Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Операции при бедренных грыжах
1. Способ Бассини.
Доступ чрезбедренный. Разрез покровных тканей длиной 8 - 10 см проводят
параллельно и ниже на 1 см паховой связки, или вертикально вниз на 10 - 12 см от
точки, выстоящей над паховой связкой на 2 см, медиально от проекционной линии
бедренной артерии. После удаления грыжевого мешка укрепляют зону бедренного
кольца, соединяя паховую и гребенчатую связки 2 - 3-мя отдельными узлами (рис.
30).
Рис. 29. Пластика задней
стенки пахового канала по
Постемпскому.
Способ пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах по Бассини 1 -
подшивание паховой связки к надкостнице лобковой кости; 2- подшивание
серповидного края к гребенчатой связке.
2. Способ Руджи.
Доступ трансингвинальный, как и при прямом доступе к паховым грыжам.
Последовательно вскрывают переднюю и заднюю стенки пахового канала.
Обнажают шейку грыжевого мешка в зоне бедренного кольца, “вывихивают”
мешок в рану, извлекая его ретроградно из бедренного канала. Обработка мешка и
удаление. Ликвидируют грыжевые ворота, подшивая tractus iliopubicus к заднему
краю lig. pubicum superior (s. lig. pectineale s. lig. Cooperi) узловыми швами (рис. 31).
бедренных грыж по Руджи 1 - рассечение поперечной фасции живота;
2- подшивание паховой tractus iliopubicus к lig. pectineale
Операции при пупочных грыжах
1. Способ Лекснера.
Кисетный шов под контролем пальца накладывается вокруг грыжевых
ворот,после чего накладываются поперечные швы на переднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота для сужения белой линии (рис. 32).
Рис
.
30
.
Рис. 31. Способ пластики грыжевых ворот
52
53
2. Способ Сапежко.
Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз на 3 - 5 см. После этого накладывают
швы, прочно захватывающие край апоневроза с одной стороны и задне-медиальную
часть влагалища прямой мышцы живота - с другой, чтобы создать дупликатуру в
продольном направлении (рис. 33). Второй ряд швов соединяет оставшийся
свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища
контралатеральной стороны.
3. Способ Мейо.
Пупочное кольцо расширяют двумя поперечными разрезами до латеральных
краёв прямых мышц живота. После этого накладываются П- образные швы через
нижний край разреза, затем изнутри кнаружи через верхний лоскут, отступя 3 - 4
см от его края. Освободившаяся часть влагалища прямой мышцы в виде фартука
Рис. 32. Пластика брюшн
ой стенки при пупочной грыже
по Лекснеру:
1 - кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 -
узловые
швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц
живота.
2
Рис. 33. Пластика по
Сапежко.
Подшивание края правого
лоскута апоневроза к задней
стенке влагалища левой
прямой мышцы живота.
54
натягивается вниз и подшивается вторым рядом узловых швов к влагалищу (рис.
34). В результате создаётся дупликатура влагалища прямых мышц живота.
Аппаратура, инструментарий, шовный материал для эндоскопической
герниорафии
Эндовидеохирургические вмешательства являются высокотехнологичным
видом хирургической деятельности и требуют от хирурга и операционной бригады
специальной подготовки, выработки новых навыков и стереотипов хирургического
вмешательства, когда операционное поле закрыто и представлено лишь на экране
видеомонитора (рис. 35).
Кроме того, операционная бригада должна в полной мере владеть всеми
техническими навыками «традиционной» хирургии и иметь возможность в любой
момент их применить.
Проведение эндовидеохирургических вмешательств, особенно у детей,
возможно лишь в многопрофильном специализированном стационаре,
укомплектованном всеми службами, обеспечивающими активную хирургическую
деятельность.
Для проведения видеоскопических операций пригодна обычная операционная,
обеспечивающая условия безопасного и асептического оперирования, и
возможность создания по ходу операции затемнения.
Для проведения эндовидеоскопических вмешательств использовался
стандартный эндовидеохирургический комплекс, включающий в себя :
-видеомонитор;
-эндоскопическую видеокамеру;
-галогеновый или ксеноновый осветитель;
-инсуфлятор для дозированного введения газа в брюшную полость и поддержания
заданных параметров пневмоперитонеума;
-электрохирургический блок, работающий как в монополярном, так и в биполярном
режиме;
Рис. 34. Пластика по Мейо:
1 - непрерывный шов пристеночной
брюшины; 2 - П-образные швы;3 - узловые
шв
ы.
55
-аквапуратор для нагнетания и отсасывания жидкости;
-оптическую трубку (лапароскоп) диаметром 5 мм и 3,5 мм;
-светопередающий кабель для 5 мм оптики.
Для проведения эндовидеохирургической операции при патологии влагалищного
отростка брюшины и элементов семенного канатика используются эндоскопические
инструменты фирм «Рудольф» (Германия), «Auto Suture» (США), «Ethicon» (США),
«Аксиома» (Россия).
Набор инструментов включает:
Иглу Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума. Троакары:
5мм, 3,5 мм - для введения лапароскопа и рабочих инструментов (зажим, ножницы
и др.). Возможно применение 2-х и 3-х мм инструментария. Захватывающие и
фиксирующие зажимы, необходимые для захватывания и отсепаровки брюшины,
выделения сосудов и элементов семенного канатика. Использовались только мягкие
атравматичные зажимы.
Ножницы используются для рассечения спаек вблизи и непосредственно в зоне
операции, отсечения нити и т.д.
Иглодержатель используется для манипуляций с иглой в брюшной полости и
прошивания тканей.
В отличие от стандартного инструментального лапароскопического набора для
проведения герниопластики у взрослых, в детской хирургии применяются
телескопы диаметром до 5 мм с торцевой и 30-ти градусной оптикой. Не
используются сетчатые имплонтаты и степлеры.
Лапароскопические иглодержатели более удобны с пружинным фиксатором, не
имеющие кремальеры, позволяющие использовать его одновременно в качестве
мягкого зажима.
Используются троакары с открывающимся флажковым клапаном, либо
пластиковые троакары со створчатым клапаном, что позволяет безопасно проводить
по нему атравматичную иглу с нитью. Наиболее удобны пластиковые троакары
Рис. 35. Эндовидеохирургическая установка
56
фирмы «Auto Suture», «Ethicon» (США), многоразовые троакары фирмы «Шторц» и
«Рудольф» (Германия).
Для создания надежного кисетного шва целесообразно использовать
нерассасывающийся атравматичный шовный материал с иглой кривизны 3/8 и
длинной от 16 до 18 мм.
Операционная бригада. При выполнении эндовидеоскопических как у взрослых
пациентов, так и у детей,операционная бригада состоит из шести
57
видеомонитор
человек: двух хирургов (оперирующий хирург и ассистент), анестезиолога,
операционной сестры, сестры-анестезистки и санитарки (рис. 36).
Операционная сестра
Рис. 36. Схема расположения операционной
бригады при проведении лапароскопической
операции в области правой паховой ямки
Расположение операционной бригады при проведении
лапароскопической операции на нижнем этаже брюшной полости представлено на
схеме .
Эндовидеохирургический комплекс с видеомонитором располагается в ногах
пациента. Оперирующий хирург располагается на стороне противоположной зоне
операции, ассистент располагается на стороне расположения объекта операции.
Пациент находится в положении на спине. Иногда применялся лёгкий наклон в
положение Тренделенбурга, что обеспечивало некоторое смещение внутренних
органов и освобождение непосредственно области операции, а именно паховых
ямок.
Расположение операционного стола в лапароскопической операционной
должно учитывать расположение окон, избегая возможности ориентации экрана
видеомонитора против окна, снизив вероятность бликов. Кроме этого, обязательно
необходимо оборудовать окна операционной жалюзями для затемнения.
58
Основные этапы эндовидеохирургической герниопластики
Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша, вводимой через небольшой
поперечный разрез кожи по нижнему краю пупочного кольца,через этот же разрез
затем вводится троакар для лапароскопа. Переднюю брюшную стенку при введении
иглы приподнимают с помощью зажимов, либо рукой.
Иглу Вереша можно вводить вертикально или под углом по отношению к
передней брюшной стенке, направляя её кончик в сторону эпигастрия или малого
таза.
Для контроля в правильности введения иглы в брюшную полость рекомендуется
использовать ряд специальных тестов.Иногда достаточно введения шприцом в иглу
нескольких миллилитров физиологического раствора, свободное прохождение
последнего через иглу свидетельствует о правильности её введения (проба
Пальмера).
Когда давление в брюшной полости достигает 10 мм рт.ст., игла Вереша
извлекается и в брюшную полость через околопупочный разрез вводится троакар
диаметром 5 мм или 3 мм (рис. 37).
Рис. 37. Схема расположения портов при
проведении лапароскопической
герниопластики
При использовании для создания
пневмоперитонеума современных
инсуфляторов, по шкале подачи
углекислоты в брюшную поло
сть, также
можно судить о правильности
расположения иглы Вереша.
59
При сочетании паховой грыжи с пупочной грыжей троакар вводится через
расширенное пупочное кольцо после его предварительного выделения. Для
уменьшения вероятности неожиданного «провала» в брюшную полость, троакар
вводят «вращающими» движениями и используют в качестве ограничителя
указательный палец руки.
Вначале осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости, затем петли
кишечника по часовой стрелке, и затем органы нижнего этажа брюшной полости.
Иногда применяется умеренное положение Тренделенбурга, что освобождает
паховые ямки. Уточняется диагноз - расположение и размеры грыжевых ворот или
вагинального отростка брюшины, наличие контралатеральной грыжи, окончательно
определяется план операции.
Техника операции эндовидеохирургической герниопластики
В настоящее время существует три варианта лапароскопической
герниопластики.
Способ герниоадгезии с помощью введения в грыжевой мешок медицинского
клея под контролем лапароскопа (В. Н. Стальмахович, А. П. Милюкова, 1994)
основывается на адгезивных свойствах клея. Применяется только
высокоадгезивный сульфакрилатный медицинский клей, который вводится в
грыжевой мешок через обычную внутримышечную иглу путем пункции передней
брюшной стенки в проекции внутреннего пахового кольца под контролем
лапароскопа, установленного предварительно в околопупочной точке.
Последующее прижатие стенок грыжевого мешка, путём надавливания рукой из вне
на паховую область, позволяет добиться его склеивания.
Необходимо вводить небольшое количество клея (буквально 3 - 4 капли), дабы
избежать выхода клея за пределы грыжевого мешка в брюшную полость. Так как
клей обладает очень высокими адгезивными свойствами (1 мл клея способен
склеить 50 квадратных см биологической ткани), то этого количества вполне
достаточно для надежной облитерации грыжевого мешка.
C позиций атравматичности метод представляется очень выгодным, но он не
исключает возможность формирования изолированных кист семенного канатика и
водянок яичка, чрезвычайно зависит от адгезивных свойств клея и его
раздражающего влияния на ткани.
Данная методика может использоваться ограниченно - только при небольших
размерах грыжевых ворот и грыжевого мешка. Определённые трудности внедрения
метода связаны с отсутствием клея в широкой продаже.
Наиболее перспективным и универсальным, на наш взгляд, является метод
лапароскопического ушивания грыжевого мешка или вагинального отростка
брюшины на уровне внутреннего пахового кольца без мобилизации элементов
семенного канатика (М.В.Щебеньков 1994, 1995; Janetschek-G et al. 1994).
Операция проводится через три 5-ти, или 3-х мм троакара, которые
устанавливаются в классических точках для вне брюшинной герниопластики,
60
выполняемой у взрослых .
В последнее время с отработкой технических приемов операции при
односторонней паховой грыже мы устанавливаем два порта - в околопупочной
точке для видеокамеры и в противоположной расположению грыжи
мезогастральной области - для манипулятора.
При сочетании паховой и пупочной грыжи, что встречается довольно часто в
детской практике, центральный троакар вводится через пупочное кольцо, которое
после окончания операции ушивается.
Основной диагностический этап заключается в осмотре паховых ямок,
грыжевых ворот и грыжевого мешка и полностью описан выше. Это позволяет в
некоторых случаях диагностировать грыжу не только на предполагаемой, но и на
противоположной стороне при отсутствии клинических проявлений последней, что,
несомненно, является дополнительным преимуществом лапароскопической
методики.
Иногда в грыжевом мешке расположен сальник или петля кишки. Эти органы
обычно легко выводятся в брюшную полость с помощью манипуляторов. При
фиксации сальника к стенке грыжевого мешка он отделяется тупым или острым
путем, с тщательным проведением гемостаза коагуляцией.
Следующий этап операции заключается в рассечении стенки грыжевого мешка
сразу за внутренним паховым кольцом. Это позволяет после прошивания шейки
грыжевого мешка избежать формирования в нем замкнутой полости и служит
профилактикой формирования кист семенного канатика или изолированных
водянок оболочек яичка, дренируя полость грыжевого мешка в предбрюшинную
клетчатку.
Эту манипуляцию в настоящее время мы практически не используем, ушивая
грыжевые ворота сразу же без рассечения стенки грыжевого мешка, но при этом
необходимо во всех случаях тщательно удалить из мешка жидкость и газ, сжав
стенки грыжевого мешка, надавливая рукой на паховую область. Степень сжатия и
опорожнения грыжевого мешка контролируется эндоскопически. Однако, при
пахово-мошоночных грыжах, с большими размерами грыжевого мешка для
дополнительного дренирования мешка в предбрюшинную клетчатку целесообразно
проводить подобное рассечение стенки, но не циркулярно, а только до медиальной
стенки внутреннего пахового кольца, где проецируются элементы семенного
канатика (рис. 38).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана