Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
2007). Чрезмерная настойчивость в стремлении разрешить холедохолитиаз именно
эндоскопическим путем, значительно увеличивает вероятность развития
жизнеопасных осложнений, включающих острый панкреатит, кровотечение,
разрушение и вклинение деталей инструментов, ранение холедоха, перфорации
протоков и ДПК (до 20%) (Охотников О.И. и др., 2011; Ринчинов В.Б. и др., 2019).
Очевидно, что в подобных сложных анатомических условиях, следует изначально
прогнозировать высокую вероятность указанных осложнений и в некоторых
случаях предпочесть традиционное хирургическое вмешательство на желчных
путях (Redwan, A.A., 2009).
Несмотря на то, что риск выполнения эндоскопических ретроградных
вмешательств значителен, обоснованный алгоритм ведения больных при сложных
формах холедохолитиаза, в основе которого лежал бы выбор лечебных
мероприятий в зависимости от вероятности развития тех или иных осложнений до
настоящего времени не предложен.
Важную роль в достижении этой цели принадлежит своевременной
объективной оценке предела возможностей малоинвазивного способа лечения
сложного холедохолитиаза, что при определенных условиях, обосновывает отказ
от последнего в пользу традиционной хирургической операции. Очевидно, что
подобный подход позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории
пациентов.
42
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клинический материал и методы исследования
Проведен анализ историй болезни 4112 пациентов с желчнокаменной
болезнью, осложненной холедохолитиазом, оперированных в хирургических
отделениях ГБУЗ «Городской Мариинской больницы» в период 2009 – 2019 гг.
Следует отметить, что в 70% наблюдений использованы миниинвазивные методы
хирургического лечения (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Распределение пациентов с холедохолитиазом по характеру
хирургического лечения
Из всего массива оперированных больных в основную группу отобрано 403
пациента со сложной формой холедохолитиаза. В нее включены пациенты, которые
соответствовали критериям сложного холедохолитиаза:
множественные камни или крупный камень общего желчного протока
(более 1,5 см);
труднодоступные конкременты по их расположению и форме;
измененная анатомия гастропанкреатобилиарной зоны, сложившаяся в
результате длительного хронического заболевания или хирургического
вмешательства по поводу другого заболевания (резекция желудка по Бильрот-II,
синдром Мирицци т.д.).
Все пациенты подписали иформированное добровольное согласие на
исследование.
2878(70%)
1234(30%)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Миниинвазиваные вмешательства Открытые операции
Количество операций
43
2.2. Сравнительная характеристика групп пациентов
Результаты лечения пациентов со «сложной формой холедохолитиаза»
изучены в зависимости от характера хирургического лечения:
открытые операции (с дренированием желчных протоков, глухой шов
холедоха);
миниинвазивные вмешательства (эндоскопические манипуляции).
В соответствии с характером оперативного вмешательства пациенты
распределены на три группы:
основная группа пациентов (n = 142) с признаками «сложного»
холедохолитиаза, которым операция завершена глухим швом холедоха;
I группа сравнения (n = 198) лечение пациентам этой группы проводилось
миниинвазивными эндоскопическими вмешательствами;
II группа сравнения (n = 63) – пациенты, хирургическое вмешательство
которым закончилось одним из вариантов наружного дренирования.
Распределение пациентов в исследовании по группам показано на рисунке 2.
Рисунок 2 – Распределение пациентов по группам в соответствии с видом
оперативного вмешательства
142
198
63
0
50
100
150
200
250
Основная группа
(глухой шов холедоха)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха)
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
44
Основная группа и группы сравнения по структуре распределения больных
сравнимы между собой., что отражено в таблице 3.
Таблица 3 – Половозрастная структура распределения больных «сложным
холедохолитиазом», n = 403.
Возраст,
лет
Количество больных (%)
Основная группа
(глухой шов
холедоха)
I группа
(миниинвазивные
вмешательства)
II группа (наружное
дренирование
холедоха)
Муж
Жен
Муж
Жен
Муж
Жен
25-44
3 (0,7)
7 (1,7)
4 (1,0)
11 (2,7)
1 (0,2)
5 (1,2)
45-59
8 (2,0)
21 (5,2)
12 (3,0)
27 (6,7)
5 (1,2)
10 (2,5)
60-74
20 (5,0)
39 (9,7)
27 (6,7)
55 (13,6)
9 (2,2)
13 (3,2)
75-89
18 (4,5)
21 (5,2)
18 (4,5)
38 (9,4)
6 (1,5)
12 (3,0)
90 и >
1 (0,2)
4 (1,0)
2 (0,5)
4 (1,0)
1 (0,2)
1 (0,2)
Всего
50 (12,4)
92 (22,8)
63 (15,6)
135 (33,5)
22 (5,5)
41 (10,2)
Итого
142 (35,3)
198 (49,1)
63 (15,6)
Возраст пациентов колебался от 25 до 94 лет. Средний показатель составил
68,5±15,5 лет, медиана – 70 лет. По возрастным интервалам, соответствующим
критериям ВОЗ, статистически значимых отклонений не выявлено (р ⩾ 0,05)
(Таблица 4).
45
Таблица 4 – Распределение пациентов по возрастным группам
Возраст,
лет
Количество больных (%)
Основная группа
I группа сравнения
II группа сравнения
Всего
25-44
10 (7±2)
15 (8±2)
6 (10±4)
31 (8±1)
45-59
29 (20±3)
39 (20±3)
15 (24±5)
83 (21±2)
60-74
59 (42±4)
82 (41±4)
22 (35±6)
163 (40±2)
75-89
39 (27±4)
56 (28±3)
18 (29±6)
113 (28±2)
90 и >
5 (4±2)
6 (3±1)
2 (3±2)
13 (3±1)
Всего
142 (100)
198 (100)
63 (100)
403
Женщин было во всех группах более чем в 2 раза больше мужчин, что
статистически значимо и соответствует общей статистике холедохолитиаза (р <
0,05). Статистически значимых различий по гендерному признаку между тремя
рассматриваемыми группами не выявлено (р > 0,84) (Таблица 5).
Таблица 5 – Распределение пациентов по полу в исследуемых группах
Группа больных
Количество больных (%)
Мужчин
Женщин
Всего
Основная группа (глухой
шов холедоха)
50 (35±4)
92 (65±4)
142 (100)
I группа (миниинвазивные
вмешательства)
63 (32±3)
135 (68±3)
198 (100)
II группа (наружное
дренирование холедоха)
22 (35±6)
41 (65±6)
63 (100)
Итого
135 (33±2)
268 (67±2)
403
Наблюдаемые различия среднего возраста для всех вариантов сравнения в
группах больных со сложным холедохолитиазом также статистически не значимы
(р > 0,26). При этом отмечено, что большая часть пациентов относится к группам
пожилого и старческого возраста (Рисунок 3, 4).
46
Рисунок 3 – Распределение пациентов по возрасту при сложном холедохолитиазе
(абсолютные значения)
Рисунок 4 – Структура пациентов со сложным холедохолитиазом по возрасту в
группах исследования
Идентичный состав по полу и возрасту в группах свидетельствует о
сопоставимости сопутствующей патологии пациентов (р = 0,76).
Распределение сопутствующей патологии в группах отражено на рисунке 5.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25-44 45-59 60-74 75-89
90 и более
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
ВОЗРАСТ (ЛЕТ)
Основная группа (глухой
шов холедоха, n=142)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха, n=63)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
Группа сравнения №2 (наружное
дренирование холедоха, n=63)
Группа сравнения №1 (миниинвазивные
вмешательства, n=198)
Основная группа (глухой шов холедоха,
n=142)
25-44 45-59 60-74 75-89
90 и более
47
Рисунок 5 – Распределение сопутствующей патологии у пациентов исследуемых
групп
Из наиболее часто встречаемой являлась группа сердечно-сосудистых
заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), которая
отмечена у 233 пациентов (57,8%). Следующей по частоте выявлена патология
желудочно-кишечного тракта – 124 пациента (30,8%). Перенесенный инсульт в
анамнезе, цереброваскулярная болезнь диагностированы в 56 случаях (13,9%).
Сахарный диабет обнаружен у 28 пациентов (7%).
Следует отметить, что в 172 случаях (68%) имело место сочетание
сопутствующих заболеваний: 102 (72%) пациента – основная группа, 130 (66%) –
группа с миниинвазивными вмешательствами, 53 (64%) – группа с наружным
дренированием. Различия в сравниваемых группах по этому показателю также
статистически не значимы (р = 0,56).
Сопутствующие заболевания не выявлены только у 42 пациентов: у 10 (7%)
в основной группе, у 22 (11%) и 10 (16%) соответственно в I и II группах сравнения.
Различия в группах по этому показателю оказались статистически не значимы (р =
0,82).
Случай обострения сопутствующей патологии или декомпенсации
заболевания на момент выполнения оперативного вмешательства являлся
критерием исключения из исследования.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ (%)
Основная группа (глухой шов
холедоха)
Группа сравнения №1
(миниинвазивные
вмешательства)
Группа сравнения №2
(наружное дренирование
холедоха)
48
2.3. Обследование больных
Обследование пациентов всех групп проводилось по единому плану и
включало в себя:
клинический анализ крови и мочи;
биохимическое исследование крови;
ультразвуковое исследование брюшной полости;
магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
компьютерная томография брюшной полости.
Клинический анализ крови выполнен всем 403 пациентам. У 140 пациентов с
механической желтухой (34,7%) отмечено повышение уровня лейкоцитов в крови,
а у 45 (11,1%) имелся сдвиг лейкоцитарной формулы, что свидетельствовало о
наличии воспалительных изменений.
Биохимическое исследование крови проводилось всем больным при
поступлении, а затем в динамике по клиническим показаниям, и включало в себя
определение уровня билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ),
аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), α-амилазы.
Исследования выполнялись на биохимическом анализаторе OLYMPUS с
использованием реактивов фирм OLYMPUS и RANDEX. Пациенты,
госпитализированные в плановом порядке, обследовались в амбулаторных
условиях.
У 324 пациентов (80%) выявлены изменения биохимических показателей,
превышающих референсные значения. В норме значения биохимических
показателей отмечены у 79 (20%) пациентов. В рисунке 6 представлены изменения
биохимических показателей на момент поступления пациентов в стационар.
49
Рисунок 6 – Частота изменений биохимических показателей у пациентов
исследуемых групп при поступлении на стационарное лечение
Признано, что уровень общего билирубина сыворотки крови является
основным маркером, характеризующим степень механической желтухи.
На рисунке 7 представлена диаграмма распределения пациентов по степени
выраженности гипербилирубинемии в группах, которая наглядно отражает
отсутствие статистически значимого различия между ними (p > 0,1).
Рисунок 7 – Распределение пациентов в группах по уровню общего билирубина
на дооперационном этапе
В исследовании во всех группах преобладали пациенты с уровнем общего
билирубина в интервале от 22 до 60 мкмоль/л (легкой степени) и от 61 до 200
мкмоль/л (средней степени).
21%
16%
24%
79%
84%
76%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Контрольная группа №2 ( наружное
дренирование холедоха)
Контрольная группа №1 (миниинвазивные
вмешательства)
Основная группа (глухой шов холедоха)
Показатель в пределах нормы Показатель/показатели выше нормальных значений
8,5%
9,0%
7,3%
42,9%
47,3%
42,6%
48,6%
43,7%
50,1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Группа сравнения №2 (с наружным
дренированием холедоха)
Группа сравнения №1 (миниинвазивные
вмешательства)
Основная группа (глухой шов холедоха)
Норма 22 - 60 61 - 200
50
Пациенты с механической желтухой тяжелой степени (билирубин выше 200
мкмоль/л) в исследование не включались. Этой категории пациентов первым
этапом выполнялось дренирование желчевыводящих путей с целью снижения
выраженности механической желтухи и печеночной недостаточности.
Динамическое исследование биохимических показателей:
гипербилирубинемия, выявленная при лабораторном исследовании (с
преимущественным повышением фракции прямого билирубина), нарастание
уровня щелочной фосфатазы, умеренное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ,
ГГТП) - свидетельствовали о наличии механической желтухи, что требовало
дальнейшего инструментального обследования пациентов для уточнения диагноза
и выявления причины билиарной гипертензии.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости использовалось в
100% случаев в рамках дооперационного обследования пациентов как
скрининговый метод диагностики желчнокаменной болезни и холедохолитиаза.
Исследования проводились на аппаратах Mindrey DC-6 Expert и Philips HD15, при
этом оценивалось состояние желчного пузыря (размеры, толщина стенки,
содержимое, наличие конкрементов, их размеры и количество). У 290 пациентов (в
72%) выявлены прямые ультразвуковые признаки билиарной гипертензии с
расширением внутрипеченочных протоков, обнаруживались акустические тени от
конкрементов в просвете холедоха с расширением его диаметра свыше 10 мм. У
113 больных (28%) обнаружена билиарная гипертензия с расширением холедоха и
долевых протоков без убедительной верификации конкрементов в просвете
желчных протоков. В 138 случаях (34%) результатов ультразвукового
исследования было достаточно для выставления показаний к оперативному
вмешательству. У остальных пациентов потребовалось дообследование для
уточнения диагноза.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполнялась на
аппаратах «Siemens Magnetom Avanto 1.5T», «Philips Ingenia 3.0T». МРХПГ
являлась наиболее достоверным методом диагностики холедохолитиаза и
позволяла подтвердить расширение желчевыводящих путей, выявить конкременты
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана