Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа отражена в 134 страницах печатного текста и
содержит введение, обзор литературы, раздел материалы и методы исследования,
двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы.
Исследовательская работа иллюстрирована 67 рисунками, 19 таблицами и 6
клиническими примерами. Список литературы содержит 151 источник, из них 85 –
отечественных и 66 – зарубежных авторов.
12
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эндемичность, этиология и патогенез холедохолитиаза
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в XX веке увеличивалась
вдвое каждые 10 лет и в настоящее время частота болезни в популяции достигает
10 - 30% (Османов З.А., Жеребцов Е.С., 2021).
Для жителей стран с европейским стилем жизни (государства Европейского
союза, США, Российская Федерация и др.). характерна высокая
распространенность желчнокаменной болезни. Сопостовимой с генетической
предрасположенностью, существенное значение в увеличение заболеваемости
вносит характер питания: преимущественное потребление простых углеводов. У
населения стран Азии (Япония, Индокитай) и Африки, где эти продукты не
являются приоритетными в рационе питания, желчнокаменная болезнь,
встречается лишь в 3,5–5% (Призенцов А.А., Лобанков В.М., 2012).
До настоящего времени желчнокаменная болезнь является недостаточно
изученным полиэтиологичным заболеванием.
Основными факторами камнеобразования в желчных путях являются:
1. Нарушение динамики оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК)
при наличии дискинезии желчного пузыря и внепеченочных желчных путей,
локального сужения (стеноза) желчевыводящих протоков сопровождающееся
развитием желчной гипертензии.
2. Инфицирование желчи за счет рефлюкса из ДПК или гематогенным
путем;
3. Изменение индекса литогенности желчи.
В многочисленных классификаторах, характеризующих желчные
конкременты, используются следующие критерии:
1. Химический состав: холестериновые, пигментные, кальциевые и
смешанные (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000);
13
2. Количество камней: одиночные, множественные;
3. Локализация: в желчном пузыре, в желчных протоках
(внутрипеченочные, внепеченочные);
4. Размер: микрокристаллы, микролитиаз, холелитиаз (конкременты до 1,5
см в диаметре), крупный холелитиаз (конкременты размером более 1,5-2 см) (Staritz
M. et al., 1983).
История лечения ЖКБ началась в Берлине в 1882 г., где первое удаление
желчного пузыря выполнил немецкий хирург Карл Лангенбух (Сухарева и др.,
2016). За прошедшие 140 лет достигнуты значительные успехи в диагностике и
лечении ЖКБ, но вопрос тактики лечения пациентов с холедохолитиазом, частота
которого в структуре заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 8 до
30%, продолжает оставаться предметом широкой научной дискуссии (Гальперин
Э.И., Ветшев П.С., 2006; Нестеренко Ю.А. и др., 2007; Прудков М.И. и др., 2013;
Сайфутдинов И.М. и др., 2019; Palazzo L., 1997; Molvar C., Glaenzer B., 2016).
Особое внимание при этом уделяется наиболее часто встречающимся
осложнениям холедохолитиаза: стенозу большого дуоденального сосочка (БДС),
обтурационной желтухе, панкреатиту, гнойному воспалению желчных протоков
(Борисов, А.Е. и др., 2004; Сайфутдинов И.М. и др., 2019; Attasaranya S. et al., 2008;
Cai J.S. et al., 2017).
Образование камней во внепеченочных желчных путях может происходить
двумя способами:
1. Первичные камни образуются непосредственно в желчных путях;
2. Вторичные камни в протоки попадают вследствие дислокации
сформированных конкрементов из просвета желчного пузыря в желчные протоки
через расширенный пузырный проток или через пузырно-холедохеальный свищ,
возникающий на фоне хронического воспаления (синдром Мирицци (II, III тип))
(Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Junior, C.C. et al., 2018).
Актуальность изучения синдрома Мирицци обусловлена сложностью его
дооперационной диагностики и неудовлетворительными результатами лечения.
Этот синдром характеризуется возникновением компрессии на стенку
14
проксимальной части холедоха конкрементом, расположенным в шейке желчного
пузыря, что, в свою очередь, провоцирует формирование стриктуры
терминального, либо образованием пузырно-протокового свища.
Патологические изменения при синдроме Мирицци представлены в
следующей классификации:
I тип – сдавление общего печеночного протока камнем шейки желчного
пузыря или пузырного протока;
II тип – наличие свища между шейкой желчного пузыря и общим
печёночным протоком (общим желчным протоком), занимающим не
менее
1
/
3
окружности протока;
III тип – свищ занимает
2
/
3
окружности протока;
IV тип – полное разрушение стенки общего печёночного протока (общего
желчного протока) (Chung J.W., Chung J.B., 2011).
Кроме того, в настоящее время ряд зарубежных и отечественных авторов
выделили группу пациентов с так называемым, сложным холедохолитиазом
(Шаповальянц С.Г. и др., 2013; McHenry L., Lehman G., 2006), которая
характеризуется наличием:
1. Крупного конкремента в холедохе (более 1,5 см) или множественных
конкрементов;
2. Труднодоступных конкрементов по локализации и форме;
3. Нарушенной анатомией гепатопанкреатобилиарной зоны.
В настоящее время эффективными консервативными методами
предотвратить образование камней или добиться их разрушения в
желчевыводящих протоках не представляется возможным. Упорное проведение
медикаментозной литолитической, желчегонной терапии, в некоторых случаях,
может явиться причиной развития холедохолитиаза, механической желтухи,
билиарного панкреатита. Возникающие осложнения требуют расширения объема
операции и нередко приводят к этапному хирургическому лечению. Ранняя
15
диагностика заболевания позволяет оказать своевременную хирургическую
помощь и получить хороший результат (Бурдюков М.С., Нечипай А.М. 2020).
1.2. Диагностика холедохолитиаза
Холедохолитиаз требует комплексного подхода к диагностике, что
обеспечивается совокупностью данных клинических проявлений заболевания,
показателей лабораторных и инструментальных обследований, результатов
интраоперационной ревизии (Лейшнер У., 2001; Гальперин Э.И., Ветшев П.С.
2006; Винник Ю.С. и др., 2012; Османов З.А., Ромащенко П.Н., 2021; Qiu, Y. et al.,
2015; Hjartarson J.H. et al., 2016).
1.2.1. Клинические проявления при холедохолитиазе
У 15% пациентов с холедохолитиазом заболевание протекает бессимптомно.
Такое течение наблюдается после выполненной ранее холецистэктомии и в тех
случаях, когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в
двенадцатиперстную кишку, не вызывая симптомов холедохеальной колики, с
которой связаны основные проявления заболевания (Quaresima S., 2017).
Следует подчеркнуть, что патогномоничных клинических симптомов,
указывающих на наличие холедохолитиаза, не существует.
Ведущим симптомом холедохолитиаза является ноющая боль, которая
локализуется в правом подреберье и/или эпигастральной области и иногда
иррадиирует в спину (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Attasaranya S. et al.,
2008). Второй симптом холедохолитиаза – желтуха. Появление ее отмечено
примерно через 8-12 часов после развития болевого синдрома. Повышение
температуры тела, озноб и механическая желтуха являются клиническими
проявлениями еще одного осложнения холедохолитиаза – холангита. Нарастание
болевого синдрома, появление опоясывающих болей, вздутие живота, тошнота и
рвота являются проявлением такого грозного осложнения ЖКБ как билиарный
панкреатит (Bougard M. et al., 2019).
16
При длительном течении процесса в некоторых случаях развивается
билиарный цирроз печени. Важным дополнением к клиническим проявлениям в
диагностике заболевания являются лабораторные и инструментальные
исследования (Attasaranya S. et al., 2008).
1.2.2. Лабораторные исследования при холедохолитиазе
В настоящее время существует определенный алгоритм лабораторной
диагностики холедохолитиаза.
Нарастание лейкоцитов в общем анализе крови со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево не является специфичным для диагностики холедохолитиаза и его
показатели могут указывать на степень воспалительных изменений в организме
или наличие сопутствующих заболеваний.
Более информативным индикатором в крови считается повышенный уровень
билирубина и соотношение его прямой фракции, повышение которых косвенно
свидетельствует о наличии обтурационной желтухи и как следствие одной из
возможных причин может быть холедохолитиаз.
В 2012 году Э.И. Гальперин предложил классификацию тяжести печеночной
недостаточности при механической желтухе, в основу которой были положены
уровни общего билирубина и белка сыворотки крови (Таблица 1).
Таблица 1 – Объективная оценка тяжести печеночной недостаточности при
механической желтухе
Показатели
Баллы*
1
2
3
Общий билирубин сыворотки крови, (мкмоль/л)
<60
60–200
>200
Общий белок сыворотки крови, (мкмоль/л)
>65
65-55
<55
*Каждое осложнение механической желтухи оценивается в 2 раза выше установленного
уровня билирубина, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла –
осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов.
17
В классификации учитывались признаки, отягчающие состояние пациентов
при механической желтухе: холангит, почечная и печеночная недостаточности,
гепатогенная энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), сепсис.
Наличие признака и его интенсивность оценивалась в баллах (Таблица 2)
(Гальперин Э.И., 2012).
Таблица 2 – Степень тяжести механической желтухи и вероятность
неблагоприятного течения послеоперационного периода
Степень тяжести
желтухи
Количество
баллов
Послеоперационные
осложнения, %
Послеоперационная
летальность, %
Легкая
(класс А)
≤5 баллов
16,3%
0,8%
Средняя
(класс В)
6 –15
баллов
59%
13,6%
Тяжелая
(класс С)
≥16 баллов
88,4%
46,1%
Цитолитический процесс печеночной ткани проявляется ферментемией
(АлАТ, AсАT, ГГТП), вызванной нарушением оттока желчи. При холедохолитиазе
повышение маркеров цитолиза отмечается у 12-38% пациентов, а при отсутствии
механической желтухи выявление активности ферментов играет особую роль в
диагностике холедохолитиаза (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Винник Ю.С. и
др., 2012; Contractor Q.Q. et al., 1997; Attasaranya S. et al., 2008). Появление
ферментемии сигнализирует о возможном наличии конкрементов в желчных путях,
при минимальных затруднениях желчного оттока, до появления клинических
признаков механической желтухи, и мотивирует врачей использовать
дополнительные инструментальные исследования в поиске конкрементов желчных
путей (Ahn K.S. et al. 2016).
Анализ данных полученных при лабораторных исследованиях позволяет
заподозрить наличие конкрементов в желчных протоках, оценить тяжесть
печеночной недостаточности при механической желтухе, а также контролировать
18
эффективность проводимого лечения при этих осложнениях ЖКБ (Beliaev A.M. et
al., 2019). Следующим этапом диагностики являются инструментальные методы.
1.2.3. Инструментальные методы дооперационной диагностики
холедохолитиаза
Современная диагностическая аппаратура представляет широкие
возможности визуальной оценки состояния желчевыводящих путей и позволяет
обследовать пациентов на всех этапах лечения. Каждое исследование имеет
определенные ограничения и пределы возможностей.
Использование некоторых рентгенологических методик диагностики
холедохолитиаза, описанных в классических руководствах по желчной хирургии, в
настоящее время утратили свою актуальность и имеют лишь исторический интерес
(пероральная холецистография, внутривенная холангиография).
Ультразвуковое исследование
Появление ультразвукового исследования (УЗИ), позволяющего сканировать
желчевыводящие пути в масштабе реального времени, что способствовало
расширению инструментальных возможностей в визуализации камней в желчном
пузыре и протоках. Ультразвук в медицинской диагностике абсолютно безопасен
для пациента, обладает высокими разрешающими параметрами. Процедура
исследования занимает короткий период времени. Ультразвуковыми аппаратами
оснащены все крупные стационары и амбулатории крупных городов, что повышает
доступность этого исследования в рамках оказания плановой и экстренной
медицинской помощи (Ромащенко П.Н. и др., 2021), что позволяет считать
использование метода обоснованным и экономически выгодным. В настоящее
время УЗИ приобрело характер скринингового метода в случаях подозрения на
желнокаменную болезнь или конкременты в холедохе. Выявление прямых и
косвенных признаков холедохолитиаза требует определенной подготовки больного
и достаточного навыка врача исследователя. Визуализация камней в желчном
19
пузыре и/или в протоках напрямую зависит от их размеров, расположения, степени
дилатации протоков. Часто литолиты хорошо визуализируются в проксимальных
отделах расширенного протока на фоне механической желтухи. Обнаружение при
УЗИ расширеного желчного протока более чем 10 мм является косвенным
признаком холедохолитиаза (Tozzi di Angelo I. et al., 2011). Универсальность
диагностического метода достигается возможностью его использования на
различных этапах лечения пациента. Представленная информация отечественных
и зарубежных авторов о диагностических возможностях УЗИ в выявлении
холедохолитиаза имеет широкий диапазон эффективности (чувствительность – 20-
95%, специфичность – 55-91%, точность – 60-90%) (Еременко В.П. и др., 1999;
Винник Ю.С. и др., 2012; Tozzi di Angelo I. et al., 2011; Qiu, Y. et al., 2015), что
зависит от опыта исследователя, разрешающей возможности аппаратуры,
конституциональных особенностей пациентов (избыточная масса тела), состояния
брюшной полости (вздутие петель кишки), анатомически труднодоступных мест
для визуализации (терминальный отдел холедоха, зона БДС) (Ветшев П.С. и др.,
2008). В 30% случаев желные пути не расширены и содержат мелкие конкременты,
что снижает информативность метода (Contractor Q.Q. et al., 1997).
Видеодуоденоскопия
Видеодуоденоскопия занимает особое место в диагностике холедохолитиаза
(Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Винник Ю.С. и др., 2012). Первым об
успешной дуоденоскопии с помощью гастродуоденофиброскопа сообщил В. I.
Hirschowitz с соавторами в 1958 г. (Hirschowitz В. I., 1958). При эндоскопии
стандартным аппаратом специалисты оценивают наличие и вид желчи в ДПК.
Иногда удается оценить и зону БДС, обнаружить вклиненный конкремент.
Трудности обусловлены сектором обзора торцевой оптики (180
о
) и, следовательно,
ограничивают возможности визуализации боковой стенки постбульбарного отдела
ДПК. Создание дуоденоскопа с боковой оптикой позволило прицельно
осматривать область Фатерова соска, визуализировать продольную дуоденальную
20
складку, выявить наличие и оценить состояние парапапиллярных дивертикулов.
Дуоденоскопия позволяет определить направление дальнейшего исследования
диагностики холедохолитиаза. Препятсвием для широкого использования
дуоденоскопии является высокая стоимость оборудования.
Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) впервые разработана в 1980 году,
и в настоящее время признается важным методом диагностики заболевания
желудочно-кишечного тракта. Это один из самых перспективных
инструментальных методов дифференциальной диагностики механической
желтухи. Эндосонография позволяет выявить и оценить патологические изменения
билиопанкреатодуоденальной зоны, используя одновременно методы
эндоскопической визуализации и ультразвуковое исследование (Prachayakul V. et
al., 2014). ЭУС используется преимущественно в сложных диагностических
случаях для оценки патологических изменений зоны БДС, где другие методы не
всегда информативны (Palazzo L., 1997; Tozzi di Angelo, I. et al., 2011; Polistina F.A.
et al., 2015; Park C.H., 2018). К противопоказаниям для исследования следует
отнести рубцовую деформацию луковицы ДПК или опухолевое поражение
обтурирующее просвет. Основными ограничениями для использования метода
являются: 1) высокая стоимость оборудования; 2) недоступность исследования в
рутинных случаях; 3) ограниченный сектор обследования; 4) недостаточное число
подготовленных специалистов.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Важным этапом развития панкреатобилиарной хирургии стала разработка и
внедрение в практику в конце 60-х годов XX века эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) сочетающей в себе возможности визуальной
оценки исследуемой зоны и рентгеновского исследования с использованием
контрастного вещества. В настоящее время ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана