Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
влияния окружающих его мышечно-апоневротических образований. Фактор
послеродового повышения внутрибрюшного давления, наоборот, уменьшает с
каждым днем перспективу исчезновения малой серозной полости. Processus vaginalis
без внутренних органов не означает нозологическую форму заболевания.
У девочек наблюдаются следующие особенности топографии, развития и
инволюции влагалищного отростка брюшины:
а) только внутриканальное расположение;
б) выпячивание паховой сумки идет одновременно с миграцией круглой связки
матки;
в) облитерация происходит уже на 6-м месяце гестации;
г) при не заращении формируется рудиментарный канал Нука (Nucka) —
потенциальный грыжевой мешок;
д) у девочек врожденные косые паховые грыжи развиваются на порядок реже,
чем у мальчиков.
Все оболочки яичка и семенного канатика являются производными
анатомических структур брюшной стенки. Хотя в отношении происхождения
некоторых ингредиентов этих органов есть дискуссионные моменты. Так, из
поперечной фасции формируется внутренняя половая фасция (f. spermatica interna).
Мышца, подвешивающая яичко (m. cremaster), представляет собой
отпочковавшуюся каудальную порцию пучков внутренней косой
(преимущественно) и поперечной мышц живота. Соответственно,
соединительнотканная оболочка этих мышц образует кремастерную фасцию (f.
cremasterica, f. Cooperi), а наружная половая фасция (f. spermatica externa), по
мнению некоторых морфологов, имеет родство к апоневрозу наружной косой
мышцы. Поверхностная фасция вытягивается в мясистую оболочку яичка (tunica
dartos), а кожа паховой области — в кожу мошонки.
У входа в паховый канал само яичко инвагинирует частично во влагалищный
отросток, при этом его фиброзная капсула (tunica albuginea) срастается с брюшиной.
В норме, как уже известно, к окончанию гестации прерывается связь между
полостями брюшины, влагалищного отростка и, естественно, серозных оболочек
яичка. Все, что осталось в результате регресса влагалищного отростка
визуализируется как соединительнотканный тяж (vestigium processus vaginalis),
который занимает центральное положение среди элементов семенного канатика.
Программа обратного развития влагалищного отростка довольно часто дает
сбои, особенно у мальчиков, и тогда диагностируются различные варианты
аномалий, которые могут сочетаться также с крипторхизмом и эктопией яичка. При
полном не заращении влагалищного отростка, которое по данным Е. В. Савицкой
(1977) наблюдается в 10-23% случаев, мы имеем дело с существованием так
называемого пред уготованного грыжевого мешка, который реализуется обычно в
клиническую форму врожденной косой паховой грыжи детского возраста или
12
водянки собственной оболочки яичка. Известны случаи, когда врожденная косая
паховая грыжа развивалась у людей среднего и пожилого возраста. Врожденная
паховая грыжа - понятие не возрастное, а анатомическое (В. М. Мыш, 1898).
При врожденных косых паховых грыжах собственная влагалищная оболочка
яичка является составной частью грыжевого мешка, а грыжевое содержимое
находится между её париетальным и висцеральным листками. Достоверным
признаком врожденной косой паховой грыжи является присутствие яичка на дне
грыжевого мешка (рис. 4).
Рис. 4. Позиция грыжевого мешка в яичковой (а) и канатиковой (б) грыжах.
При врождённых формах семенной канатик сращен плотно с грыжевым
мешком (рис. 5). При эктопии половой железы влагалищный отросток не
развивается дальше уровня её задержки.
а - положение семенного канатика при приобретенной грыже б - положение семенного канатика при
врожденной грыже 1— семенной канатик, 2 - грыжевой мешок
(Долецкий С. Я., 1952)
Киста семенного канатика (funiculocele) образуется при неполной дистальной
а
б
Рис. 5. Отношение семенного канатика к грыжевому
мешку при приобретенной
(а) и врожденной (б) грыжах.
13
(мошоночной) облитерации. И, наоборот, водянка яичка (hydrocele)
формируется при частичном проксимальном заращении. Может иметь место и
одновременное существование этих патологических состояний (рис. 6).
а - нормальная облитерация влагалищного отростка; б - частичная облитерация , канатиковая грыжа; в -
полное не заращение влагалищного отростка, яичковая грыжа; г - дистальное не заращение
влагалищного отростка , водянка оболочек яичка; д - не заращение влагалищного отростка на
значительном протяжении, общая водянка оболочек яичка и семенного канатика; е - киста семенного
канатика; ж - сообщающаяся водянка оболочек яичка; з - сочетание водянки оболочек яичка и кисты
семенного канатика; и - водянка оболочек яичка и канатиковая грыжа.
Рис. 6. Варианты нарушения облитерации
влагалищного отростка брюшины (Долецкий С. Я.,
1952).
14
Индивидуальные различия грыжегенной зоны пахово-
подвздошной области
выражены уже у новорожденных, на последующих же этапах постнатального
Морфологические предпосылки образования паховых грыж
Анатомический “иммунитет” против грыжеобразования может быть снижен
или повышен в результате запрограммированной разновариантной
реструктуризации мышечных элементов брюшной стенки в мышечную оболочку
семенного канатика. Так, мы можем выделить две крайние и приближающиеся к
ним промежуточные формы пахового грыжегенного промежутка. Первый крайний
вариант (программа-максимум) реализуется при участии значительного числа
нижних пучков внутренней косой мышцы в формировании мышцы,
подвешивающей яичко. Другой крайний - альтернативный — вариант (программа-
минимум) отражает вовлечённость в структуру мышечной оболочки семенного
канатика незначительного числа сократительных элементов. Кроме того, важное
тестирующее значение имеют уровни и протяжённость отхождения этих мышц от
паховой связки. Правда, следует учитывать, что паховосвязочное начало
внутренней косой и поперечной мышц индивидуализировано и значительно
варьирует. Этот топографо-анатомический нюанс имеет существенное значение
при герниопластике: оперативно-тактические задачи решаются с учетом, главным
образом, параметров обычно выше расположенного нижнего края поперечной
мышцы и её апоневроза. Если внутренняя косая и поперечная мышцы начинаются
от наружных 2/3 — 3/5 паховой связки (низкий уровень), то транспозиция яичка
будет исключительно трансмускулярной, а вектор его перехода (относительно
паховой связки) будет пологим. И, как следствие, паховый промежуток
верифицируется как низкий, щелевидный (рис. 7а). При высоком уровне начала
(наружная 1/3 паховой связки) вектор пассажа яичка будет более крутой, а его
траверс— внемышечный. В этом случае паховый промежуток складывается
высокий и имеет треугольную форму (рис. 7г). Между этими двумя крайними
формами устройства пахового промежутка существуют переходные формы:
овальные (рис. 7в), круглые (рис. 76).
15
онтогенеза они только закрепляются. Увеличение площади пахового промежутка с
возрастом существенно не сказывается на его форме. У детей младшего возраста
встречаются преимущественно косые врожденные паховые грыжи. У них из-за
возрастных анатомических особенностей предпосылки развития прямых паховых
грыж практически отсутствуют: медиальные паховые ямки выражены слабо;
медиальная и латеральная пупочные связки минимально дистанциированы друг от
друга; треугольник Г ессельбаха только намечается, дно мочевого пузыря находится
относительно высоко.
Высокий риск развития врожденной косой паховой грыжи определяют следующие
анатомо-физиологические условия: первое, ведущее — не заращенный влагалищный
отросток, свободно сообщающийся с брюшной полостью; второе — короткий, прямой
и относительно широкий паховый канал; третье — незавершенность процесса
интеграции мышечно-фасциальных структур; четвёртое — незрелость сфинктерно-
клапанного механизма поверхностного и глубокого паховых колец.
Обеспечение запрограммированных комфортных физиологических условий
жизнедеятельности семенника сопряжено с возникновением locus minoris resistentia —
потенциальных паховых грыжевых ворот. И человечество платит за это дорогую дань:
5-7% популяции людей становятся неотвратимо грыженосителями. В этом случае
нормальное анатомическое ложе яичка и семенного канатика трансформируется в
патологическое ложе грыжевого мешка. Таким образом, паховый канал,
поддерживающий нормальный рост и развитие testis, превращается в грыжевой канал,
оказывающий прогрессирующее негативное воздействие на физиологию органа
вплоть до бесплодия в будущем. В развивающийся конфликт втягиваются и,
естественно, страдают все без исключения анатомические образования этой зоны: как
сами ингредиенты семенного канатика, его оболочки, так и фасциально-мышечно-
апоневротические структуры, связочный аппарат, сосуды и нервы ложа. Заложниками
грыж становятся и многие топически приближенные к латеральной паховой ямке
внутренние органы нижнего этажа брюшной полости и таза.
Процесс грыжеобразования носит необратимый, поступательный характер.
Размеры и форма грыжевого канала находятся в прямой зависимости от характера
деструктивных изменений в зоне пахового промежутка.
Топографическая анатомия пахово-подвздошной области как наиболее
уязвимой, грыжегенной зоны
Пахово-подвздошная область (regio ilioinguinalis). Границы области: сверху -
межостистая линия (lin. bispinalis s. interspinalis), изнутри - латеральный край
прямой мышцы живота, снизу - паховая складка (plica inguinalis) или паховая
связка (lig. inguinale).
Слои передне-боковой брюшной стенки в области эпигастрия и мезогастрия.
1. кожа (cutis)
2. подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus)
3. поверхностная фасция (fascia superficialis)
4. наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis )
5. внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis )
6. поперечная мышца живота (m. transversus abdominis)
7. поперечная фасция живота (f. transversalis)
8. предбрюшинная жировая клетчатка (textus cellulosus preperitonealis)
9. париетальная брюшина (peritoneum parietale)
Такая последовательность анатомических слоёв наблюдается в подрёберной и в
боковой областях передней брюшной стенки. Ниже остистопупочной линии (lin.
spinoumbilicalis) в пределах пахово-подвздошной области данная архитектоника
адекватно не просматривается. В чём отличия?
Покровная триада. Здесь, собственно, уже тетрада, т.к. глубже кожи и
подкожной жировой клетчатки, поверхностная фасция представлена двумя
листками - поверхностным и глубоким (Томпсонова пластинка). Пластинка
Томпсона более плотная, нежели поверхностный листок. Ещё один штрих:
поверхностный листок переходит на бедро, а глубокий - нет, т.к. прикрепляется к
паховой связке. Изменение анатомии поверхностной фасции определено более
развитой здесь подкожной клетчаткой, определяющей, соответственно,
необходимость структурной реорганизации и мягкого остова. На передней
брюшной стенке отсутствует собственная фасция. Это определено
многовекторным, разноуровневым, чрезвычайно широким диапазоном сокращений
мышц брюшного пресса. Наличие собственной фасции сковывало бы дыхательные
экскурсии брюшной стенки и затрудняло бы оперативную регуляцию
внутрибрюшного давления.
Средняя (мышечная) триада области трансформируется в мышечно-
апоневротическую триаду. Наружная косая мышца живота ниже уже
упоминавшейся остисто-пупочной линии представлена только своей
апоневротической частью. Остальные две широкие мышцы также имеют
17
особенности строения, но об этом будет сказано ниже.
Глубокая триада, на первый взгляд, особых изменений не претерпевает. Однако,
17
углублённые исследования морфологов выявили значительные особенности
организации поперечной фасции и предбрюшинной жировой клетчатки в пахово-
подвздошной области.
Таким образом, послойная анатомия интересующей нас области передней
брюшной стенки имеет свои специфические особенности. Но эти отличия носят уже
не просто количественный, а, что более важно, качественный характер.
Послойная анатомия пахово-подвздошной области.
1. кожа (cutis)
2. подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus)
3. поверхностный листок поверхностной фасции (lamina superficialis f.
superficialis)
4. глубокий листок поверхностной фасции, или Томпсонова пластинка (lamina
profunda f. superficialis s. lamina Thompsoni)
5. апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliquus externus
abdominis )
6. внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis )
7. поперечная мышца живота (m. transversus abdominis)
8. поперечная фасция живота (f. transversalis)
9. предбрюшинная жировая клетчатка (textus cellulosus preperitonealis)
10. париетальная брюшина (peritoneum parietale)
Представительство апоневроза вместо гибкой эластичной мышцы делают эту зону
относительно уязвимой в плане грыжеобразования. Но не вся территория пахово-
подвздошной области является потенциально грыжеобразующей. Реально поле риска
нужно сузить приблизительно до 1/2 - 3/5 площади паховоподвздошной области,
именуемой паховым треугольником (trigonum inguinale). Паховый треугольник -
понятие стабильное, неизменное, статическое. Границы проводятся по следующим
наружным ориентирам: наружный край прямой мышцы живота (медиальная), паховая
связка (нижняя), горизонтальная линия, проведённая от точки между наружной и
средней третью паховой связки к латеральному краю прямой мышцы (верхняя).
Почему в обиход клинической анатомии ввели понятие ”паховый треугольник”,
станет понятнее, если разберёмся с природой другого весьма важного топографо-
анатомического объекта и инструмента познания генеза паховых грыж - пахового
промежутка (interstitium inguinale). Паховый промежуток - понятие динамическое,
лабильное, меняющееся. Расположен в пределах пахового треугольника и лишён
полноценного мышечного прикрытия. Образование его связано с формированием в
пренатальном онтогенезе пахового канала.
Итак, паховый промежуток, между чем и чем? Промежуток между нижним
свободно нависающим краем мышечно-апоневротической части поперечной мышцы
живота сверху и паховой связкой снизу. Апоневротическая часть названной мышцы,
объединившись с аналогичной частью внутренней косой мышцы живота, формирует
объединённое сухожилие, паховый серп (falx inguinalis), являющийся
верхнемедиальным ограничением пахового промежутка. Высота и протяжённость
18
последнего зависят от уровня начала поперечной мышцы живота от паховой связки.
При низком уровне начала (наружные 2/3 связки) - промежуток низкий и имеет
щелевидную форму. При промежуточном уровне начала (наружная 1/2 связки)
промежуток средней высоты и овальной формы. При высоком уровне начала
(наружная 1/3 связки) промежуток высокий и имеет треугольную форму. При
значительном увеличении его высоты (h > 4 - 5 см) он достигает границ пахового
треугольника и становится наиболее уязвимым в плане предрасположенности к
грыжеобразованию (locus minoris resistentia). Тогда послойная анатомия практически
безмышечной зоны пахово-подвздошной области будет выглядеть следующим
образом:
Послойная анатомия пахово-подвздошной области в
зоне пахового промежутка.
1. кожа (cutis)
2. подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus)
3. поверхностный листок поверхностной фасции (lamina superficialis f. superficialis)
4. глубокий листок поверхностной фасции, или Томпсонова пластинка (lamina
profunda f. superficialis s. lamina Thompsoni)
5. апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliquus externus
abdominis )
6. поперечная фасция живота (f. transversalis)
7. предбрюшинная жировая клетчатка (textus cellulosus preperitonealis)
8. париетальная брюшина (peritoneum parietale)
Паховый канал (canalis inguinalis). Паховый канал - щелевидный промежуток в
толще нижнего отдела передней брюшной стенки, расположенный над паховой
связкой и имеющий следующую ориентацию: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади
наперед. Паховый канал ведет из брюшной полости в мошонку. В паховом канале
различают четыре стенки - переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю; два отверстия -
глубокое и поверхностное. Содержимое канала - семенной канатик (funiculus
spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин, подвздошно-
паховый нерв (n. ilioinguinalis), промежностная ветвь промежностнобедренного нерва
(r. genitalis n. genitofemoralis), рыхлая клетчатка.
У новорожденных длина канала - 8-15 мм, у детей первого года - 12-24 мм, у
детей 5 лет - 25-41 мм, у взрослых мужчин - 4-5 см, а у женщин - 4,5-5,5 см.
Мы отдаем себе отчет, что подобная схема строения пахового канала
несколько упрощена и поэтому нами будут приведены лишь некоторые варианты из
широкого диапазона индивидуальной анатомической изменчивости этой зоны.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой
мышцы живота (рис. 8). Причём в одних случаях апоневроз этой мышцы состоит
из одного слоя толстых прочных сухожильных волокон, в других случаях
апоневроз истончён, прозрачен, легко разволокняется. Обычно хорошо
выраженные волокна внутренней косой мышцы живота в 74% случаев
прикрывают спереди паховый канал в латеральной его трети, таким образом,
формируя как бы затвор спереди от глубокого пахового кольца и одновременно
укрепляя переднелатеральную стенку пахового канала. Однако, имеются другие
анатомические варианты расположения внутренней косой мышцы живота. Иногда
в медиальном направлении она не доходит до глубокого пахового кольца и,
следовательно, не принимает участия в укреплении передней стенки пахового
канала.
1-апоневроз наружной косой мышцы живота; 2-внутренняя косая мышца живота; 3-
поперечная мышца живота; 4-паховый серп (соединённое сухожилие); 5-семенной канатик;
6-паховая связка; 7-гребенчатая связка; 8-гребенчатая мышца; 9-поперечная фасция; 10-
уплотнение предбрюшинной клетчатки; 11-предбрюшинная клетчатка; 12- брюшина; 13-
подвздошно-лобковый тяж; 14-сухожильная дуга
Задняя стенка представлена поперечной фасцией. Эта стенка является самой
Рис. 8. Сагиттальный
разрез паховой области,
проходящи
й через
паховый канал (Lampe
,
1978).
20
важной и сложно устроенной из всех стенок пахового канала(рис. 8). В
20
верхнемедиальном отделе поперечная фасция укрепляется волокнами внутренней
косой и поперечной мышц, а также их объединённым сухожилием
- паховым серпом (falx inguinalis, tendo conjunctivus, s. lig. Genle). Объединенное
сухожилие обычно образуется за счёт волокон апоневроза внутренней косой мышцы
живота, которые в виде арки огибают семенной канатик и прикрепляются с частью
апоневроза подлежащей поперечной мышцы живота к гребню лонной кости (pecten
ossis pubis). Однако здесь также прослеживаются анатомические различия. Так, она
может переходить только во влагалище прямой мышцы живота. В этом случае
объединённое сухожилие вовсе отсутствует, а в других, оно, наоборот,
распространяется латерально до глубокого пахового кольца. Практическое значение
этого различия состоит в том, что если имеющееся объединённое сухожилие на всём
протяжении прикрепляется к гребню лонной кости и гребешковой линии, то задняя
стенка канала хорошо укреплена. если объединённого сухожилия нет, задняя стенка
ослаблена, что обусловливает потенциальную возможность прямых или больших
косых паховых грыж. Внизу поперечная фасция утолщается за счёт
соединительнотканных волокон, идущих параллельно паховой связке и известных как
подвздошно-лобковый тяж (tractus iliopubicus). Латеральный отдел задней стенки
пахового канала укреплен пучками сухожильных волокон, окаймляющих медиальный
край глубокого пахового кольца. Эти волокна в толще поперечной фасции
расположены между латеральной и медиальной паховыми ямками и названы
межъямочковой связкой (lig. interfoveolare - связка Гессельбаха). Часть задней стенки
пахового канала, ограниченная наружным краем прямой мышцы (медиально),
нижними эпигастральными сосудами (латерально) и подвздошно-лобковым тяжем
(снизу) неофициально обозначается треугольником Гессельбаха. Через данный
треугольник прокладывают себе дорогу прямые паховые грыжи.
Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями
внутренней косой и поперечной мышц живота. Края этих мышц иногда сращены
между собой.
Нижняя стенка пахового канала представляет собой подвернутый кзади апоневроз
наружной косой мышцы живота - паховую связку. Паховая связка имеет вид
плотного, блестящего, туго натянутого желобка, провисающего вниз по направлению
к бедру из-за тяги f. lata femoris.
На описании нижней стенки пахового канала остановимся несколько подробнее.
Обычно дном пахового канала принято считать медиальную часть паховой связки.
Фактически к нижней стенке следует причислить еще сходный с
паховой связкой и расположенный глубже подвздошно-лобковый тяж (tr.
iliopubicus) (рис. 9).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана