Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Продолжение таблицы 19
Степень IIIa
1
-
-
Степень IIIb
2
33
6
Степень IVa
-
6
1
Степень IVb
-
2
1
Степень V
2
13
3
Оценка послеоперационных сроков пребывания в стационаре при лечении
сложного холедохолитиаза представлена на рисунке 62.
Рисунок 62 – Средние сроки лечения пациентов в послеоперационном периоде
Средние сроки послеоперационного периода в основной группе и группе с
миниинвазивными вмешательствами сравнимы между собой и составляют 10,6±1,3
и 11,5±1,5 дня. В этих наблюдения не выявлено статистически значимых различий
- р = 0,92. В контрольной группе с наружным дренированием холедоха
сравниваемый период госпитализации составил 22,9±3,4 дня. Полученные
результаты статистически значимо отличались от основной группы (р = 0,001).
10
11,5
22,9
0
5
10
15
20
25
Основная группа
(глухой шов холедоха)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства)
Группа сравнения №2
(наружное
дренирование
холедоха)
КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ
102
Особо следует отметить, что при наличии у пациентов желчного пузыря (69
пациентов) в контрольной группе №1, миниинвазивные вмешательства являлись I
этапом лечения желчнокаменной болезни.
Таким образом, статистическими значимыми факторами, влияющими на
результат лечения пациентов со сложными формами холедохолитиаза являлись
интраоперационные и послеоперационные осложнения с необходимостью
выполнения повторных оперативных вмешательств.
В исследовании выявлено статистически значимое влияние возникших
осложнений на исход лечения больных со «сложным» холедохолитиазом и сроки
госпитализации.
4.2. Отдаленные результаты лечения пациентов с использованием «глухого»
шва холедоха
Контрольное обследование проведено 96 пациентам (67,6%) основной
группы в период от 6 месяцев до 6 лет после основного оперативного
вмешательства с формированием «глухого» шва холедоха, которое включало
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин,
амилаза), УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография.
У всех 96 пациентов (100%) биохимические показатели определялись в
пределах референсных значений.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости оценивался диаметр
желчевыводящих протоков, однородность просвета. В 78 случаях (81,3%)
расширения холедоха более 7 мм, локальных зон сужения, эхо-признаков
патологических включений не выявлено. У 18 пациентов (28,7%) констатировано,
что диаметр холедоха расширен до 14±3,8 мм. Выявленные изменения не следует
считать симптомом билиарной гипертензии, так как вероятно они обусловлены
пределом возможности сокращения стенки протока после длительного
перерастяжения.
103
Главным и наиболее информативным методом контрольного обследования
являлась магнитно-резонансная томография.
Клинический пример
Пациентке И. 74 лет проведено лечение холедохолитиаза по представленной
методике с ушиванием стенки холедоха «глухим» швом. Представлен результат
МРТ на дооперационном этапе (Рисунок 63).
Рисунок 63 – МР-изображение пациентки И. до оперативного вмешательства
(холедох расширен до 20 мм, в терминальном отделе холедоха определяется
крупный конкремент диаметром до 22 мм)
Пациентка повторно госпитализирована в стационар на контрольное
обследование через 11 мес. после оперативного вмешательства. Объем
обследования включал лабораторный анализ (клинический анализ крови, АЛТ,
АСТ, общий билирубин, прямой билирубин), УЗИ органов брюшной полости,
магнитно-резонансная холангиопанкреатография. В контрольном клиническом и
биохимическом анализе крови показатели не выходили за пределы референтных
значений. При инструментальных исследованиях диаметр холедоха 9,7 мм, в
просвете конкрементов не обнаружено, зоны рубцового сужения в области
оперативного вмешательства не выявлено (Рисунок 64).
104
Рисунок 64 – Контрольное МРХПГ пациентки И. через 11 месяцев после
операции (диаметр холедоха указан стрелками – 9,7 мм)
Пациентке Д. 68 лет проведено контрольное обследование через 3 года после
устранения холедохолитиаза с применением методики глухого шва холедоха. При
МРХПГ просвет холедоха прослеживается на всем протяжении, конкрементов,
рубцовых стриктур не обнаружено (Рисунок 65).
Рисунок 65 – МР-изображение контрольного обследования пациентки Д. через 3
года после оперативного вмешательства (просвет холедоха указан стрелкой – 7,59
мм)
На представленных ниже снимках контрольного обследования пациентов с
применением методики глухого шва холедоха ни в одном случае не отмечено
стриктур в зоне формирования «глухого» шва, рецидивного холедохолитиаза
(Рисунок 66).
105
Рисунок 66 – МР-изображения контрольного обследования желчевыводящих
путей (холедох указан стрелкой)
У 18 пациентов (28,7%) описаны признаки стриктуры терминального отдела
холедоха с расширением просвета до 13±3,1 мм. С учетом отсутствия клинических
проявлений, при уровне биохимических показателей в пределах референсных
значений, продолжается наблюдение за данной группой больных.
106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В основу исследования положен ретроспективный и проспективный анализ
истории болезни 403 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной
сложным холедохолитиазом.
Использование различных методов хирургического лечения сложного
холедохолитиаза в одном учреждении, позволило сформировать сравнимые
группы пациентов, основным отличием которых стал выбор оперативного
вмешательства.
Специальные методики проведения случайного распределения не
использовались, так как сравниваемые группы больных изначально оказались
рандомизированы по таким важнейшим показателям, как пол и возраст.
Случаи с обострением сопутствующей патологии или декомпенсации
заболевания на момент выполнения оперативного вмешательства являлись
критериями исключения из групп исследования.
Предложенная методика хирургического вмешательства при сложном
холедохолитиазе с формированием «глухого» шва холедоха в большинстве этапов
схожа с общепризнанным методом. Однако имеются принципиальные отличия,
повышающие эффективность лечения этой сложной группы пациентов.
Одним из ключевых моментов обеспечивающих контроль манипуляций в
зоне терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка являлась
мобилизация ДПК по Кохеру. При отсутствии рубцово-воспалительных изменений
в зоне треугольника Кало осуществлялась холецистэктомия по стандартной
методике, а далее приступали к мобилизации холедоха, холедохолитотомии.
Наличие выраженного рубцового процесса, сложная дифференцировка структур
треугольника Кало являлись показанием к выполнению первым этапом
холедохолитотомии, а лишь затем холецистэктомии.
Применяемая последовательность этапов оперативного вмешательства, в том
числе и при выявлении синдрома Мирицци (у 15 пациентов), предотвратила
повреждение структур гепатодуоденальной связки, обеспечила возможность
использования у 3 пациентов (2,1%) части стенки желчного пузыря для закрытия
107
дефекта холедоха, сохранила целостность желчных протоков и позволила
отказаться от наложения билиодигестивных анастомозов.
После холедохотомии и извлечения крупных конкрементов из просвета в
обязательном порядке проводилась ревизия и оценка проходимости желчных
путей. Стандартная методика включала последовательное проведением бужей
диаметром от 2 до 5 мм в долевые протоки и в просвет двенадцатиперстной кишки
через папиллу.
Важным этапом оценки проходимости терминального отдела холедоха
считался положительный результат проведения гидродинамической пробы с
заведением в просвет ДПК поливинилхлоридного катетера диаметром 5 мм через
большой дуоденальный сосочек и пальпаторное подтверждение гидроудара о
стенку кишки при интенсивном введении физиологического раствора.
Фиброхоледохоскопия считалась обязательным методом визуального
контроля проходимости долевых, сегментарных протоков, дистального отдела
холедоха, наличия конкрементов, выявление органических сужений. Проведение
холедохоскопа через зону папиллы в просвет ДПК позволяло ставить показания
для использования «глухого» шва желчного протока по разработанной
оригинальной методике (патент на изобретение №2690618 от 04.06.2019г), с
послойным ушиванием разреза стенки холедоха мононитью на атравматической
игле и созданием второго ряда швов путем формирования дупликатуры ранее
отсепарованного участка брюшины.
Временные затраты на оперативное вмешательство оказались наименьшими
в группе пациентов с эндоскопическими вмешательствами – 57±18 минут. Это
обусловлено отработанной технологией выполнения операции, которая позволяет
выполнить быстрый доступ к зоне БДС и минимальную инвазивность без
дополнительных разрезов.
Средняя длительность операций, которые были завершены наружным
дренированием желчных путей, 180±38 минут. Лапаротомия, формирование
доступа к холедоху, ревизия протоков, литотомия, установка дренажа в просвет
108
протока, увеличивали время выполнения операции. Кроме того, это были больные
с наиболее значимыми местными анатомическими изменениями.
При использовании «глухого» шва холедоха продолжительность
вмешательства составила 116±27 минут. С учетом эндоскопической ревизии
желчных путей, отсутствовала необходимость в их дренировании, что и позволило
несколько уменьшить длительность «традиционной» операции.
Учитывая коморбидность, преимущественно пожилой возраст большей
части пациентов, уменьшение длительности операции и общей анестезии
способствовали благоприятному исходу.
Использование различных методов лечения сложного холедохолитиаза
позволило провести сравнительный анализ интраоперационных и ранних
послеоперационных осложнений.
Самая высокая частота осложнений (49%) зарегистрирована в группе
пациентов после миниинвазивных эндоскопических вмешательств. Среди
пациентов, которым выполнено наружное дренирование желчных путей,
осложнения развились в 28,5% случаев. В основной группе больных («глухой» шов
холедоха) осложнения отмечены у 12%.
Интраоперационные осложнения зафиксированы только в группе
миниинвазивных вмешательств (4 случая). Основная причина - ограничение
манипуляционных возможностей эндоскопических инструментов в протоках
плотно заполненных крупными конкрементами.
Высокая частота развития осложнений при сложном холедохолитиазе
требует более тщательного отбора пациентов, которым планируется использование
миниинвазивных вмешательств.
Во всех группах пациентов самым частым осложнением был острый
послеоперационный панкреатит. Превалировало данное осложнение при
эндоскопических вмешательствах – 27,3% (54 пациента), а в 4,5% (9 случаев)
привело к развитию панкреонекроза. Используемая электрокоагуляция при
рассечении БДС провоцирует развитие отека в зоне операции и способствует
развитию панкреатита.
109
В основной группе и группе с наружным дренированием частота развития
острого панкреатита сопоставимы между собой (9,9% и 11,1% соответственно), но
в 2 раза реже чем в группе при миниинвазивных вмешательствах. Традиционный
доступ к гепатикохоледоху оказывает минимальное влияние на зону БДС. Случаев
некроза поджелудочной железы в этих группах не отмечено.
Частым осложнением в послеоперационном периоде являлся резидуальных
холедохолитиаз. При эндоскопическом вмешательстве в лечении сложного
холедохолитиаза возникал ряд технических проблем (крупные и множественные
камни, измененная анатомия панкреато-билиарной зоны и т.д), которые не
позволяли оператору одномоментно извлечь конкременты из просвета холедоха и
часть из них приходилось оставлять для повторной операции, что и обусловило
такой высокий показатель (14,2%) в группе миниинвазивных вмешательств.
В контрольной группе №2 контроль за удалением конкрементов и оценка
проходимости желчных путей осуществлялись при помощи мануальных навыков
оператора и интраоперационной холангиографии. Эти методы, не являясь
исчерпывающими для контроля камней, и оказались причиной резидуального
холедохолитиаза в 7,9% случаях.
Обязательное выполнение комплексной интраоперационной диагностики с
инструментальной ревизией желчных путей, «водяной» пробы, визуального
осмотра желчных протоков с помощью фиброхоледохоскопа исключило развитие
этого осложнения в основной группе пациентов и позволило завершить операцию
«глухим» швом гепатохоледоха.
Послеоперационные кровотечения зафиксированы в основной группе в 2
случаях (1,4%). По нашему мнению, причиной развития этого осложнения у
пациентов основной группы является недостаточный контроль за уровнем
артериального давления в послеоперационном периоде. При использовании
эндоскопической методики это осложнение отмечено в 6 случаях (3%). Оно
обусловлено особенностями интраоперационного гемостаза в зоне БДС, который
достигается с помощью электрокоагуляции. Однако, отечные ткани не всегда
110
позволяют обеспечить хорошую фиксацию струпа, а быстрое его отторжение в
раннем послеоперационном периоде и приводило к развитию кровотечения.
Инфекционные осложнения в данной патологии не являлись ведущими, а их
развитие характерно при формировании доступа к зоне операции (серомы
послеоперационных ран), нарушении целостности протоков (перфорация
холедоха, долевых протоков) или как этап при возникновении деструктивного
панкреатита (инфицирование очагов деструкции).
Миграция дренажа в брюшную полость (3 пациента) или парадренажное
подтекание желчи (3 пациента) явились специфическим осложнением для группы
с «наружным дренированием». Основными причинами в этих случаях были
дефекты операционной техники установки дренажа в гепатохоледох или
недостаточный контроль за ними, что приводило к дислокации дренирующей
трубки в брюшную полость.
Минимизация последствий послеоперационных осложнений потребовала
использования как консервативных, так и оперативных методов лечения.
Консервативные мероприятия включали комплексное использование
инфузионных сред, антибактериальных, спазмолитических и антисекреторных
препаратов.
Высокий уровень повторных операций в контрольной группе №1,
обусловлен преимущественно повторными этапами литоэкстракций у 28
пациентов при сложных формах холедохолитиаза, необходимостью перехода на
лапаротомный доступ в 14 случаях (7%), повторными эндоскопическими
гемостазами – 6 пациентов (3%).
В группе с «наружным дренированием» так же пришлось прибегнуть к
эндоскопической литоэкстракции резидуальных конкрементов у 5 пациентов.
Одной из частых причин повторных операций являлась необходимость
редренирования желчных путей – 3 случая (4,8%).
В основной группе повторных эндоскопических вмешательств не
потребовалось. В 2 случаях (1,4%) выполнена релапаротомия для остановки
кровотечения в зоне операции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана