Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
10.08.2016 выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
холедохолитоэкстрация корзинкой Дормиа.
Дренаж из холедоха удален на 28 сутки после операции. В
удовлетворительном состоянии выписан из стационара на 31 сутки
послеоперационного периода. В послеоперационном периоде отмечено 3
летальных исхода (4,8%) (Таблица 13).
Таблица 13 – Причины летальных исходов в группе с наружным дренированием
№ пп
Летальные исходы
Количество
пациентов
1.
Сердечно-сосудистая недостаточность
(острый инфаркт миокарда)
2(3,2%)
2.
Желчный перитонит, полиорганная
недостаточность
1(1,6%)
Всего
3(4,8%)
В 2 случаях причиной летального исхода явился острый инфаркт миокарда
на 7 и 10 сутки. Один пациент скончался на фоне нарастающей полиорганной
недостаточности в результате развития желчного перитонита (миграция дренажа
из гепатохоледоха).
Средний срок госпитализации после оперативного вмешательства составил –
22,9±3,4 дня. Следует отметить, что в ряде случаев потребовалась повторная
госпитализация пациентов для выполнения контрольной фистулографии и
удаления дренажа из холедоха, что увеличило сроки госпитализации на 2±1,1 дня.
3.3. Хирургические операции при сложном холедохолитиазе с
формированием «глухого» шва холедоха
«Глухой» шов холедоха в лечении сложного холедохолитиаза использован
нами у 142 пациентов. Среднее время операции составило – 116±27 мин.
Мануальный контроль при инструментальных манипуляциях в зоне БДС
82
обеспечивался адекватной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру у
всех 142 пациентов (100%). У 101 пациентов (71,1%) с холецистохоледохолитиазом
первым этапом выполнена холецистэктомия, а затем холедохолитотомия.
Холецистэктомия осуществлялась по стандартной методике. При отсутствии
желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе), в 26 случаях (18,3%), на первом
этапе операции после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру
выделяли переднюю стенку холедоха в гепатодуоденальной связке с последующей
продольной супрадуоденальной холедохотомией (Рисунок 43).
Рисунок 43 – Супрадуоденальная холедохотомия
У 15 пациентов (10,6%) выявлен синдром Мирицци. В этих случаях также
первым этапом проводилась мобилизация ДПК по Кохеру, визуализация холедоха
с последующей холедохотомией.
Предложенная этапность операции предотвратила повреждение структур
гепатодуоденальной связки, обеспечила возможность использования у 3 пациентов
(2,1%) части стенки желчного пузыря для закрытия дефекта холедоха.
После холедохолитоэкстракции, в 32 случаях (22,5%), бужи
беспрепятственно проведены в просвет двенадцатиперстной кишки (Рисунок 44).
83
Рисунок 44 – Проведение бужа через зону папиллы
У 110 пациентов (77,5%) при ревизии обнаружена короткая рубцовая
стриктура зоны БДС, которая дилатирована бужами № 3–5.
Во всех 142 случаях проведенная гидродинамическая проба была
положительной (Рисунок 45).
Рисунок 45 – Интраоперационное проведение гидродинамической пробы (катетер
в просвете холедоха)
Выполнена полноценная ревизия желчных протоков с проведением
фиброхоледохоскопа через зону папиллы в просвет ДПК в 142 случаях (100%)
(Рисунок 46, 47).
84
Рисунок 46 – Проксимальная холедохоскопия (долевые протоки)
Рисунок 47 – Холедохоскоп заведен в дистальный отдел холедоха (просвет ДПК
виден из зоны папиллы)
Интраоперационная эндоскопическая холедохоскопия позволила выявить у
26 (18%) пациентов анатомическую особенность строения желчного дерева в виде
конфлюенса из трех долевых протоков (тип 2 по Nakamura) (Nakamura T. et al.,
2002) (Рисунок 48).
Рисунок 48 – Холедохоскопия (проксимально выявлен конфлюенс из трех
долевых протоков (тип 2 по Nakamura))
85
В 23 случаях (16%) эндоскопически при помощи корзинки Дормиа извлечены
оставшиеся конкременты из желчных путей.
Обоснованная комплексным обследованием с использованием
интраоперационной фиброхоледохоскопией, убежденность в проходимости
желчных путей и отсутствии конкрементов, во всех случаях (100%) позволила
завершить оперативное вмешательство «глухим» швом желчного протока (патент
на изобретение №2690618 от 04.06.2019г) (Рисунок 49, 50).
Рисунок 49 – Узловые швы на стенке холедоха
Рисунок 50 – Второй ряд швов (восстановление целостности брюшины
гепатодуоденальной связки)
При открытом оперативном вмешательстве удалось выполнить 11
симультанных операций (Таблица 14).
86
Таблица 14 – Симультанные оперативные вмешательства при операциях с
«глухим» швом холедоха
Симультанные операции
Количество
Резекция сигмовидной кишки (рак сигмовидной кишки T3N0M0)
1(0,7%)
Миомэктомия
1(0,7%)
Резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом (рак
пищевода T3N1M0)
1(0,7%)
Аднексэктомия (кистома яичника)
1(0,7%)
Пластика пупочной грыжи
1(0,7%)
Панкреатоеюностомия (вирсунголитиаз с панкреатической
гипертензией)
1(0,7%)
Пластика послеоперационной вентральной грыжи
4(2,8%)
Правосторонняя гемиколэктомия (рак слепой кишки T2N0M0)
1(0,7%)
Всего
11(7,7%)
В 3 наблюдениях (2,1%) ведущим являлось онкологическое заболевание. В
этих случаях симультанной операцией считалось устранение холедохолитиаза с
формированием «глухого» шва холедоха.
Дренаж из подпеченочного пространства удалялся на 2±1 сутки.
Интраоперационные осложнения не зарегистрированы.
Клинический случай
Пациентка Д. 69 лет 05.04.2018 в плановом порядке была госпитализирована
в стационар с диагнозом направления «ЖКБ. Холецистэктомия от 1984г.
Холедохолитиаз». Диагноз установлен на основании результатов догоспитального
обследования (УЗИ, МРТ). В клиническом анализе крови, биохимических данных
показатели в пределах референтных значений. При обследовании в стационаре
выполнена эндосонография, по результатам которой подтверждено наличие
87
единичного конкремента 30х10 мм в зоне конфлюенса общего печеночного
протока (Рисунок 51).
Рисунок 51 – МР-изображение конкремента в зоне конфлюенса общего желчного
протока
16.04.2018 выполнена лапаротомия, холедохолитотомия,
фиброхоледохоскопия, глухой шов холедоха, дренирование подпеченочного
пространства.
Гладкое течение послеоперационного периода. Дренаж из подпеченочного
пространства удален на 3 сутки. Пациентка в удовлетворительном состоянии
выписана из стационара на 8 сутки после операции. По данным МРХПГ,
выполненной через 1 год после оперативного вмешательства, рецидива
холедохолитиаза, формирования стриктуры зоны оперативного вмешательства не
выявлено.
В послеоперационном периоде у 17 пациентов (12%) отмечены осложнения,
потребовавшие консервативного и оперативного лечения (Рисунок 52, Таблица 15).
88
Рисунок 52 – Частота осложнений после операции с применением «глухого» шва
холедоха
Таблица 15 – Степень тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo в группе с
«глухим» швом холедоха
Осложнения
Степень
I
Степень
II
Степень
IIIa
Степень
IIIb
Степень
IVa
Степень
IVb
Степень
V
Количество
-
12
1
2
-
-
2
Наиболее частым осложнением являлся острый панкреатит с повышением
уровня амилазы от 300 до 1200 Ед/л – 14 пациентов (9,9%). Во всех случаях на фоне
консервативного лечения воспалительные проявления регрессировали. Развития
деструктивного панкреатита не было отмечено ни в одном случае.
У 2 пациентов (1,4%) в раннем послеоперационном периоде развилось
внутрибрюшное кровотечение. В первом случае это было вызвано кровотечением
из пузырной артерии, у второго пациента – из ложа желчного пузыря. В 1 случае
(0,7%) выявлена серома послеоперационной раны, которая после эвакуации
регрессировала и заживление происходило вторичным натяжением (Рисунок 53).
88% (125)
12% (17)
Без осложнений С осложнениями
89
Рисунок 53 – Структура и частота осложнений в группе с «глухим» швом
холедоха
Клинический пример
Пациент М. 83 года. В стационар госпитализирован в плановом порядке
10.03.2017. При поступлении отмечалась слабая иктеричность кожи и склер. В
предоставленных лабораторных данных уровень общего билирубина – 93
мкмоль/л, прямой билирубин 65 мкмоль/л. МРТ – желчный пузырь 6х3 см в
просвете множественные конкременты до 8 мм, холедох 17 мм в просвете
определяются 3 конкремента диаметром до 15 мм (Рисунок 54).
Рисунок 54 – МР-изображение (множественные конкременты в просвете холедоха
указаны стрелкой)
0,7% (1)
1,4% (2)
9,9% (14)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%
Серома послеоперационной раны
Кровотечение
Острый панкреатит
90
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая
болезнь III ст., Артериальная гипертензия 3 ст, риск сердечно-сосудистых
осложнений 4 ст. Цереброваскулярная болезнь (ОНМК 2010г).
13.03.2017 – лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия,
фиброхоледохоскопия, глухой шов холедоха, дренирование подпеченочного
пространства. Длительность операции 82 мин. В первые часы после операции на
фоне высокого артериального давления (200/100 мм рт.ст.) по дренажу из брюшной
полости отмечено поступление неизмененной крови в объеме около 500 мл. В
срочном порядке выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости
выявлены сгустки и неизмененная кровь в зоне оперативного вмешательства.
Отмечено пульсирующее поступление алого цвета крови из пузырной артерии
диаметром 1,5 мм. Сосуд перевязан. Гемостаз сухо. В последующем течение
послеоперационного периода гладкое. Дренаж из брюшной полости удален на 7
сутки после операции. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из
стационара 30.03.2017г.
По данным бактериологического целенаправленного исследования желчи в
76 случаях (53,5%) роста бактериальной культуры не получено. У 66 пациентов
(46,5%) в посеве желчи выявлены патогенные и условно патогенные бактерии. В
51 случае (36%) выявлен рост монокультуры, а в 15 случаях (10,5%) – сочетание
различных видов бактериальной флоры. Результаты бактериологического
исследования свидетельствуют, что у 46,5% пациентов желчь была инфицирована,
несмотря на отсутствие признаков холангита. До получения бактериологического
анализа и анализа чувствительности к антибиотикам всем пациентам (100%) в
течение 7 дней послеоперационного периода проводился курс антибактериальной
терапии препаратами широкого спектра действия. После получения лабораторного
анализа проводилась коррекция терапии с учетом чувствительности бактериальной
флоры. Наличие гнойного холангита с поступлением мутной желчи при
холедохотомии являлось показанием для исключения случая из группы
исследования, а операция завершалась дренированием желчных путей. Результаты
посевов представлены в таблице 16.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана