Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Таблица 16 – Результаты бактериологического исследования желчи из холедоха
Возбудители (монокультура)
Количество случаев (n=51)
E.coli
9 (6,4%)
Klebsiella pneumoniae
10 (7,1%)
Enterobacter cloacae
8 (5,6%)
Enterobacter gergoviae
1 (0,7%)
Enterococcus faecalis
10 (7,1%)
Aerococcus viridans
1 (0,7%)
Enterococcus casseliflavus
1 (0,7%)
Enterococcus durans
2 (1,4%)
Klebsiella oxytoca
3 (2,1%)
Streptococcus thermophilus
1 (0,7%)
Enterococcus faecium
2 (1,4%)
Trichsporon mucoides
1 (0,7%)
Citrobacter freundii
1 (0,7%)
Pseudomonas aeruginosa
1 (0,7%)
Микробные ассоциации (n=15)
E.coli+Klebsiella pneumoniae
4 (2,8%)
E.coli+Klebsiella pneumoniae+Proteus
mirabilis
1 (0,7%)
E.coli+Acinetobacter
1 (0,7%)
E.coli+Enterococcus faecalis
4 (2,8%)
Klebsiella pneumoniae+Enterococcus faecalis
1 (0,7%)
E.coli+Enterococcus faecalis+Citrobacter
freundii
1 (0,7%)
E.coli+Klebsiella pneumoniae+Enterococcus
faecalis
1 (0,7%)
Klebsiella pneumoniae+Pseudomonas
aeruginosa
1 (0,7%)
E.coli+Klebsiella oxytoca
1 (0,7%)
Всего
66 (46,5%)
92
Повторные оперативные вмешательства выполнены 2 пациентам (1,4%) с
целью остановки внутрибрюшного кровотечения из ложа желчного пузыря и из
пузырной артерии. При анализе причин возникшего кровотечения, ведущей
причиной явилось повышение артериального давления выше нормальных значений
в первые часы послеоперационного периода.
Летальность в группе составила 1,4% (2 пациента). Причинами летального
исхода явился острый инфаркт миокарда на 8 и 10 сутки послеоперационного
периода.
Средний срок нахождения пациентов в стационаре после оперативного
вмешательства составил – 10,6±1,3 дней.
93
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов со
сложным холедохолитиазом
Результаты хирургического лечения пациентов со сложным
холедохолитиазом в каждой из трех групп пациентов оценивались по следующим
критериям:
средняя продолжительность оперативного вмешательства;
частота и характер послеоперационных осложнений;
частота и характер повторных оперативных вмешательств;
летальность;
длительность послеоперационного периода.
Операции, которые были завершены наружным дренированием желчных
путей, длились в среднем 180 минут. Продолжительность вмешательства, в ходе
которого применен глухой шов холедоха, по описанной выше методике с
обязательным проведением интраоперационной холедохоскопии, составила
116±27 минут (Рисунок 55).
Рисунок 55 – Средняя продолжительность оперативного вмешательства
116
57
180
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Основная группа
(глухой шов холедоха)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства)
Группа сравнения №2
(наружное
дренирование
холедоха)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ
(МИН)
94
Средняя длительность оперативного вмешательства оказалась меньшим в
группе пациентов, которым выполнялись эндоскопические операции – 57±18
минут.
У части пациентов со сложным холедохолитиазом развились
интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения (Рисунок 56).
Рисунок 56 – Частота осложнений при лечении сложного холедохолитиаза
Самая высокая частота осложнений (49%) зарегистрирована в группе
пациентов после миниинвазивных эндоскопических вмешательств. Среди
пациентов, которым выполнено наружное дренирование желчных путей,
осложнения развились в 28,5% случаев.
В основной группе больных («глухой» шов холедоха) осложнения отмечены
у 12%. Следует отметить, что интраоперационные осложнения произошли только
в контрольной группе №1, где выполнялись миниинвазивные вмешательства (4
случая).
Это связано с ограничением манипуляционных возможностей
эндоскопических инструментов в протоках, плотно заполненных крупными
конкрементами. Структура осложнений представлена в таблице 17.
71,5%
51,0%
88,0%
28,5%
49,0%
12,0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Группа сравнения №2 (наружное
дренированием холедоха, n=63)
Группа сравнения №1 (миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Основная группа (глухой шов холедоха,
n=142)
Без осложнений С осложнениями
95
Таблица 17 – Структура осложнений при хирургическом лечении сложного
холедохолитиаза
Осложнения
Основная
группа
(глухой
шов
холедоха,
n = 142)
Группа
сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства,
n=198)
Группа
сравнения №2
(наружное
дренирование
холедоха, n=63)
Интраоперационные
-
4
-
перфорация холедоха
-
2
-
вклинение корзинки
-
2
-
Послеоперационные
17
93
18
острый панкреатит
14
54
7
резидуальный
холедохолитиаз
-
28
5
кровотечение
2
6
-
инфекция (абсцесс
печени, флегмона
забрюшинного
пространства и т.д.)
1
5
-
миграция дренажа из
желчных протоков,
желчеистечение
-
-
6
Всего
17 (12%)
97 (49%)
18 (28,5%)
Полученные результаты наглядно демонстрируют статистически значимое (р
< 0,01) снижение осложнений при лечении сложного холедохолитиаза в основной
группе.
96
Самым частым осложнением, встречающимся во всех группах пациентов,
был острый послеоперационный панкреатит (Рисунок 57).
Рисунок 57 – Частота острого панкреатита в послеоперационном периоде
Следует констатировать, что послеоперационный панкреатит после
эндоскопических вмешательств развился у 27,3% (54 пациента). Рассечение БДС
электрокоагулятором вызывало развитие отека в зоне операции, что
препятствовало свободному отхождению панкреатического сока и провоцировало
возникновение панкреатита. Применение этой методики в 4,5% (9 случаев) привело
к деструкции поджелудочной железы (панкреонекрозу).
В основной группе и группе с наружным дренированием гепатикохоледоха
частота развития послеоперационного панкреатита сравнимы между собой и
составили 9,9% и 11,1% соответственно, что в 2 раза меньше группы пациентов с
миниинвазивными вмешательствами. Полученные различия являются
статистически значимыми (р < 0,001).
Следующим по частоте осложнением в послеоперационном периоде являлся
резидуальный холедохолитиаз (Рисунок 58).
9,9% (14)
27,3% (54)
11,1% (7)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Основная группа
(глухой шов холедоха,
n=142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Группа сравнения №2
(наружное
дренирование холедоха,
n=63)
97
Рисунок 58 – Частота резидуального холедохолитиаза
В группе миниинвазивных вмешательств этот показатель наиболее высокий
и составил 14,2% (28 случаев). В контрольной группе №2 резидуальный
холедохолитиаз отмечен в 7,9% (5 случаев). В группе с «глухим» швом холедоха
не отмечено ни одного случая. Сравнение групп по этому критерию различаются с
высокой степенью (р < 0,001).
Послеоперационные кровотечения зафиксированы в основной группе (2
случая) и в контрольной группе №1 (миниинвазивные вмешательства) - 6 случаев.
Инфекционные осложнения в данной патологии при «сложном»
холедохолитиазе встречаются не часто и их развитие связано с нарушением
целостности протоков (перфорация холедоха, долевых протоков) или как
последствие послеоперационного панкреатита с исходом в панкреонекроз.
Специфическим осложнением для группы с «наружным дренированием»
явилась миграция дренажа в брюшную полость (3 пациента), парадренажное
подтекание желчи (3 пациента). Минимизация последствий послеоперационных
осложнений потребовала использования как консервативных, так и оперативных
методов лечения (Рисунок 59).
0%
14,2%(28)
7,9%(5)
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Основная группа (глухой
шов холедоха, n=142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха, n=63)
98
Рисунок 59 – Методы лечения послеоперационных осложнений
При консервативных мероприятиях использовали трансфузионную терапию,
а также антибактериальные, спазмолитические и антисекреторные препараты.
Рисунок 60 отражает частоту повторных вмешательств в лечении
осложнений при сложных формах холедохолитиаза.
Рисунок 60 – Частота повторных операций при сложном холедохолитиазе
Уровень различий между этими тремя группами является статистически
значимым (p < 0,001).
Высокая частота повторных операций (52) при «сложных формах
холедохолитиаза» в группе сравнения №1 преимущественно обусловлена
55,6%
53,6%
82,3%
44,4%
46,4%
17,7%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Группа сравнения №2 (наружное
дренирование холедоха, n=18)
Группа сравнения №1 (миниинвазивные
вмешательства, n=97)
Основная группа (глухой шов холедоха, n=17)
Консервативный Оперативный
1,4%(2)
26%(52)
13%(8)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Основная группа (глухой
шов холедоха, n=142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха, n=63)
99
повторными этапами литоэкстракций – 28 (14%), необходимостью конверсии на
лапаротомный доступ в 14 случаях (7%), повторными эндоскопическими
гемостазами – 6 пациентов (3%), миниинвазивными дренированиями жидкостных
скоплений – 4 (2%).
В группе с «наружным дренированием» повторно операции выполнялись в
виде эндоскопической литоэкстракции резидуальных конкрементов у 5 пациентов
(7,9%). Одной из частых причин повторных операций являлась необходимость
редренирования желчных путей вследствие миграции дренажа в брюшную полость
– 3 (4,8%).
В основной группе повторных эндоскопических вмешательств не
потребовалось. В 2 случаях (1,4%) выполнена релапаротомия для остановки
кровотечения в зоне операции.
Изучение результатов лечения показало высокую летальность в группе
пациентов после эндоскопических вмешательств – 6,5%, обусловленную
преимущественно развитием в 8 случаях (4%) панкреонекроза. В группе с
наружным дренированием холедоха – 4,7%, в группе с «глухим» швом летальность
составила 1,4% (Рисунок 61).
Рисунок 61 – Частота летальных исходов в основной и контрольных группах
В основной группе и группе сравнения №2 (с наружным дренированием)
причиной смерти пациентов являлось развитие острого инфаркта миокарда в
1,4%(2)
6,5%(13)
4,7%(3)
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Основная группа (глухой
шов холедоха, n=142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха, n=63)
КОЛ-ВО ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ (%)
100
послеоперационном периоде 1,4% (2 случая) и 3,1% (2 случая) соответственно
(Таблица 18).
Таблица 18 – Причины летальных исходов
№
пп
Причины летальных
исходов
Основная
группа (глухой
шов холедоха,
n=142)
Группа сравнения
№1
(миниинвазивные
вмешательства,
n=198)
Группа
сравнения №2
(наружное
дренирование
холедоха, n=63)
1.
Панкреонекроз
-
8
-
2.
Печеночная
недостаточность
-
2
-
3.
Сердечно-сосудистая
недостаточность (острый
инфаркт миокарда)
2
2
2
4.
Полиорганная
недостаточность
-
1
1
Всего
2(1,4%)
13(6,5%)
3(4,7%)
Проведена сравнительная оценка степени тяжести выявленных осложнений
в основной группе и группах сравнения по шкале Clavien-Dindo. Анализ данных
позволяет утверждать, что в контрольных группах в лечении сложного
холедохолитиаза развиваются осложнения требующие проведения интенсивной
терапии и повторных вмешательств, что сопровождается повышением летальности
(Таблица 19).
Таблица 19 – Оценка степени тяжести осложнений по Clavien-Dindo
Основная группа
(глухой шов
холедоха, n = 142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства,
n=198)
Группа сравнения
№2 (наружное
дренирование
холедоха, n=63)
Осложнения
17 (12%)
97 (49%)
18 (28,5%)
Степень I
-
-
-
Степень II
12
43
7
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана