усовершенствованная минилапаротомная
фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при холецистохоледохолитиаза / Е.Н.
Деговцов, С.И. Возлюбленный, М.С. Возлюбленный // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. – 2008. – № 6. – С. 48-50.
22. Диагностика и лечение внутренних желчных свищей у больных
желчнокаменной болезнью / Э.Х. Байчоров, В.И. Греясов, Б.Б. Хациев [и др.] //
Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 4. – С. 43.
23. Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита,
возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
(ЭРХПГ) / Е.В. Мороз, В.Н. Ардашев, М.П. Манцеров [и др.] // Общая
реаниматология. - 2006. - T. 2, № 3. – С. 36-43.
24. Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом
сосочке двенадцатиперстной кишки / А.С. Балалыкин, В.Д. Балалыкин, В.В.
Гвоздик [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, № 4. – С. 45-
50.
25. Дифференцированные подходы к лечению холедохолитиаза у
беременных / М.А. Китаева, А.Ю. Корольков, В.Ф. Беженарь [и др.] // Акушерство
и гинекология Санкт-Петербурга. – 2019. – № 3-4. – C. 37-40.
26. Дооперационная диагностика патологии билиопанкреатодуоденальной
зоны / Ю.С. Винник, О.В. Теплякова, Е.В. Серова [и др.] // Вестник хирургической
гастроэнтерологии. – 2012. – № 1. – С. 44-47.
27. Дооперационная диагностика холедохолитиаза: возможности и
перспективы / А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Э.Х. Байчоров [и др.] //
Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2021. – Т. 16, № 1. – С. 1-5.
28. Еременко, В.П. Гепатобилиарная хирургия / В.П. Еременко, Н.А.
Майстренко, А.И. Нечай. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 38 с.
29. Ермолов, А.С. Диагностика и лечение обструктивного холангита / А.С.
Ермолов, Е.Е. Удовский, С.Е. Юрченко // Хирургия. – 1994. – № 6. – С. 3-6.
30. Жеребцов, Е.С. Холедохолитиаз: современные возможности диагностики
и хирургического лечения / Е.С. Жеребцов, П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко //
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана