Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерство здравоохранения Российской федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Г. И. Сонголов, О. П. Г алеева, С. Н. Редков
Клиническая анатомия паховых,
бедренных, пупочных грыж и
способы их хирургического лечения
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2015
УДК-617.55-089(075.8)
ББК-54.574.4я73
С62
С62
Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России в качестве учебного пособия по дисциплине «Топографическая
анатомия и оперативная хирургия» для студентов, обучающихся по специальностям
высшего профессионального образования Лечебное дело, Педиатрия, Медико-
профилактическое дело.
Авторы:
Сонголов Г. И. - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и
топографической анатомии ГБОУ ВПО ИГМУ.
Г алеева О. П. - канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии ГБОУ ВПО ИГМУ.
Редков С. Н. - асс. кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии ГБОУ ВПО ИГМУ.
Рецензенты:
Белобородов В. А. - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии с
курсом урологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. Соколова С. В. -
канд. мед.
наук, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
России.
Сонголов Г. И.
Клиническая анатомия паховых, бедренных, пупочных грыж и способы их
хирургического лечения : учебное пособие / Сонголов Г. И., Галеева О.
П., Редков С. Н. ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. - Иркутск : ИГМУ, 2015.
- 72 с.
Учебное пособие посвящено ключевым аспектам клинической анатомии паховых, бедренных,
пупочных грыж и способам их хирургического лечения. Информационно - иллюстративный
материал представлен в соответствии с требованиями компетентностного подхода к
профессиональному обучению. Пособие предназначено для студентов, обучающихся по основным
профессиональным образовательным программам высшего образования по специальностям
Лечебное дело, Педиатрия, Медикопрофилактическое дело.
УДК-617.55-089(075.8)
ББК-54.574.4я73
©Сонголов Г. И., Г алеева О. П., Редков С. Н., 2015
©ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015
3
Оглавление
Введение .......................................................................................................... 4
Исторический очерк герниологии ................................................................ 4
Эмбриологическая характеристика грыжегенной зоны ............................. 9
Морфологические предпосылки образования
паховых грыж ................................................................................................ 15
Топографическая анатомия пахово-подвздошной области,
как наиболее уязвимой, грыжегенной зоны ............................................... 17
Клиническая анатомия паховых, бедренных, пупочных
грыж и способы их хирургического лечения ............................................. 25
Классификация грыж ................................................................................... 28
Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж ....................... 29
Хирургическая анатомия бедренных грыж ................................................ 33
Хирургическая анатомия пупочных грыж ................................................. 35
Топографо-анатомический обзор традиционной
и лапароскопической герниопластики ....................................................... 35
Оперативное лечение грыж(herniotomia) ................................................. 43
Способы укрепления передней стенки
пахового канала ............................................................................................ 45
Способы укрепления задней стенки
пахового канала ............................................................................................ 49
Операции при бедренных грыжах .............................................................. 51
Операции при пупочных грыжах ................................................................ 53
Аппаратура, инструментарий, шовный материал
для эндоскопической герниорафии ............................................................ 55
Основные этапы эндовидеохирургической
герниопластики ............................................................................................. 58
Техника операции эндовидеохирургической
герниопластики ............................................................................................. 59
Ненатяжная герниопластика ........................................................................ 65
Тестовые задания .......................................................................................... 66
Ответы на тестовые задания ........................................................................ 71
Список используемой литературы .............................................................. 71
4
Введение
Более чем тысячелетний опыт развития герниологии дает богатый материал для
углубленного изучения и познания проблемы. Основными задачами теории и
практики в этой области медицины являются детальная расшифровка
морфофункциональной несостоятельности зоны грыжеобразования, уточнения
принципов патогенетического лечения грыж, доказательный отказ от способов
герниопластики, создающих лишь иллюзию реабилитации дискредитированных
анатомических зон.
Качественно иной принцип в герниологии привел к пересмотру традиционных
методов и появлению оригинальных методик. Практикующие хирурги считают, что
нет четких методических установок и рекомендаций в материале учебных программ
медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей.
Ключевое значение имеет углубленное изучение измененных топографо-
анатомических взаимоотношений при различных видах паховых грыж. В настоящее
время наметился переход от чисто структурного восстановления пахового канала к
пластической анатомо-функциональной реабилитации заявленной области, включая
семенной канатик.
Исторический очерк герниологии
Историю лечения грыж можно рассматривать как этапы становления хирургии в
целом. Вглядываясь в список врачей, посвятивших себя решению этой сложной
задачи, можно найти имена Гиппократа, Цельса, Проксагора Косского, Г алена,
Альбуказиса, Амбруаза Паре, Николая Ивановича Пирогова и многих других
выдающихся ученых, чей вклад в историю медицины навсегда вписан золотыми
буквами.
Начиная с античных времен и заканчивая серединой XIX столетия, хирургией
грыж занимались не только практические врачи, но и люди, не имеющие к медицине
никакого отношения. Цирюльники и "грыжесеки" подходили к решению этой
серьезной проблемы во многом с механистических позиций и потому оставили
после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций,
некрозов кишечника и профузных кровотечений. В различные времена для закрытия
грыжевых ворот использовались нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди,
железа. Грыжи лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа,
слоновой кости и т.д.
С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина,
настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Ряд авторов в
качестве лечения грыж рекомендовали строгий постельный режим до 40 дней,
применение клизм, массаж грыжевого мешка, купание с поднятыми ногами и
стояние на голове с одномоментным вращением обеими стопами.
Другие предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные
кровопускания, местное прикладывание железных стружек для обеспечения
магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки и использование
5
самых фантастических смесей. Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено,
несмотря на обилие и разнообразие предложенных способов, поскольку
большинство из них было рекомендовано без малейшего научного обоснования.
Более чем столетний опыт активного поиска оптимальных путей в лечении
паховых грыж дает богатый материал для углубленного научного анализа проблемы.
Достижения хирургии в этой области не могут быть оценены однозначно. Наряду с
очевидными успехами ряда хирургических школ и отдельных хирургов, добившихся
стойкого и значительного снижения числа рецидивов, результаты оперативного
лечения паховых грыж в целом оцениваются весьма скромно.
Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга
Бассини, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи.
В последующем его учение развили Кукуджанов, Мак Вэй, Шолдайс, Нихус. Это
позволило практически устранить летальность после плановых грыжесечений и
снизить число рецидивов грыжи до 3-10%.
Ранние ссылки на лечение паховых грыж принадлежали Цельсу, который за 25
лет до н.э. рекомендовал перевязьи
4
грыжевой мешок и яичко через разрез на
мошонке. Необлитерированный влагалищный отросток брюшины, как основа
патологического процесса при паховой грыже, был описан в 176 году до н.э.
Галеном в виде «маленького отростка большого перитонеального мешка внизу
живота». Детальное исследование анатомии паховой грыжи принадлежит Pieter
Camper (1722-1789, рис. 1), который сделал описание влагалищного отростка
брюшины и издал атлас паховых грыж (рис. 2).
Рис. 1. Pieter
Camper (1722-
1789)
6
В 1887 году Черни выполнил высокую перевязку грыжевого мешка через
наружное паховое кольцо. В 1889 году Фергюссон описал технику лигирования
грыжевого мешка через наружное паховое кольцо с сохранением семявыносящего
протока. Впоследствии Тернер (1912) рекомендовал эту процедуру как
необходимую в большинстве случаев у детей. До XIX века результаты оперативного
лечения грыж были неудовлетворительными, летальность достигала 100%. Поэтому
было распространено ношение бандажа и консервативные методы лечения
(инъекции различных веществ в клетчатку вокруг грыжевого мешка с целью вызвать
рубцевание тканей и закрытие грыжевых ворот). К операции же прибегали при
ущемлении, после неудачных попыток вправления. С введением в хирургическую
практику наркоза, асептики и антисептики, уменьшились осложнения, и снизилась
летальность. Это привело к значительному увеличению количества операций. Стали
разрабатываться различные виды герниопластики. Однако дети подвергались
операциям значительно реже взрослых. Объяснялось это лёгкостью вправления
ущемлённых грыж и нежеланием хирургов оперировать детей из-за технических
трудностей, связанных с тонкостью анатомических образований.
Объём и характер оперативного вмешательства при паховой грыже у детей
менялись со временем и зависели от ряда факторов. Важнейшие из них: изменение
способов грыжесечения у взрослых, приобретение опыта в операциях у детей,
изучение отдалённых результатов операций, в связи, с чем упрощалась техника
вмешательства.
Рис. 2. Фрагмент атласа
P.
Camper «Anatomy of an
inguinal hernia on the left
side—dissection made in
1754»
7
В 1898 г. опубликована статья В. М. Мыш «Hernia inguinal is в детском
возрасте», где с достаточной полнотой для того времени освещены вопросы
паховой грыжи у детей. В его работе сделан вывод о несомненном преимуществе
оперативного лечения грыж.
Долгое время у детей применялись те же виды герниопластики, что и во
взрослой практике. На I съезде российских хирургов в 1900 г. В. И. Разумовский
рекомендовал у детей производить только перевязку шейки грыжевого мешка, не
используя сложных способов грыжесечения по Бассини и Кохеру. На XVIII (1926
г.) съезде хирургов для детской практики Н.И. Кукуджановым рекомендована
герниорафия без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы.
К настоящему времени разработано множество различных оперативных
способов пластики пахового канала, но полностью удовлетворяющий всех метод
так и не был создан. Стабильное количество рецидивов (10-30%) и травматичности
традиционных вмешательств обусловили большую популярность в последние
годы среди «взрослых» хирургов эндовидеохирургических методов
герниопластики, позволяющих укреплять слабые места пахового канала со
стороны брюшной полости.
Первым хирургом, предложившим подобную трансабдоминальную пластику
пахового канала, был американец H. O. Marcy. Он в 1869 году выполнил «закрытие
внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового 6
ного материала».
Позже, в 1932 году G. La Roque модифицировал трансабдоминальный метод
пластики пахового канала. Его «интраабдоминальный метод» подразумевал
вскрытие брюшной полости, иссечение грыжевого мешка и закрытие грыжевых
ворот со стороны живота. Основными преимуществами своего метода G. La Roque
указывал точность диагностики косых, прямых и бедренных грыж, быстрое
иссечение грыжевого мешка без повреждения элементов семенного канатика и
безопасную резекцию некротизированной кишки или сальника при ущемленных
грыжах. Появление эндовидеохирургии позволило выполнить малотравматичный
доступ к паховой области со стороны брюшной полости.
Начало эндохирургии было положено русским гинекологом Д. О. Оттом в 1901
году, когда он впервые выполнил «вентроскопию», а к 1908 году уже имел опыт
2000 таких исследований. H. C. Jacobaus в 1902 году ввел термин «лапароскопия» и
выполнил более 100 исследований у больных с асцитом и туберкулезным
перитонитом. Бурное развитие эндовидеохирургии получила в 80-е годы 20-го
столетия с внедрением в практику современных электроннооптических систем,
микровидеокамер, устройств для электро- , крио- ,
лазерного рассечения тканей, инструментов для прицельного
манипулирования.
В 1979 году в США R. Ger с соавторами выполнили первую лапароскопическую
герниопластику путем ушивания внутреннего пахового кольца скобками
эндостеплера, но шовные методики были малоэффективны при больших грыжах.
8
Дальнейшее развитие лапароскопической герниологии связано с появлением и
использованием различных имплантантов, которые продолжают
совершенствоваться и по сей день. Наиболее часто на сегодняшний день
используется для протезирования грыж полипропилен и тефлон.
Самым популярным и широко применяемым методом лапароскопической
герниопластики во взрослой практике является методика предбрюшинного
помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, предложенным
впервые хирургом из Небраски (США) R. Fitzgibbons. Некоторые хирурги наряду с
этой методикой пропагандируют экстраперитониальный доступ.
Однако, все методики, применяемые “взрослыми” хирургами основаны на
тщательном укреплении стенки пахового канала, что не так важно в детской
практике, когда грыжа имеет врожденный характер.
Накопленный опыт в эндовидеохирургической герниологии позволил выделить
ряд преимуществ метода перед традиционным грыжесечением:
Эмбриологическая характеристика грыжегенной зоны
Своеобразие архитектоники пахово-подвздошной области во многом
предопределено процессом перехода яичка (круглой связки матки) из
интраабдоминальной позиции в экстраабдоминальную.
В начале второго месяца гестации в дорзальном отделе брюшной стенки
появляются зачатки широких мышц живота, отпочковавшиеся от первичного
сегмента и растущие в вентральном направлении. А уже к исходу того же месяца
мышцы являются составной частью всей брюшной стенки. Прямые мышцы
развиваются автономно в передних отделах брюшной стенки в кранио- каудальном
направлении. В эти же сроки в мочеполовых валиках происходит дифференциация
вольфовых тел и половых желез. От нижних полюсов этих органов ответвляется
соединительно-тканный пучок — каудальная гонадная связка, превращающаяся
позднее в эмбриональную пахово-половую связку (lig. genitoinguinalis). Последняя
реорганизуется в следующую филогенетическую генерацию — паховую хорду
(chorda inguinalis) — предшественницу истинного проводника яичка. Пучки хорды,
продолжая расти, выпячивают впереди себя внутреннюю фасциальную выстилку
полости живота, и формируют последовательно глубокое паховое кольцо и
межмышечный промежуток подчревья — протопаховый канал. Позднее хорда
прирастает и промежностным сегментом
—
связкой мошонки (lig. scroti). В совокупности все заявленные ингредиенты,
корректирующие анатомический путь яичка, получили название его проводника
(gubernaculums testis Hunteri). Гид яичка обеспечивает также на паховомошоночном
переходе расхождение нижнемедиальных пучков апоневроза наружной косой
мышцы живота и последующее образование поверхностной паховой щели (hiatus
inguinalis superficialis). Он же инициирует втягивание в протопаховый канал
париетальной брюшины (processus vaginalis peritonei).
9
Выпячивание брюшины хронологически опережает перемещение тестикула.
Таким образом, формирование передней брюшной стенки и образование первичного
пахового канала идут одновременно. Только на этом этапе содержимым
провизорного канала являются соединительнотканный проводник Гюнтера и
влагалищный отросток брюшины. Образование вторичного, но уже постоянного
пахового канала произойдет в результате пассажа самой половой железы со всей
своей системой жизнеобеспечения.
Миграция яичка (descensus testis), как любой другой процесс в организме
человека, запрограммирована во времени и в пространстве и идет фактически по
оперативно подготавливаемому организмом анатомическому тракту. Начинается она
на третьем месяце развития плода, и заканчивается в девять месяцев. В этом
процессе трансформации ложа яичка, которую можно назвать физиологической
экстраабдоминизацией семенника, можно выделить три фазы:
первая - интраабдоминальная, вторая — интрапариетальная (внутриканальная),
третья — интраперинеальная (мошоночная) (рис. 3).
Нахождение мужской половой железы в той или иной позиции тоже строго
регламентировано. Необходимо подчеркнуть исключительно
ретроперитонеальную позицию, занимаемую яичком, во время внутриутробного
пассажа. У 3-х - 4-х-месячного плода прослеживается эвагинация целомической
полости тела с каудального конца, известная как паховая сумка. К 5 — 6 месяцам
она заметно вытянута и в этот период, естественно, в ней различим и processus
vaginalis peritonei. Сумка соединена постепенно регрессирующими мышечными и
фиброзными пучками gubernaculum testis с нижним полюсом транспозирующего
яичка. Проводник семенника, возможно, сам не обусловливает перманентное
изменение топографии яичка, но определяет направление его движения. По мере
приближения половой железы к своему постоянному ложу протяженность
направляющей связки постепенно уменьшается, а к завершающему периоду она
а б в
Рис. 3. Фазы миграции яичка. а -
интраобдаминальная; б - внутриканальная; в —
мошоночная
10
практически исчезает. У девочек направляющая связка не рассасывается, а в
постнатальном онтогенезе верифицируется как круглая связка матки. Семенники
закладываются в забрюшинном пространстве на уровне первой- второй поясничных
сегментов. К 3-му месяцу гестации яички достигают и в течение 4-го месяца
развиваются в подвздошных ямках, в 5-6 месяцев они определяются у глубокого
(абдоминального) кольца паховой сумки, в 7-8 месяцев временным ложем яичек
является протопаховый канал, а к исходу 9-го месяца они занимают своё постоянное
внутримошоночное положение. Дискредитация алгоритма эвакуации половой
железы из полости живота встречается с частотой один раз на сто родившихся
мальчиков. Дезориентированное яичко (крипторхизм) застревает в абсолютно
исключающих или извращающих нормальный сперматогенез областях: в
забрюшинном пространстве, в боковом клетчаточном пространстве таза, в паховом
канале (до выходного отверстия).
Эктопия яичка означает его блуждание после завершения трансингвинальной
фазы развития: под кожей пахово-подвздошной области, на бедре, в
противоположной мошонке и т. д. Описанные процессы могут сочетаться и с
дисгенезией мошонки. Левое яичко обычно оказывается в мошонке раньше, чем
правое. Природа анахронизма этого явления пока неизвестна. Однако, это
обстоятельство имеет клинические последствия: врожденные косые паховые грыжи
детского возраста возникают статистически достоверно чаще справа. Более
медленное перемещение правого яичка определяет, соответственно, более позднюю
облитерацию влагалищного отростка с этой стороны. Формирование пахово-
мошоночного комплекса идет неразрывно с организацией системы
жизнеобеспечения железы и семявыносящего протока.
Врачам следует четко понимать природу и значение processus vaginalis peritonei.
Важно заметить, что хотя яички располагаются изначально экстраперитонеально,
тем не менее, они оказывают существенное влияние на топографию самой серозной
оболочки по всему маршруту своей передислокации. Выпячивание нижней части
брюшной стенки, известное как паховая сумка, начинается у плода 3-4-х месяцев, и
происходит на участке, который в дальнейшем преобразуется в мошонку. К
моменту рождения ребенка влагалищный отросток брюшины облитерируется.
Остаточная фиброзная структура её паховой и канатиковой порций известна как
следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis), занимающая
центральное положение среди элементов семенного канатика. Сохранившаяся
мошоночная часть брюшинного мешка, интимно связанная с яичком, вошла в
международную анатомическую номенклатуру (PNA) как влагалищная оболочка
яичка (tunica vaginalis testis). Она условно подразделяется на висцеральный
(ероrchium) и париетальный (periorchium) пластинки, между которыми находится
плёнка серозной жидкости.
Однако Woodburn (1973) считает, что облитерация processus vaginalis
продолжается ещё в течение первого месяца жизни. Другие авторы удлиняют этот
срок до 3-4 месяцев. Роль пускового механизма инволюции влагалищного отростка
играет разобщение его полости с брюшной полостью и усиление прессионного
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана