Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
длительного времени продолжается желчеистечение по дренажу. Наличие
наружного желчного свища снижает качество жизни пациента, способствует
потере жидкости, белка, электролитов. Зачастую только восстановление
естественного оттока желчи оперативным путем позволяет устранить свищ
(Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., 2007).
Отрицательным фактором наружного дренирования холедоха почти в
половине наблюдений (43,9%) является формирование рубцовых стриктур
протока. Это сравнимо с частотой развития стриктур желчных путей при
интраоперационных медицинских ошибках (Sujuan L. et al., 2018; Maruta A. et al.,
2019). Кроме того, рецидивы холедохолитиаза после таких процедур нередки и
могут быть вызваны не устраненными стриктурами двенадцатиперстной кишки,
инородными телами, лигатурами (лигатурный холедохолитиаз) (Гальперин Э.И.,
Ветшев П.С., 2006).
Вторым методом завершения холедохолитотомии является формирование
билиодигестивных анастомозов, показания к которым в настоящее время
значительно сужены. Это вмешательство показано при рубцовой непроходимости
БДС, протяженной стриктуры дистального отдела желчного протока или при
неудалимых конкрементах в сегментарных/долевых желчных путях (Шевченко
Е.Г. и др., 2022).
Билиодигестивные анастомозы обеспечивают непрерывный отток желчи в
кишечник, но исключают работу сфинктера Одди. Перистальтические волны
вызывают регургитацию кишечного содержимого в желчные протоки. Протоки
расширяются и постоянно содержат агрессивное кишечное содержимое, слизистая
их инфицируется и повреждается (Гальперин Э.И. и др., 2006).
Дистальнее билиодигестивного анастомоза образуется слепой карман, в
котором могут оставаться конкременты или части конкрементов, частицы пищи и
агрегаты слизи, играющие патогенную роль в развитии рецидивирующего
холедохолитиаза и холангита. Поэтому формировать холедоходуоденоанастомозы
следует пациентам пожилого и старческого возраста с целью сокращения
длительности оперативного вмешательства, у больных перенесших ранее резекцию
32
желудка по Бильрот - II. С целью предотвращения осложнений были разработаны
и стали использоваться различные виды билиодигестивных анастомозов. Наиболее
часто используется супрадуоденальная холедоходуоденостомия в одном из трёх
вариантов (способы Юраша, Финстерера или Флеркена).
При невозможности формирования холедоходуоденоанастомоза выполняют
гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки. Но его
формирование требует больших временных затрат.
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика является более
физиологичной процедурой, чем билиодигестивные анастомозы, с точки зрения
билиарного дренажа. Однако, несмотря на патогенетическую целесообразность
восстановления естественного оттока желчи, процедура сложна в исполнении и
может быть сопряжена с осложнениями (Малярчук В. И. и др., 2000).
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика приобрела историческое значение
с появлением эндоскопических методик (Могучев В.М. и др., 1997).
Операцию формирования первичного шва холедоха после рассечения его
стенки впервые осуществили H. Marcy и J. Thornton в 1889 году. После этого
события минуло более века, а хирурги так и не достигли единого мнения в
отношении завершающего этапа холедохолитотомии (Клименко Г.А., 2000;
Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006).
Показания к глухому шву холедоха сформулированы В.В. Виноградовым в
1975г.:
1. Полная проходимость желчных протоков и фатерова соска с нормальным
внутрипротоковым давлением желчи;
2. Достаточная ширина просвета холедоха, исключающая развитие
стриктуры протока после наложения швов;
3. Отсутствие значительных изменений (воспалительных,
рубцовосклеротических и т.д.) стенок протока;
4. Возможность тщательной перитонизации линии швов на протоке;
5. Отсутствие выраженных явлений холангита, при котором необходимо
дренирование желчных путей и декомпрессия их.
33
Таким образом глухой шов холедоха применяется редко – до 4,5% случаев.
Противопоказаниями к первичному шву холедоха являются неуверенность в
полной проходимости билиарного тракта, ширина желчного протока более 2 см,
перитонит, инфицирование желчи с выраженным воспалением стенки протока,
большое количество мелких камней, наружные и внутренние свищи
гепатобилиарных протоков, острый панкреатит, отсутствие технических
возможностей для дренирования пузырного протока, если вмешательство должно
быть дополнено таким дренированием. (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006;
Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., 2007).
Тем не менее, в последнее время отмечается возрастание интереса к
подобному завершению как открытой, так и лапароскопической
холедохолитотомии, в особенности после произведенной ранее ЭПСТ (Ветшев
П.С. и др., 2005; Tan K.K. et al., 2010).
По мнению большинства авторов, холедохолитотомия при любом способе ее
завершения остается операцией резерва (Лейшнер У., 2001; Гарипов Р.М., Нажипов
Р.Д., 2007; Шепелев А.А. и др., 2012).
Развитие эндоскопической техники привело к стремлению широко
использовать миниинвазивные методики, позволяющие добиться оптимального
результата при минимальной операционной травме (Buxbaum J.L. et al., 2019).
Основными применяемыми эндоскопическими методами при конкрементах
гепатикохоледоха являются ЭПСТ и эндоскопическая папиллодилятация (ЭПД) с
последующей литоэкстракцией (Wu J.H. et al., 2022).
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (Classen M., Demling L., 1973)
была введена в клиническую практику в 1973 году и первоначально применялась у
пациентов с запущенными и рецидивирующими желчными камнями, которые
представляли высокий риск операции и анестезии. Со временем показания к ее
применению расширились, и в настоящее время ЭПСТ является ведущим методом
лечения холедохолитиаза. (Борисов А.Е. и др., 2004; Ветшев П.С. и др., 2005;
Гальперин Э.И. и др., 2006; Нестеренко Ю.А. и др., 2007; Molvar C., Glaenzer B.,
2016; Williams E. et al., 2017). Разработка одно- и двухбаллонных интестиноскопов
34
позволила успешно проводить операции на большом сосочке двенадцатиперстной
кишки у пациентов после резекции желудка и гастрэктомии (Воробей А.В. и др.,
2011; Koornstra J.J. et al., 2008; Parlak E. et al., 2010). Однако, имеются сообщения
об увеличении частоты осложнений (кровотечение, перфорация органов, острый
панкреатит) при использовании баллонной интестиноскопии в сравнении со
стандартной методикой (Koornstra J.J. et al., 2008; Buonocore M.R. et al., 2021).
Ранние осложнения ЭПСТ достигают 5,4-15%, среди которых основными
являются: острый панкреатит (2,0-6%), кровотечение (1,3-9,6%),
ретродуоденальная перфорация (0,33-1,3%) с летальностью 0,1-4% (Гальперин
Э.И., Ветшев П.С., 2006; Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007; Нестеренко Ю.А. и др.,
2007; Mao Z. et al ., 2008; Liu Y. et al., 2012; Igarashi H. et al., 2018; Pereira Lima J.C.
et al., 2020). Риск осложнений значительно выше у пациентов с измененной
анатомией билиодуоденальной зоны: парапапиллярные дивертикулы ДПК,
состояния после резекции желудка (Egawa N. et al., 2010).
Хорошо изучены осложнения после ЭПСТ в отдаленном периоде.
Рецидивный холедохолитиаз, рестеноз сфинктера, холангит, холецистит,
печеночная колика, панкреатит, развиваются у 2,7-24% пациентов (Галенза В.А.,
Жеребцов Е.С., 2022).
Несмотря на широкое распространение двухэтапного подхода к лечению
пациентов с хроническим холециститом и холедохолитиазом, включающего ЭПСТ
с последующей лапароскопической холецистэктомией, многие клиницисты
предпочитают одноэтапную операцию - лапароскопическую или традиционную
холецистэктомию с билиарным вмешательством. Однако к преимуществам такого
подхода авторы относят сохранение сфинктера Одди, меньшее количество
операций (одна вместо двух), а значит, более короткое пребывание в стационаре и
меньшее количество осложнений (Охотников О.И. и др., 2013; Ромащенко П.Н. и
др., 2022). Каждый метод лечения больных с холедохолитиазом имеет
положительные и отрицательные стороны (Сайфутдинов И.М. и др., 2021). Авторы
часто подчеркивают необходимость выбора тактики лечения в соответствии с
35
традициями и возможностями конкретного медицинского учреждения (Palazzo L.,
1997).
Эндоскопические сфинктерсохраняющие методики весьма перспективны в
лечении холедохолитиаза и профилактике долгосрочных осложнений (Соловьев
И.А. и др., 2021). Эндоскопическая баллонная папиллодилатация, впервые
выполненная в 1983 году (Staritz M. et al., 1983), имеет явные преимущества в
сохранении целостности сфинктерного аппарата БДС (Ринчинов В.Б. и др., 2020;
Aujla U. et al., 2017) и исключение таких осложнений, как кровотечение,
ретродуоденальная перфорация (Шаповальянц С.Г. и др., 2001; Ko C.W., Lee S.P.,
1999; Shim C.S., 2010). Описаны случаи извлечения конкрементов до 3 см в
диаметре без литотрипсии. Показания к баллонной дилатации, по мнению разных
авторов, весьма противоречивы: от возможного и оправданного использования
этой методики у всех пациентов с желчными камнями (Ko C.W., Lee S.P., 1999) до
строгих ограничений и показаний к применению только в отдельных случаях,
особенно при тяжелых коагулопатиях (Arnold J.C. et al., 2001). Некоторые авторы
считают, что данная методика связана с повышенным риском развития острого
панкреатита (Chung J.W., Chung J.B., 2011; Liu Y. et al., 2012), что ограничивает ее
применение.
Для повышения эффективности эндоскопических методов лечения ХЛ были
разработаны различные методики интракорпоральной деструкции конкрементов –
ультразвуком, лазером, электрогидравлическим или механическим способами
(Кабанов М.Ю. и др., 2022; Shim C.S., 2010).
Механическая литотрипсия (завершающий этап ЭПСТ) при холедохолитиазе
относительно технически доступна, проста в выполнении, достаточно эффективна
- 80-90% (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Карпачев А.А. и др, 2007; Shim
C.S., 2010). Следует упомянуть, что такие осложнения эндоскопической операции,
как перфорация стенки холедоха и долевых протоков – 0,6-5,1%, разрушение
эндоскопической корзинки – 2-10% и ее вклинение и формирование рубцовых
стриктур холедоха могут привести к неблагоприятному исходу (Staritz M. et al.,
1983; Shim C.S., 2010).
36
Несмотря на внедрение ЭПСТ в эндоскопическую панкреатобилиарную
хирургию, продолжается поиск возможностей повышения эффективности лечения
холедохолитиаза, сопровождающегося холангитом, и профилактики осложнений,
обусловленных дистальной протоковой миграцией конкрементов и недостаточной
репарацией желчных протоков (Chen M. et al., 2018).
Несомненным успехом в решении этих проблем является разработка и
внедрение в клиническую практику новых инструментов как для предварительного
билиарного дренирования: наружного - назобилиарного, так и окончательного
ЭПСТ - внутреннего - билиодуоденального (Балалыкин В.Д. и др., 2006; Ostrowski
B. et al., 2022). Преимущество внутреннего дренирования заключается в том, что
оно исключает потерю желчи, участвующей в пищеварении (Карпачев А. А. и др.,
2019; Costamagna G. et al., 2020). При назобилиарном дренировании возможно
введение в желчный проток лекарственных препаратов (антисептиков,
литолитиков) (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Staritz M., 1983).
В 90-е годы XX столетия были разработаны и внедрены в клиническую
практику такие способы хирургического лечения холедохолитиаза как
минилапаротомия и эндовидеолапароскопия.
Холедохолитотомию из минилапаротомного доступа отличает меньшая
травматичность по сравнению с традиционной операцией, что связано с
использованием для доступа к желчным путям специального инструментария.
Несомненными ее преимуществами являются: схожесть техники и приемов
оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами
операции (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006), что снижает риск ятрогенных
осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и
быстро перейти к открытой лапаротомии в случае возникновения технических
трудностей (Прудков М.И. и др., 2006). Небольшие затраты на оборудование,
схожесть этапов операции, хороший косметический эффект привели к
постепенному уменьшению частоты открытого метода оперативного
вмешательства во многих лечебных учреждениях нашей страны (Прудков М.И. и
др., 2006).
37
Лапароскопическое удаление конкрементов из просвета холедоха - активно
развивающееся направление хирургии и используется как альтернатива открытой
хирургической операции (Егиев В.Н. и др., 2000; Хаджибаев Ф.А. и др., 2021; Tan
K.K. et al., 2010; Senra F. et al., 2020).
Методика позволяет достаточно просто и эффективно удалить камни из
просвета холедоха диаметром менее 1 см через расширенный пузырный проток под
рентгенологическим контролем или под контролем холедохоскопа (Ермолов А.С.
и др., 1994). Препятствием для успешного выполнения манипуляции в некоторых
случаях могут стать крупные или множественные конкременты, узкий или
аномально впадающий пузырный проток, рубцово-инфильтративный процесс в
области гепатодуоденальной связки (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). В
случае невозможности извлечь конкременты через культю пузырного протока,
выполняется лапароскопическая холедохолитотомия (Petelin J.B., 2003). Контроль
за качеством санации и проходимости БДС осуществляется холангиографией и
эндоскопической холедохоскопией. Операция завершается ушиванием стенки
холедоха с оставлением дренажа в желчевыводящих путях. Наружное
дренирование желчных протоков преимущественно осуществляют через культю
пузырного протока или Т-образным дренажом через холедохотомическое
отверстие. В редких случаях, при условии прохождения эндоскопа в
двенадцатиперстную кишку через терминальный отдел холедоха, операция
завершается наложением глухого шва на стенку холедоха (Казаков Н.М. и др.,
2019).
Противопоказаниями для лапароскопического лечения холедохолитиаза
являются (Егиев В.Н. и др., 2000):
выраженное расширение общего желчного протока, просвет которого
полностью выполнен конкрементами;
умеренное расширение общего желчного протока с "ущемленным"
камнем в ампуле большого дуоденального соска;
множественные мелкие конкременты в нерасширенном или
незначительно расширенном общем желчном протоке.
38
Описанные миниинвазивные методики, используемые в лечении
холедохолитиазиа имеют определенные ограничения, препятствующие
полноценному оперативному вмешательству. К таковым относятся
множественный холедохолитиаз и крупные камни холедоха, изменения
билиопанкреатодуоденальной зоны в результате хронического воспаления и
перенесенных в прошлом оперативных вмешательств (Шаповальянц С.Г. и др.,
2013). Лечение пациентов в подобных условиях оценивается в специальной
литературе как собирательное понятие «сложный» или «сложной» формы
холедохолитиаз («Difficult Choledocholithiasis») (Карпов О.Э. и др., 2013; Михин
А.И. и др., 2019; McHenry L., Lehman G., 2006).
1.4. Сложные формы холедохолитиаза
Основными критериями включения пациентов в группу «сложного»
холедохолитиаза авторы определяют:
1. Крупные камни (1,5 см и более);
2. Множественные конкременты;
3. Конкременты с «нестандартной» или «неправильной» формой («слепок
холедоха»);
4. Внутрипеченочное расположение камней;
5. Холедохолитиаз на фоне измененной анатомии билиодуоденальной зоны:
перенесенные ранее оперативные вмешательства (резекция желудка по
Бильрот-2, панкреатодуоденальная резекция);
рубцовая деформация на фоне хронического воспаления (синдром
Мирицци, парапапиллярный дивертикул) (Охотников О.И. и др., 2011; Карпов О.Э.
и др., 2013; Прудков, М.И. и др., 2013; Михин А.И. и др., 2019; McHenry L., Lehman
G., 2006; Shim C.S., 2010; Molvar C., Glaenzer B., 2016).
Препятствием для ретроградного эндоскопического доступа к БДС могут
также служить воспалительные, опухолевые и послеоперационные стриктуры, а
также дивертикулы верхних отделов пищеварительного тракта, включая редкие их
39
локализации (ценкеровский дивертикул) (Громова И.В. и др., 2000; Ардасенов Т.Б.
и др., 2010). Парапапиллярные дивертикулы при выполнении ЭРХПГ встречаются
в 10-20% случаев (Брискин Б.С. и др., 2002; Egawa N. et al., 2010). До настоящего
времени мнения о целесообразности выполнения ЭПСТ при парапапиллярных
дивертикулах разноречивы – от отказа в выполнении ЭПСТ при любой (Demling
L., 1983) или определенной (Сайфутдинов И.М. и др., 2019) локализации
дивертикула, до выполнения ретроградного вмешательства всем больным с
парапапиллярными дивертикулами (Громова И.В. и др., 2000). Трудности в
выполнении эндоскопических ретроградных вмешательств при парапапиллярных
дивертикулах ДПК связаны в основном с проблемой визуализации БДС и его
сложной канюляцией (Громова И.В. и др., 2000; Брискин Б.С. и др., 2002; Шевченко
Е.Г. и др., 2022).
Еще одним частым обстоятельством, затрудняющим выполнение
эндоскопических вмешательств, является перенесенная пациентами в прошлом
резекция желудка (по Бильрот - II) и гастрэктомия (Охотников О.И. и др., 2008;
Шевченко Е.Г. и др., 2022; Parlak E. et al., 2010). Технические сложности связаны,
как с наличием длинной приводящей петли кишки, не позволяющей в ряде случаев
провести эндоскоп до области БДС, так и с изменениями, после перенесенного
ранее вмешательства на самом БДС, что затрудняет его канюляцию. До этапа
внедрения энтероскопов, достичь область локализации БДС после реконструкции
по Бальфуру или Ру считалось невозможным. Лишь в последние несколько лет
благодаря дальнейшему совершенствованию эндоскопической техники,
внедрению баллонной интестиноскопии стало возможным производить
вмешательства на желчных путях у пациентов с хирургически измененной
анатомией билиодуоденальной зоны (Таджибаев Ш.А., 2018; Koornstra J.J., Fry L.,
Mönkemüller K., 2008). Считается, что после реконструкции по методике Бильрот-
II вероятность достичь БДС выше, чем у больных со сформированными соустьями
по Ру (Воробей А.В. и др., 2011).
Сложная канюляция БДС и атипичная папиллотомия, увеличивающие
вероятность неблагоприятных исходов лечения (Mao Z. et al., 2008), потребовали
40
поиска путей снижения частоты осложнений транспапиллярных вмешательств.
Одним из шагов к решению данной проблемы является ЭПСТ с литоэкстракцией
по, так называемой, методике «рандеву» (Карпов О.Э. и др., 2013; Прудков, М.И. и
др., 2013; Охотников О.И. и др., 2019; Kreve F. et al., 2017). Суть данной методики
заключается в комбинированном применении чрескожных чреспеченочных и
эндоскопических ретроградных вмешательств на билиарном тракте.
Эффективность подобных вмешательств достигает 98,2% с частотой осложнений
не превышающей 1,8% (Прудков М.И. и др., 2013).
Даже при адекватно выполненной ЭПСТ, непреодолимые препятствия для
доступа к конкрементам гепатикохоледоха могут возникать и при синдроме
Мирицци (Алиджанов, Ф.Б. и др., 2006; Toscano R.L. et al., 1994). Частота
встречаемости синдрома Мирицци варьирует в широких пределах, составляя 0,2-
6% (Савельев В.С., Ревякин В.И., 2003; Гальперин Э.И. и др., 2006; Шейко С.Б. и
др., 2009). Дооперационная неинвазивная диагностика его ненадежна, так как УЗИ
брюшной полости позволяет диагностировать его лишь в 8,6 – 22,0% случаях
(Гальперин Э.И. и др., 2006; Лупальцев В.И. и др., 2006). ЭРХПГ более точно
выявляет до операции синдром Мирицци (20-75%) (Гальперин Э.И. и др., 2006;
Байчоров Э.Х. и др., 2009). Эндоскопическому лечению синдрома Мирицци
посвящены единичные исследования, а имеющиеся сообщения об успешности
литоэкстракции при синдроме Мирицци в 22,2-22,7% случаев (Савельев В.С.,
Ревякин В.И., 2003) оставляют желать лучшего.
Сложным разделом миниинвазивной билиарной хирургии является также
лечение больных с крупными конкрементами, размеры которых превышают 15-20
мм (Карпачев А.А. и др., 2007; Охотников О.И. и др., 2011; McHenry L., Lehman G.,
2006; Farina D.A. et al., 2020). Причем, успех эндоскопической литоэкстракции
определяют не столько абсолютные размеры камней, сколько их соответствие
просвету нижележащих отделов холедоха (Балалыкин В.Д. и др., 2006; Балалыкин
А.С. и др., 2007; Карпачев А.А., Прокофьева А.В., 2007). Наличие крупных
конкрементов не позволяет извлечь их после ЭПСТ в 8-15% случаев, а в ряде
наблюдений и после применения внутрипротоковой литотрипсии (Amplatz S. et al.,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана