Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
ft
Рис. 19. Эндофото. Правые паховые ямки в норме
Рис. 17. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р.Д.Синельникову)
наименование зоны предопределено повышенным риском ранения при
эндоскопической герниорафии этих жизненно важных структур. Латеральнее
треугольника и параллельно яичковым сосудам расположены бедренный нерв
(медиально) и передняя ветвь латерального кожного нерва бедра (латерально). В
зоне расположения этих нервов не рекомендуется проводить диатермокоагуляцию
или накладывать скрепки (рис. 18, 19).
Рис. 18. Эндоскопическая анатомия правой
паховой области
1. Паховая связка. 2. Медиальная
паховая ямка (fossa inguinalis medialis). 3. Пупочная
складка (plica vesicoumbilicalis). 4. Эпигастральные
сосуды.
5. Латеральная паховая ямка(fossa inguinalis lateralis).
6. Подвздошные сосуды, проекция «Рокового
треугольника».
7. Семявыносящий проток. 8. Внутренние яичковые
сосуды.
42
14. Гребешковая связка (lig. pectineale). Она расположена ниже и дорзальнее
глубокого пахового кольца и верифицируется как блестящий фиброзный тяж.
Рельеф этой связки оттеняется проходящей над ней лобковой ветвью нижней
надчревной артерии или атипично отходящей от наружной подвздошной артерии
запирательной артерией. Вместе с артерией или автономно в этом месте может
находиться одноимённая вена (вариант «corona mortis» и опасность ранения этих
сосудов при реконструкции грыжевых ворот подвздошно-бедренного перехода).
15. Подвздошно-лобковый тяж (tractus iliopubicus). Выглядит как плотная, туго
натянутая фиброзная арка, нависающая над мышечной и сосудистой лакунами
(лучше видна после рассечения поперечной фасции). Дублирует паховую связку с
дорзальной стороны.
Все заявленные рельефообразующие элементы глубокой триады передней
брюшной стенки служат важными внутренними ориентирами при
лапароскопической герниорафии. Но ведущим ориентиром среди при наличии
грыжи является кратер латеральной паховой ямки, плавно переходящий в зияющее
устье грыжевого мешка — в “черную дыру”. По периметру кратера необходимо
вычислить позиции анатомических структур и упредить конфликт с ними при
лапароскопической герниорафии. Вот их номенклатура:
1) наружная подвздошная артерия,
2) наружная подвздошная вена,
3) нижняя надчревная артерия,
4) нижняя надчревная вена,
5) яичковая артерия,
6) яичковая вена,
7) семявыносящий проток,
8) артерия семявыносящего протока,
9) вена семявыносящего протока,
10) глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия,
11) глубокая, огибающая подвздошную кость, вена,
12) лобковая ветвь нижней надчревной артерии,
13) лобковая ветвь нижней надчревной вены,
14) половая ветвь бедренно-промежностного нерва,
15) бедренная ветвь бедренно-промежностного нерва,
16) бедренный нерв,
17) латеральный кожный нерв бедра,
18) атипично отходящая запирательная артерия,
19) атипично отходящая запирательная вена.
Оперативное лечение грыж (herniotomia)
Диагноз наружной грыжи живота есть прямое показание к плановому
оперативному лечению. Ущемлённая грыжа - показание к срочной операции.
Герниотомия состоит из трёх этапов:
1. доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2. мобилизация грыжевого мешка и его ликвидация;
3. пластика грыжевых ворот.
Первый этап. Различают прямые (трансингвинальные) и окольные
43
(супраингвинальные) доступы.
Техника прямого доступа. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки и двух
листков поверхностной фасции длиной 10 - 12 см проводят выше и параллельно
паховой связке. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и
расширенное поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis)
пахового канала. Через это кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и
рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают нижние
свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и семенной канатик.
Рассекают оболочки семенного канатика и среди его компонентов отыскивают
белесоватого цвета грыжевой мешок, который постепенно выделяют, начиная от
дна и кончая шейкой. Грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами у его
дна, а затем под контролем пальца продлевают разрез до шейки. Внутренности,
находящиеся в грыжевом мешке (сальник, петли тонких кишок и пр.), после
осмотра вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают кетгутом у
шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на
место и производят пластику пахового канала.
Преимущества прямого доступа:
1. широкое вскрытие пахового канала и панорамная оценка степени деградации
канала в целом и отдельных его компонентов;
2. безопасное выделение под визуальным контролем грыжевого мешка на всём
протяжении с идентификацией интимно связанных с ним нервов и сосудов;
3. свободное низведение мышц в целях миопластики;
4. возможность широкого маневра для реконструкции передней или задней стенки
пахового канала по методике того или иного автора;
5. формирование нового полноценного ложа для семенного канатика;
6. возможность конфликта в ходе операции с семенным канатиком и его
составными элементами минимальная;
7. полная идентификация типа грыжи и её клинического варианта;
8. визуализируются особенности строения паховой связки и пахового промежутка,
что трудно сделать при непрямом доступе.
Техника окольного доступа. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой
клетчатки, двух листков поверхностной фасции длиной 10 - 12 см на 4 - 5 см
выше симфиза (Nyhus, Condon, 1978). Длина разреза диктуется толщиной
подкожной жировой клетчатки. Наружный угол раны приближается к передней
верхней ости подвздошной кости, а внутренний приближается к передней
срединной линии тела.
Острым путём вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и
разрез продолжается на апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо
раздвигаются волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, у края прямой
мышцы рассекаются их соединившиеся апоневрозы. Поперечная фасция
рассекается по всей длине раны. Далее тупфером нужно отслоить от поперечной
фасции клетчатку в зоне грыжевых ворот. В области глубокого кольца пахового
канала визуализировать и взять на турникет (!!!) семявыносящий проток, а также
сосуды яичка и семенного канатика.
Преимущества окольного доступа:
1. сохранение интактными мягких тканей над грыжевым выпячиванием, что
44
уменьшает вероятность рецидива грыжи;
2. условия ушивания глубокого кольца пахового канала и модернизации
дискредитированной задней стенки пахового канала более благоприятные;
3. поперечный доступ по существу расслабляющий и уменьшающий напряжение с
линии укрепляющих швов.
Второй этап - удаление грыжевого мешка. Он предполагает: а) тщательное
выделение брюшинного выпячивания из окружающих тканей, начиная со дна и
постепенно достигая шейки. Может быть использован 0,25% раствор новокаина для
гидравлического препарирования; б) вскрытие грыжевого мешка в свободном от
спаек и сосудов участке; в) ревизия содержимого грыжевого мешка с целью
выявления возможных патологических изменений и ликвидации их; г) прошивание
и перевязка шейки грыжевого мешка. На этом этапе важно не оставлять карманов
брюшины, способствующих рецидивам; д) освобождение створа грыжевых ворот от
предбрюшинной клетчатки, провоцирующей возврат грыжи.
Третий этап (наиболее ответственный)- пластика грыжевых ворот и пахового
канала (ложа семенного канатика или круглой связки матки).
Наша классификация способов реконструкции пахового канала основана на:
1) какие ткани использованы для этой цели; 2) сколько рядов швов накладываются
при этом на паховую связку или подвздошно-лобковый тяж. Деление на способы
укрепления передней стенки или задней стенки нам кажется несколько
искусственным, так как речь может идти о реконструкции пахового канала в целом,
безусловно затрагивающей все стенки пахового канала. Но, отдавая дань
историческим реалиям и традициям герниологии, представление способов пластики
мы проводим их,как и наши предшественники.
Виды реконструкции пахового канала
1. фасциально-апоневротическая пластика
2. мышечно-апоневротическая пластика
3. связочная пластика
4. связочно-апоневротическая пластика
5. апоневротически-мышечно-связочная пластика
6. апоневро-мио-фасциальная пластика
7. пластика с помощью биологических или синтетических материалов
Способы укрепления передней стенки пахового канала
1. Способ Черни - Ру - Оппеля- Краснобаева.
Разрез кожи проводят по кожной складке в паховой области. В отличие от
доступа параллельно паховой связке он является более косметичным, реже
приводит к развитию келоида.
Освобождают от клетчатки поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок
сильно вытягивают наружу по ходу пахового канала, отделяют от семенного
канатика, прошивают по возможности глубже, перевязывают и удаляют (рис. 20).
45
Не вскрывая апоневроза, на ножки поверхностного пахового кольца
накладывают 1-2 шёлковых шва, суживающих кольцо. Глубоким матрацным
шёлковым швом захватывают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю
косую и поперечную мышцы живота, внизу - паховую связку. Латеральнее
накладывают 2-3 шва на образовавшиеся складки апоневроза и паховую связку без
захвата подлежащих мышц (рис. 21).
2. Способ Боброва (миопластический, однорядный).
После разреза покровных тканей вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота и высоко выделяют грыжевой мешок; разделив его надвое,
Рис. 20. Способ Черни -
Ру - Оппеля -
Краснобаева Г рыжевой
мешок перевязан и
удалён. 1 - апоневроз
наружной косой мышцы
живота, 2 - поперечная
фасция, 3 - семенной
канатик, 4 - культя
грыжевого мешка.
Рис. 21. Способ Черни-
Ру-Оппеля-
Краснобаева
Пластика передней
стенки пахового канала
без его вскрытия.
1- паховый канал, 2 -
поперечная фасция, 3 -
семенной канатик.
46
перевязывают и после отсечения удаляют; пальцем культю мешка продвигают
вглубь. Паховый канал укрепляют подшиванием нижнего края внутренней косой
и поперечной мышц к паховой связке впереди семенного канатика. Края
рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают стык в стык
(рис.22).
3. Способ Мартынова (апоневротический, однорядный).
Показан детям старше 3-х лет или взрослым при неосложнённых паховых
грыжах.
К паховой связке узловыми швами присоединяют край верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота, а нижний лоскут ложат поверх
верхнего и закрепляют швами, образуя дупликатуру апоневроза (рис. 23).
4. Способ Жирара (мышечно-апоневротический, двухрядный).
Свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота
2 3
Рис. 22. Пластика грыжевых ворот по Боброву
1 - подшивание поперечной мышцы живота к паховой
связке;
2 - подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой
связке;
3 - сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы
живота.
Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала по
Мартынову 1 - подшивание верхнего листка апоневроза
наружной косой мышцы живота к паховой связке; 2 -
подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой
мышцы живота к верхнему листку.
47
подшивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого край
верхнего лоскута апоневроза пришивают вторым рядом швов к паховой связке (рис.
24). Нижним лоскутом образуют дупликатуру апоневроза. На паховую связку
накладывается два ряда швов - отрицательный момент.
Рис. 24. Пластика грыжевых ворот по Жирару 1 - подшивание поперечной мышцы
живота к паховой связке; 2 - подшивание внутренней косой мышцы живота к
паховой связке; 3 - подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой
мышцы живота к паховой связке;
4 - подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к
верхнему листку (образование дупликатуры апоневроз
5. Способ Спасокукоцкого (мышечно-апоневротический, однорядный).
Шовную нить проводят одномоментно через край верхнего лоскута апоневроза
наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц живота и
пришивают (не прокалывая! - опасность ранения бедренных сосудов) к паховой
связке. Нижний лоскут подшивают шёлковыми узловыми швами к верхнему
лоскуту (рис. 25). На паховую связку накладывается один ряд швов -
положительный момент. Недостаток способа - сшиваются разнородные ткани
(мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному
послеоперационному рубцу.
48
6. Способ Кимбаровского (апоневротически - мышечно-связочный, однорядный).
Предложен автором с учётом возможности улучшения качества шва
соединением однородных тканей, но укреплённых изнутри мышцами.
Технология этого способа следующая: 1) прокол иглой верхнего лоскута
апоневроза на расстоянии 1,0 см от края снаружи кнутри, захват в шов свободного
края внутренней косой и поперечной мышц живота с выколом иглы ещё раз по
самому краю апоневроза, но уже изнутри кнаружи. Весь этот апоневротически-
мышечный комплекс тканей подшивается к паховой связке (рис. 26). Учитывая
продольную параллельную ориентацию соединительнотканных волокон паховой
связки, в шов их следует вовлекать, чередуя в шахматном порядке; 2)
формирование дупликатуры апоневроза по обычному пути. Следует заметить, что
при стягивании швов к ни жней стенке пахового канала одновременно нужно
затягивать и завязывать с помощью ассистентов сразу несколько стежков.
Начинать завязывать следует с латеральных нитей, где паховый промежуток
меньше и напряжение стягиваемых тканей будет ниже, и последовательно
перемещаться к медиальным швам.
Рис. 25. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому :
1 -
подшивание поперечной мышцы живота, внутренней
косой мышцы живота
и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы
живота
к паховой связке;
2 - подшивание нижнего листка апоневроза наружной
косой мышцы живота к
верхнему листку (образование дупликатуры
апоневроза).
49
Способы укрепления задней стенки пахового канала
1. Способ Бассини (апоневро-мио-фасциопластический однорядный).
Отдельными узловыми швами прошивают внутреннюю косую с поперечной
мышцами живота и поперечной фасцией к паховой связке или подвздошно-
лобковому тяжу позади семенного канатика на протяжении от глубокого пахового
кольца до лобкового бугорка. Дополнительными 2 - 3-мя швами ушивается
мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика, который
укладывают на внутреннюю косую мышцу живота и впереди канатика сшиваются
лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота стык в стык (рис. 27).
2. Способ Кукуджанова (апоневротически-связочный, однорядный).
Перед восстановлением задней стенки ушивается предбрюшинная клетчатка. В
медиальном углу раны отдельными узловыми швами низводят край футляра прямой
мышцы живота до гребенчатой связки, делая при необходимости послабляющие
разрезы влагалища. На остальном протяжении позади семенного канатика швы на
falx inguinale с верхним листком рассечённой поперечной фасции и подвздошно-
Рис. 26. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому : 1 -
подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы
живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке швом Кимбаровского; 2 - подшивание нижнего
листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнем
у листку
(образование дупликатуры апоневроза).
Рис. 27. Пластика грыжевых ворот по Бассини 1 - подшивание
поперечной фасции, поперечной мышцы живота, внутренней
косой мышцы живота к паховой связке; 2 - сшивание листков
апоневроза наружной косой мышцы живота.
50
лобковым тяжем (рис. 28). Последними швами сужают глубокое паховое кольцо.
Семенной канатик укладывают на место и впереди него делают дупликатуру из
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рис. 28. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Кукуджанову 1 -
подшивание матрацными швами поперечной фасции и гребенчатой связки к
паховой связке; 2 - подшивание влагалища прямой мышцы живота к гребенчатой и
верхней лонной связкам.
3. Способ Постемпского (апоневротически-мышечно-связочный).
Кнаружи от глубокого пахового кольца рассекаются внутренняя косая и
поперечная мышцы живота с поперечной фасцией. После переведения семенного
канатика максимально в латеральный угол сделанного разреза отдельными швами,
проведёнными через медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота, внутреннюю и поперечную мышцу вместе с поперечной фасцией,
фиксируют к паховой связке позади семенного канатика. Латеральный лоскут
апоневроза тоже позади семенного канатика фиксируется отдельными узлами к
медиальному лоскуту. Семенной канатик остаётся в подкожной клетчатке (рис. 29),
а направление пахового канала меняется в противоположную сторону.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана