Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
При грыжах, имеющих короткий грыжевой мешок, не выходящий за пределы
пахового канала, либо узкий не растянутый грыжевой мешок этот этап операции
можно не проводить.
Затем, на шейку грыжевого мешка накладывается кисетный шов.
Используется атравматичная не рассасывающаяся нить, причем, в короткой зоне
проекции элементов семенного канатика брюшина не прошивается,
предотвращая тем самым, какое либо хирургическое воздействие на элементы
семенного канатика (рис. 39, 40).
Формирование кисетного шва начинают с латеральной стенки грыжевых
ворот, где прошивается вместе с брюшиной паховая связка и край косой мышцы
живота, что кроме ушивания шейки грыжевого мешка позволяет выполнить
своеобразный вариант пластики, путём сужения внутреннего пахового кольца.
Рис. 38. Эндофото. Рассечение стенки грыжевого
мешка при лапароскопической герниопластике
62
В проекции семявыносящего протока и яичковых сосудов прошивается
поверхностно только брюшина, а непосредственно над семявыносящим протоком
брюшина в шов не берётся. Поскольку элементы семенного канатика располагаются
забрюшинно, практически соприкосновение с ними инструментов и шовного
материала исключается.
Рис. 39. Лапароскопическая герниопластика справа,
основной этап операции 1. Паховая связка. 2.
Грыжевые ворота при косой паховой грыже.
3. Эпигастральные сосуды. 4. Семявыносящий
проток. 5. Внутренние яичковые сосуды. 6.
«Роковой треугольник», проекция подвздошных
сосудов.
7. Атравматичная нить, сформирован кисетный
шов.
Рис. 40. Эндофото. Лапароскопическая
герниопластика справа. Эт
ап ушивания
грыжевых ворот в области конвергенции
элементов семенного канатика.
63
После формирования эндоскопического узла, которое возможно как интра -,
так и экстра- корпорально, кисетный шов затягивался, надежно ликвидируя
сообщение грыжевого мешка или вагинального отростка брюшины с брюшной
полостью.
Затягивание узла должно проводиться с достаточным для плотного сближения
тканей усилием, что позволяет герметично разобщить грыжевой мешок и
брюшную полость.
Г ерметичность кисетного шва является основным требованием проведения
надёжной герниопластики как при применении традиционной, так и
лапароскопической методики (рис. 41, 42).
1. Паховая связка. 2. Эпигастральные сосуды. 3. Семявыносящий проток. 4.
Внутренние яичковые сосуды. 5. Ушитые грыжевые ворота. 6. «Роковой
треугольник».
Рис. 41. Лапароскопическая герниопластика,
заключительный этап
64
Затягивание кисетного, герметизирующего шва проводится только после
тщательной эвакуации содержимого грыжевого мешка в виде газа и выпота, путём
сжатия стенок грыжевого мешка извне либо сдавления оболочек яичка рукой при
гидроцеле (рис. 43).
Необходимо полностью эвакуировать содержимое, что позволит избежать
образования в грыжевом мешке или оболочках яичка замкнутой полости .
После десуфляции и удаления троакаров края ран сопоставляются скобками,
лейкопластырем, или ушиваются. Использование для ушивания шейки грыжевого
мешка атравматичной нити с изогнутой иглой, которая наиболее удобна для
кисетного шва, заставило разработать простой и безопасный способ подведения
иглы в зону операции. Иглодержатель, введенный в брюшную полость через
манипуляционный троакар, под контролем оптики выводится ретроградно через
второй манипуляционный или через центральный троакар, нить захватывается
иглодержателем в 2-3 см от иглы и вводится брюшную полость. Этот вариант
позволяет проводить иглу по свободному 5-и мм троакару.
Третий вариант лапароскопической герниопластики, названный
«инвагинационным», предложен для ликвидации Нуккиева дивертикула у девочек и
Рис. 42. Эндофото. Заключительный этап
герниопластики. Затягивание кисетного
шва.
Рис. 43. Эндофото. Этап эвакуации
жидкости при гидроцеле
65
дает только некоторый косметический эффект, оставаясь достаточно травматичным
(М. В. Щебеньков, 1995), в связи с чем в настоящее время практически не
применяется.
Операция выполняется из двух 5-мм троакаров, установленных в
параумбиликальной или умбиликальной точке (центральный троакар). Рабочий
троакар устанавливается в подвздошной области, в проекции внутреннего пахового
кольца, на стороне грыжи. В грыжевой мешок под контролем оптики через
грыжевые ворота вводится эндоскопический зажим, стенка грыжевого мешка
захватывается зажимом у верхушки мешка и инвагинируется в брюшную полость.
Далее зажим вместе с грыжевым мешком и троакаром извлекается на
переднюю брюшную стенку через рану рабочего троакара. Мешок у шейки
прошивается с одновременной фиксацией к апоневрозу передней брюшной стенки
и отсекается. После чего троакары извлекаются и рана ушивается. Тем самым
ликвидируется грыжевой мешок (Нуккиев дивертикул).
Ненатяжная герниопластика
Lichtenstein в 70-х ходах предложил концепцию операции при паховых грыжах
по принципу ненатяжения тканей с помощью имплантации сетчатого эндопротеза.
Кожа и подкожная клетчатка рассекаются на 2 см. выше и параллельно паховой
складке. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы. Апоневроз наружной
косой мышцы отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной
канатик берется на держалку. Из элементов семенного канатика выделяется
грыжевой мешок и без вскрытия погружается в брюшную полость.
Выкраивается сетка, обычно используется сетка размером 10х12 см. Первым
швом медиальный край сетки подшивается к надкостнице лонной кости. Затем
непрерывным швом нижний край сетки подшивается к паховой связке.
После этого выкраивается отверстие под семенной канатик. Канатик помещается в
отверстие.
Отдельными узловыми швами верхний край сетки подшивается к
сухожильной части внутренней косой мышцы.
Последним швом края сетки сшиваются позади семенного канатика (рис. 44).
При этом края не только сшиваются, но и подшиваются к паховой связке. Этот
прием позволяет точно дозировать диаметр отверстия для семенного канатика.
Непрерывным швом ушивается апоневроз наружной кожой мышцы, отдельными
швами викрилом - собственная фасция подкожной клетчатки, непрерывным
косметическим швом - кожа.
66
Тестовые задания
Выберите буквы правильных ответов(по 1 в каждом задании)
1. Свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота
являются следующей стенкой пахового канала
1) передней
2) задней
3) верхней
4) нижней
2. Поперечная фасция является следующей стенкой пахового канала
1) передней
2) задней
3) верхней
4) нижней
3. Основная топографо-анатомическая особенность зоны пахового
промежутка
1) преимущественно безмышечная зона
2) мышечно-апоневротическая зона
3) наиболее защищенная зона при возникновении паховых грыж
4) место выхода бедренных грыж
4. Заднюю стенку пахового канала образует
1) паховая связка
2) поперечная фасция
3) надкостница верхней ветви лонной кости
4) апоневроз наружной косой мыщцы живота
5. Паховый канал имеет стенок
1) 2
2) 3
3) 4
>
Рис. 44. Герниопластика по Лихтенштейну. Полипропиленовая сетка установлена в
зоне дискредитированных тканей грыжевых ворот.
67
4) 5
6. Паховый канал имеет отверстий
1) 2
2) 3
3) 4
4) 5
7. Границами пахового треугольника является все, кроме
1) горизонтальной линии,проведённой от границы между наружной и средней
третью длины паховой связки
2) паховой связки
3) белой линии
4) наружнего края прямой мышцы живота
8. Паховый промежуток - это
1) расстояние между передней и задней стенками пахового канала
2) расстояние между паховой связкой и нижними краями внутренней косой и
поперечной мышц
3) расстояние между поверхностным и глубоким кольцами пахового канала
4) пахового промежутка не существует
9. Паховая связка является стенкой пахового канала
1) передней
2) задней
3) верхней
4) нижней
10. Апоневроз наружней косой мышцы живота является стенкой пахового канала
1) передней
2) задней
3) верхней
4) нижней
11. Паховая грыжа является косой, если грыжевой мешок следует через
1) латеральную паховую ямку
2) медиальную паховую ямку
3) надпузырную ямку
4) поверхностное паховое кольцо
12. Грыжевым мешком при врождённой паховой грыже является
1) поперечная фасция
2) незаращённый влагалищный отросток брюшины
3) оболочки яичка
4) стенка тонкой кишки
13. Грыжи переднебоковой брюшной стенки являются показанием к экстренной
операции
68
1) врождённые
2) невправимые
3) скользящие
4) ущемлённые
14. «Роковой треугольник» находится
1) в области поверхностного пахового кольца
2) в нижнемедиальной четверти глубокого пахового кольца
3) в верхнемедиальной четверти глубокого пахового кольца
4) в области бедренного кольца
15. Глубоким паховым кольцом является
1) отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота
2) отверстие в поперечной фасции
3) выпячивание поперечной фасции
4) отверстие в поперечной мышце живота
16. Паховые грыжи чаще всего бывают
1) у мужчин
2) у женщин
3) у детей
4) у пожилых людей
17. При пластике пахового канала по Кимбаровскому во второй ряд швов
захватывают
1) латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и паховую
связку
2) медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и паховую
связку
3) медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы, внутреннюю косую
и поперечную мышцы живота и паховую связку
4) латеральный и медиальный листки апоневроза наружной косой мышцы
живота (дубликатура)
18. Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является
1) наличие пахового промежутка
2) наличие высокого пахового промежутка
3) наличие низкого пахового промежутка
4) отсутствие пахового промежутка
19. В состав грыжи входит всё, кроме
1) грыжевого мешка
2) грыжевых ворот
3) поверхностного слоя брюшной стенки над грыжевым выпячиванием
69
4) грыжевого содержимого
20. При пластике пахового канала по Бассини во второй ряд швов
захватывают
1) внутреннюю косую мышцу живота и паховую связку
2) медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота и
внутреннюю косую мышцу живота
3) медиальный и латеральный листки апоневроза наружной косой мышцы
живота (конец в конец)
4) поперечную фасцию, поперечную мышцу и паховую связку
21. При прямых паховых грыжах семенной канатик расположен
1) кнаружи от грыжевого мешка
2) кнутри от грыжевого мешка
3) спереди от грыжевого мешка
4) сзади от грыжевого мешка
22. Образование, ограничивающее бедренное кольцо латерально
1) паховая связка и подвздошно-лобковый тяж
2) утолщённая надкостница лобковой кости (гребенчатая связка s. lig pectineale, lig.
pubicum Cooperi)
3) влагалище бедренной вены
4) лакунарная связка (lig. lacunare s. lig. Gimbernati)
23. Способ герниопластики, который является ненатяжным
1) способ Постемпского
2) способ Спасокукоцкого
3) способ Лихтенштейна
4) способ Кимбаровского
24. При пластике пупочного кольца при пупочной грыже методом Мейо соединяют
следующие ткани
1) правый и левый края апоневроза широких мышц живота
2) верхний и нижний края апоневроза широких мышц живота
3) внутренние края прямой мышцы живота
4) внутренние края апоневроза наружной косой мышцы живота
25. "Корона смерти" - это вариант отхождения артерии
1) бедренной
2) надчревной нижней 3 ) надчревной верхней
4) запирательной
26. "Корона смерти" находится
70
1) в области бедренного кольца
2) в области повехностного отверстия пахового канала
3) в области глубокого отверстия пахового канала
4) в области мышечной лакуны
27. Медиальную стенку внутреннего бедренного кольца составляет
1) влагалище бедренной вены
2) паховая связка
3) лакунарная связка (Жимбернатова)
4) края внутренней косой и поперечной мышц живота
28. Образование, составляющее заднюю стенку влагалища m. rectus выше
пупочного кольца, представляет собой
1) поперечную фасцию
2) брюшину
3) апоневроз внутренней косой мышцы живота
4) апоневроз наружной косой мышцы живота
29. К семенному канатику снизу в паховом канале прилежит нерв
1) XII подреберный
2) подвздошно-паховый
3) подвздошно-подчревный
4) полово-бедренный
30. При выполнении пластики пупочного кольца по Лексеру по поводу пупочной
грыжи в шов захватывают
1) медиальные края прямой мышцы живота
2) края собственной фасции
3) края поверхностной фасции
4) края апоневроза трех широких мышц живота
Эталоны ответов тестовых заданий:
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана