Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
считается «золотым стандартом» (Attasaranya S., 2008; Lee H.J. et al., 2020).
Чувствительность исследования составляет – 84-96%, специфичность – 90-99%,
точность – 94-98% (Ветшев П.С. и др., 2008; Винник, Ю.С. и др., 2012). При
выполнении эндоскопического исследования проводится канюлляция
дуоденального сосочка с введением в просвет холедоха или вирсунгова протока
контрастного вещества, что повышает риск развития таких осложнений, как
инфицирование желчных путей, воспаление поджелудочной железы, аллергию на
контраст, частота возникновения которых суммарно достигает 15-20% (Мороз Е.В.
и др. 2006; Rábago L. et al., 2010). Осложнения при ЭРХПГ обусловлены
возникновением избыточного давления в желчных протоках и поджелудочной
железы при нагнетании контрастного вещества, что провоцирует отек паренхимы
железы и ее воспалению (до 11%) (Натрошвили А.Г. и др., 2021; Hybner L. et al.,
2022). Дивертикул стенки ДПК затрудняет эндоскопические манипуляции, а
истонченная стенка легко перфорируется (Wang X. et al., 2020). Высокая стоимость
оборудования, недостаточная обеспеченность обученными кадрами специалистов
ограничивают использование метода.
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Исследование впервые было предложено в 1952 г. R. F. Carter и G. M. Saypol
(Baiu I., Hawn M.T., 2018). Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
высоко информативна (95-100%) в выявлении анатомических особенностей
гепатикохоледоха (чувствительность в диагностике холедохолитиаза составляет
92%, специфичность – 92%, точность – 93%) (Ившин В.Г. и др., 2000). Показанием
к применению является полная обтурация дистальных отделов желчных протоков
(Gunther R.W., Vorwerk D., 1994). Использованием этого метода стало возможным
только с появлением в 1969 году гибкой иглы Chiba диаметром 0,7 мм, что снизило
травматичность этой процедуры. Применение на современном этапе
ультразвуковой и рентгенологической навигации при пункции желчевыводящих
протоков повысили эффективность использования метода. Однако частота
22
осложнений при диагностической пункции достигает 5% случаев. Характерными
осложнениями являются: гематомы, кровотечение в брюшную полость,
забрюшинные абсцессы, истечение желчи с образованием наружных свищей
(Ившин В.Г. и др., 2000), что ограничивает широкое использование ЧЧХГ. С целью
снижения риска осложнений после манипуляции возможно применение
диагностического метода непосредственно перед операцией. Противопоказано
проведение исследования пациентам в тяжелом состоянии с печеночно-почечной
недостаточностью, аллергическими реакциями на компоненты контрастного
вещества, коагулопатиями. У пациентов с нерасширенными протоками
применение диагностического исследования затруднительно (Балалыкин А.С. и
др., 2006; Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П., 2006; Андреев А.В. и др.,
2012).
Компьютерная томография
Дальнейшее совершенствование лучевой диагностики холедохолитиаза
связано с внедрением в 1973 году компьютерной томографии (КТ) (Балалыкин А.С.
и др., 2006). Метод показал высокую эффективность в выявлении холедохолитиаза
с чувствительностью 93% и специфичностью 100%. Для повышения
эффективности выявления конкрементов использовалась компьютерная
томография в сочетании с контрастным усилением желчных протоков
(компьютерно-томографическая ангиография). Небольшие конкременты, особенно
в нерасширенных протоках, которые чаще всего бывают холестериновыми или
пигментными, трудно диагностировать при сканировании с интервалом в 10 мм из-
за высокой плотности желчи. Холестериновые камни трудно дифференцировать в
большом дуоденальном сосочке из-за близких показателей плотности камня и
окружающей желчи. Только прямые признаки холедохолитиаза, то есть наличие
кальцификации в камнях, позволяют сделать правильный вывод. Во всех
остальных случаях можно установить только дилатацию общего желчного протока
и/или панкреатического протока, наличие образования в протоке, которое может
23
привести к обструкции оттока желчи и панкреатического сока (Балалыкин А.С. и
др., 2007).
Высокая стоимость оборудования и его сервисного обслуживания, нехватка
специалистов, лучевая нагрузка на пациента, необходимость внутривенного
контрастирования и высокая стоимость исследования существенно ограничивают
показания к применению (Натрошвили А.Г. и др., 2021; Nascimento S. et al., 1997).
Магнитнорезонансная томография
Магнитнорезонансная томография (МРТ) диагностический метод,
направленный на выявление холедохолитиаза в виде магнитно-резонансной
холангиопанкреатографии (МРХПГ). Метод основан на использовании явления
ядерного магнитного резонанса для визуализации внутри- и внепечёночных
желчных протоков и протока поджелудочной железы. Впервые МРХПГ описана в
1986 году Wallner B. и соавторами, а также российскими специалистами (Васильев
А.Ю., Ратников В.А. 2006). Основным преимуществом МРХПГ является высокая
информативность и неинвазивность, что исключает риск осложнений характерных
для ЭРХПГ. MРТ позволяет в некоторых случаях заменить эндоскопию, особенно
у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
(Балалыкин А.С. и др., 2006; Жеребцов Е.С. и др., 2021). Методика бесконтрастной
холангиопанкреатографии с магнитным резонансом позволяет получать
неинвазивные прямые интегральные изображения желчных и панкреатических
протоков, а качество получаемых изображений не уступает рентгеновским
холангиограммам. Результаты МРХПГ в большинстве случаев коррелируют с
данными ЭРХПГ и ЧЧХсГ, и авторы попытались использовать ее в качестве
альтернативы прямой контрастной визуализации желчных протоков (Балалыкин
А.С. и др., 2006; Воробей А.В. и др., 2011; Ардасенов Т.Б. и др., 2013). Высокая
контрастность получаемых изображений достаточна для обнаружения желчных
камней размером 1,5-2,2 мм. Желчные камни выглядят как один или несколько
круглых/овальных дефектов наполнения с потерей магнитно-резонансного сигнала
24
на фоне яркого сигнала окружающей желчи. Точность МРХПГ при
холедохолитиазе составляет около 93%% (Воробей А.В. и др., 2011). По данным В.
А. Ратникова: «высокопольная комплексная МРТ в диагностике холедохолитиаза
обладает чувствительностью и специфичностью равными 100% и является методом
выбора» (Брискин Б.С. и др., 2006; Ратников В.А., Скульский С.К., 2015). Основные
недостатки метода: высокая стоимость аппаратуры и программного обеспечения
(Натрошвили А.Г. и др., 2021).
Послеоперационные методы исследования
Для оценки результатов оперативного лечения из инструментальных методов
диагностики применяются рентгенологические исследования, УЗИ и МРХПГ.
Фистулохолангиография
Метод, используется при наличии у пациента дренажа желчевыводящих
путей, установленного при чрескожной чреспеченочной холангиографии или во
время хирургического вмешательства. Высокая информативность метода дает
возможность хирургу оценить состояние желчных протоков в реальном режиме
времени в 95,6% случаев (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Краткосрочное
обследование дает полную информацию о состоянии желчных протоков у
большинства пациентов, что позволяет исключить другие методы диагностики.
1.3. Лечение холедохолитиаза
Планирование лечения холедохолитиаза основано на результатах
дооперационного обследования. Это позволяет выбрать способ хирургического
лечения, который будет самым эффективным в каждом конкретном случае.
Последние десятилетия ознаменовались внедрением и развитием новых
миниинвазивных способов удаления конкрементов (Manes G. et al., 2019).
Дальнейшее изучение возможностей этих методов привело к их переоценке для
25
использования при некоторых формах холедохолитиаза в качестве окончательного
лечения этой патологии.
1.3.1. Консервативные методы лечения холедохолитиаза
Теоретическая возможность растворения желчных камней
медикаментозными средствами (литолиз) достаточно популярна среди ученых и
пациентов (Белобородов В.А. и др., 2008).
Медикаментозное растворение желчных камней (пероральная
литолитическая терапия) вошло в практическую медицину в начале 1970-х годов с
внедрением в медицинскую практику урсодезоксихолевой кислоты, которая в
настоящее время является предпочтительным средством химического литолиза
(Нестеренко Ю.А. и др., 2007). Даже при строгом отборе пациентов лишь у 40-70%
пациентов камни растворяются или уменьшаются в размерах, причем этот эффект
достигается при небольших холестериновых камнях (Ветшев П.С. и др., 2005).
Вызывает опасение вероятность миграции конкрементов из просвета желчного
пузыря в протоки желчевыводящей системы с возможной закупоркой
терминального отдела холедоха и развитием механической желтухи или
воспаления поджелудочной железы.
Более того, миграция мелких конкрементов через большой дуоденальный
сосочек может явиться причиной формирования рубцовой стриктуры в этой зоне.
Низкая эффективность этого метода ограничивает применение литолитической
терапии в качестве самостоятельного способа лечения ЖКБ (Ветшев П.С. и др.,
2005), поэтому он используется в сочетании с другими методами (Attasaranya S. et
al., 2008), а чаще как препарат для профилактики возникновения желчных камней
в послеоперационном периоде.
Отношение хирургического сообщества к консервативным методам лечения
холедохолитиаза сдержанное и не получило широкого распространения из-за
сомнительной эффективности, длительного периода лечения, высокого риска
развития осложнений.
26
Основным способом лечения холедохолитиаза по праву считается
хирургический.
1.3.2. Хирургические методы лечения холедохолитиаза
При выборе тактики лечения холедохолитиаза большинство авторов
руководствуется классическими принципами хирургии желчных путей:
1. Изучение топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной
системы каждого пациента и использование этих сведений при выборе метода
хирургического лечения.
2. Обеспечение в ходе операции удаления конкрементов, устранения
желчной гипертензии и восстановления свободного пассажа желчи.
3. Сохранение (восстановление) естественной автономности
гепатобилиарной системы (сохранение запирательной функции БДС).
Особое внимание авторы обращают на билиарные вмешательства при
наличии инфильтрата в зоне гепато-дуоденальной связки или нерасширенного
общего желчного протока (Еременко В.П. и др., 1999), которые являются
технически сложной манипуляцией и часто (в 20-38% случаях) приводят к
послеоперационным осложнениям и ухудшению результатов лечения (Лейшнер У.,
2001).
Увеличение числа осложнений холедохолитотомии в последнее время,
связано с редким ее выполнением в связи с увлеченностью специалистов
малоинвазивными вмешательствами и как следствие утрату мануальных навыков
открытого оперативного вмешательства.
В отечественной и зарубежной литературе отмечено, что смертность при
холецистэктомии в сочетании с холедохолитотомией в 3-15 раз выше, чем при
«изолированной» холецистэктомии, а наличие механической желтухи и холангита
увеличивает количество неблагоприятных исходов до 66% (Брискин Б.С. и др.,
2006).
27
Интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза
Планирование оперативного лечения холедохолитиаза основано на данных,
полученных по результатам дооперационной диагностики. К началу оперативного
вмешательства хирург должен владеть достаточной и объективной информацией о
состоянии желчных путей для выбора оптимального метода оперативного
вмешательства. Однако ограниченные возможности используемых рутинных
методов, требуют продолжать диагностику непосредственно во время операции.
К интраоперационным способам диагностики относятся:
1. Бимануальная пальпация холангиопанкреатодуоденальной зоны простой
и доступный интраоперационный методы обнаружения конкрементов в протоках
(Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., 2007). Мобилизация двенадцатиперстной кишки по
Кохеру упрощает проведение дальнейших диагностических и лечебных
манипуляций в желчных протоках и повышает диагностическую эффективность
мануального метода.
2. Холангиография – внедрена в практическую хирургию в 1931г. и до конца
XX века считалась основным методом интраоперационной диагностики
холедохолитиаза (Amplatz S. et al., 2007). Чувствительность метода составляет 74-
100%, специфичность – 75-99%, точность – 93-95% (Barteau J.A. et al., 1995; Birth
M. et al., 1998; Li J.W. et al., 2009; Parikh M.P., 2018).
3. Интраоперационная холангиоманометрия. Впервые эксперименты по
измерению давления в желчных протоках произвел в 1868 году R. Heidenhain. В
России давление при оперативном вмешательстве на желчных путях впервые было
измерено И.И.Орловым в 1935 г. Зарубежные авторы Р.Mallet-Guy, I.Caroli
опубликовали свои данные в 1947 и 1954гг соответственно. Впоследствии
появились данные о ложных результатах, несоответствии показателей давления в
желчевыводящих путях с другими методами исследования, увеличилось время
операции. Кроме того, препараты, используемые для проведения общей анестезии,
искажали результаты холангиоманометрии, что привело к отказу от этого
28
диагностического метода (Гальперин Э. И., Островская И.М., 1964; Виноградов
В.В. и др., 1966).
4. По мере развития методик ультразвукового обследования,
совершенствования оборудования и расширения пула квалифицированных
специалистов, широкое применение в диагностике холедохолитиаза получило
интраоперационное УЗИ, которое может применяться как при открытых, так и при
лапароскопических операциях. В 99% случаев оно позволяет достоверно оценить
желчные протоки. (Birth M. et al., 1998). Этот способ диагностики конкрементов в
протоках является эффективным с чувствительностью 81-84%, специфичностью
97-100% и точностью 93-98% (Barteau J.A. et al., 1995; Birth M. et al., 1998; Li J.W.
et al., 2009). По мнению некоторых авторов, интраоперационное УЗИ может стать
основным методом интраоперационной диагностики холедохолитиаза (Barteau J.A.
et al., 1995).
5. Холедохотомия, ревизия холедоха щипцами Мирицци и бужами. Целью
зондирования является выявление камней и определение проходимости
желчевыводящих протоков. Ощупывание фиксированного зондом БДС через
стенку ДПК дает представление о его стенозе, степени рубцовых изменений. В
норме через холедох в просвет ДПК проходит буж №5.
6. Водяная проба. Исследование включает заведение в просвет ДПК через
зону БДС поливинилхлоридного катетера диаметром 5 мм и пальпаторное
подтверждение гидроудара о стенку кишки при интенсивном введении
физиологического раствора.
7. Эндоскопическая интраоперационная холедохоскопия, по данным
отечественных и зарубежных авторов, является высоко информативным
исследованием в диагностике холедохолитиаза (Маевская Т.В., Слободин Ю.В.,
2020). Специфичность метода достигает 98% (Борисов А.Е. и др., 2004).
Холедохоскопия позволяет визуализировать просвет желчных путей, обнаружить
конкременты в проксимальных и дистальных отделах желчного дерева, выявить
патологические изменения (стриктуры, новообразования), а в некоторых случаях
выполнить лечебные манипуляции (литоэкстракцию (ЛЭ) из долевых и главных
29
протоков) (Деговцов Е.Н. и др., 2008; Karagyozov P. et al., 2019). Неоспоримыми
преимуществами холедохоскопии является прямая визуализация желчных
протоков, относительно низкая стоимость оборудования и быстрое освоение
метода. Ряд авторов убежден, что интраоперационная эндоскопическая ревизия
желчных путей должна во всех случаях стать завершающим этапом холедохотомии
(Могучев В.М. и др., 1997; Борисов А.Е. и др., 2004; Павелец К.В. и др., 2018).
Методы оперативного лечения холедохолитиаза
До 70-х годов XX века «открытая» холедохотомия и литоэкстракция
считались основным способом хирургического лечения при холедохолитиазе.
Показаниями к холедохотомии являлись (Савельев В.С., Ревякин В.И., 2003):
наличие желтухи в анамнезе или во время операции;
дилатация холедоха более 1,0 см;
холецистолитиаз с мелкими конкрементами и риском их перемещения в
магистральные протоки;
признаки воспаления желчных протоков и появление мутной желчи при
удалении пузыря;
наличие пузырно-дуоденальных, пузырно-холедохеальных свищей
(синдром Мирицци);
признаки острого панкреатита.
Некоторые авторы утверждают, что рутинное применение диагностической
холедохотомии опасно развитием осложнений и не всегда обоснованно (Еременко
В.П. и др., 1999).
В зависимости от локализации рассечения стенки протока различают
следующие виды холедохотомии:
1. Над верхней горизонтальной ветвью ДПК – супрадуоденальная
холедохотомия;
2. Кзади от ДПК после рассечения висцеральной брюшины и мобилизации
стенки кишки по Кохеру – ретродуоденальная холедохотомия;
30
3. Через рассечение стенки ДПК – транспросветная холедохотомия.
Камни из протока удаляются путём перемещения их к зоне
холедохотомии. Фиксированные конкременты извлекаются специальными
инструментами. После извлечения камней проверяют проходимость печёночных
протоков и холедоха с помощью калиброванных полихлорвиниловых или
металлических бужей. В норме просвет большого дуоденального соска
пропускает буж диаметром 3-5 мм.
До настоящего времени предметом научной дискуссии является вопрос
завершения холедохотомии, что обосновывается данными интраоперационной
диагностики: наружное дренирование, формирование билиодигестивного
анастомоза, глухой шов холедоха.
Основными видами дренирования общего желчного протока являются:
через пузырный проток (по Холстеду-Пиковскому);
установка дренажа в проксимальную часть ОЖП (по Вишневскому);
проведение дренажа в дистальную часть (по Керте);
Т-образный дренаж Кера.
Дренирование протока чаще всего используется при остром панкреатите,
тяжелом гнойном холангите, некоррегируемом стенозе БДС, ухудшении состояния
пациента на операционном столе, при недостаточной квалификации хирурга.
Большинство хирургов отдает предпочтение Т-образному дренажу Кера,
соответствующего диаметру общего желчного протока. При отсутствии дренажей
Кера, возможно использование дренажа по А.А. Вишневскому (Вишневский А.А.
и др., 1967).
Наружное дренирование желчных путей имеет свои особенности. При
холедохостомии приходится сравнивать величину просвета холедоха с дренажной
трубкой, так как их несоответствие может привести к несостоятельности швов,
желчеистечению в подпеченочное пространство с последующим развитием
распространенного перитонита и формированием межкишечных абсцессов. При
неудаленном конкременте или некоррегированной стриктуре БДС в течение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана