Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
1
2
3
4
-
Рис. 9. Парасагитальный разрез паховой области (Nyhus,
Condon, 1978)
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3— семенной
канатик; 4 - паховая связка; 5 - поперечная мышца живота; 6— поперечная фасция; 7 - глубокое паховое
кольцо; 8 — подвздошно-лобковый тяж
Последний является производным нижней части поперечной фасции и имеет
сходные с паховой связкой точки фиксации. Поскольку нижняя стенка пахового
канала является главной опорой для швов при реконструктивных мероприятиях
возможно проведение лигатур или через паховую связку, или подвздошно-лобковый
тяж.
Глубокое кольцо пахового канала (annulus inguinalis profundus) является
грыжевыми воротами косых паховых грыж. Изнутри прикрыто предбрюшинной
клетчаткой и брюшиной, образующей латеральную паховую ямку, а снаружи
волокнами поперечной мышцы живота. На кожу передней брюшной стенки глубокое
паховое кольцо проецируется в точке, расположенной на 1,0 - 1,5 см выше середины
паховой связки. Глубокое паховое кольцо представляет собой не дефект в истинном
значении этого слова, а воронкообразное углубление поперечной фасции в проекции
латеральной паховой ямки, сформировавшееся в результате опускания яичка и
семенного канатика и сопровождавшегося выпячиванием всех слоев брюшной стенки
с образованием мошонки. Сама поперечная фасция, вернее, ее выпятившаяся часть в
процессе этой запрограммированной перестройки анатомических структур передней
брюшной стенки получила название внутренней половой фасции (f. spermatica
interna). Глубокое паховое кольцо располагается выше нижнего края поперечной
мышцы живота и латерально от нижних надчревных сосудов. Вдоль медиальной
полуокружности глубокого пахового кольца поперечная фасция уплотняется и
принимает U-образную форму пращи, два отрога которой ориентированы вверх и
латерально и фиксируются к задней поверхности поперечной мышцы живота. Эта
праща является основой затворного механизма входа в паховый канал. Поскольку при
повышении внутрибрюшного давления поперечная мышца сокращается, отроги
глубокого пахового кольца вытягиваются вверх, сама праща при этом, смещаясь
вверх и латерально, надежно замыкает вход в глубокое кольцо. Элементы семенного
канатика в плоскости кольца располагаются более косо, что упреждает втягивание
париетальной брюшины в створ пахового канала с возможностью последующего
развития косой паховой грыжи. С латеральной стороны к глубокому паховому кольцу
подходит vasa testicularis (vasa ovarica). Снизу к этому кольцу примыкают vasa
circumflexa ilium profunda, таким
образом, глубокое паховое кольцо на две трети - три четверти своего периметра
соседствует с кровеносными сосудами (рис. 10), что при реконструктивных
вмешательствах повышает риск их повреждения.
Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) - отверстие в
апоневрозе наружной косой мышцы живота, через которое семенной канатик или
круглая связка матки покидает паховый канал. Оно является местом выхода как
косых, так и прямых паховых грыж. Поверхностное паховое кольцо образовано
расходящимися пучками апоневроза наружной косой мышцы живота (crusjaterale et
crus mediale) укреплёнными межножковыми волокнами (fibrae intercrurales),
закругляющими щель между ножками в кольцо. Снизу кольцо окаймляется загнутой
связкой (lig. reflexum). В норме у взрослых кольцо пропускает кончик мизинца.
Проецируется оно тотчас выше tuberculum pubicum. При эктопии яичка кольцо может
не сформироваться.
1 — a. et v. iliaca communis; 2 — a. et v. circumflexa ilium profunda; 3 — a. et v. iliaca externa; 4
— a. et v. iliaca interna; 5 — n.obturatorius; 6 — ductus deferens; 7 — a. umbilicalis; 8 — a. glutea superior; 9
— a.sacralis lateralis; 10 — a. rectalis media; 11 — aa. vesicales superiores; 12 — a. vesicalis inferior; 13 — a.
pudenda interna; 14 — a. glutea inferior; 15 — vesicula seminalis;
16 —vesica urinaria (оттянут книзу); 17 — symphysis; 18 — ramus pubicus a. obturatoriae; 19 — a. et v.
obturatoriae; 20 — lig. lacunare; 21 — lig. inguinale; 22 — a. et v. epigastrica inferior; 23
— lig. interfoveolare
А теперь о содержимом пахового канала. Оно включает в себя четыре триады
анатомических образований (рис. 1 1):
I. три фасциальных слоя - три оболочки семенного канатика:
а) наружная половая фасция (f. spermatica externa), являющейся производной
апоневроза наружной косой мышцы живота;
23
16
is ii
Рис. 10. Сосуды в зоне глубокого
пахового кольца (вид слева)
23
X
S
Рис. 11. Строение семенного канатика на поперечном разрезе (схема)
б) фасция мышцы, поднимающей яичко (f. cremasterica) и сама m. cremaster,
образованные внутренней косой мышцей живота;
в) внутренняя половая фасция (f. spermatica interna), образованная поперечной
фасцией;
II. три артерии:
а) яичковая артерия (a. testicularis), отходящую от аорты;
б) артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), отходящая от нижней
надчревной артерии;
в) артерия семявыносящего протока (a. ductuli defferentialis, a. vasorum) из нижней
пузырной артерии (a. vesicalis inferior);
III. три нерва:
а) n. cremastericus (ветвь n. genitofemoralis);
б) симпатические волокна, окружающие яичковую артерию;
в) n. ilioinguinalis, который распологается вне оболочек семенного канатика;
IV. а) семявыносящий проток (ductus defferens);
б) гроздевидное венозное сплетение (plexus pampiniformis) которое оформляется
в vv. testiculares, по которым кровь из левого яичка оттекает в левую почечную вену, а
из правого - в нижнюю полую вену;
в) лимфатические сосуды по которым лимфа оттекает от яичек в парааортальные
лимфоузлы.
Содержимое пахового канала у женщин - круглая связка матки, рыхлая клетчатка,
n. ilioinguinalis.
24
Рис. 12. Анатомия подвздошно-
пахового
1 - ductus deferens; 2 - a.v.ductus deferentis; 3 - a. et v. testicularis; 4 - pl.
pampiniformis; 5 - m.cremaster; 6 - a. et v. cremastericae; 7 - f. spermatica interna; 8
- f. cremasterica; 9 - f. spermatica externa.
Анатомия подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы являются ветвями
T12-L1 спинномозговых нервов. Подвздошно-подчревный нерв отдает мышечные
ветви, латеральную кожную ветвь (иннервирует кожу латерального края ягодицы
и верхнелатеральных отделов бедра) и переднюю кожную ветвь, которая
проходит медиальней передней верхней подвздошной оси и иннервирует кожу
живота к верху от лобковой области. Подвздошно-паховый нерв идет почти
параллельно паховому нерву, затем, покидая брюшную полость, входит в паховый
канал и иннервирует кожу мошонки, полового члена и медиальной области бедра
у мужчин, кожу больших половых губ и лобка у женщин.
Оба нерва, покидая брюшную полость, прободают поперечную и внутреннюю
косую мышцы живота приблизительно на 2см. медиальнее передней верхней
подвздошной ости и располагаются между внутренней косой мышцей и
апоневрозом наружной косой мышцы (
рис. 12)
1) Паховая область;
2) Наружная косая мышца;
3) Передняя верхняя ость
крыла подвздошной кости;
4) Поперечная мышца живота;
5) Подвздошно-
паховый нерв;
6) Внутренняя косая
мышца;
7) Подвздошно-
подчревный нерв;
8) Паховая связка;
9) Семявыносящий проток;
10) Лобок;
11) Наружное паховое кольцо;
нерва
12)Паховая грыжа.
Клиническая анатомия паховых, бедренных, пупочных грыж и способы их
хирургического лечения
В учении о грыжах наиболее доказательно звучит мотив клинической
направленности топографо-анатомических особенностей строения тела человека.
Формирование грыжи - убедительное свидетельство этиологической,
патогенетической предопределённости болезни, вызванной специфической
структурной организацией тела.
25
Рис. 13. Классические компоненты грыжи
Грьл
*№« сОДержИМос
(учас-Р0К*нчикн>
Грыжевой мешок.
Этим компонентом грыжи считают выпятившуюся
париетальную брюшину (рис. 13). Выпячивание париетальной брюшины -
процесс
поступательный и необратимый. Выделим два других варианта строения
грыжевого мешка:
1- й вариант -
мешок косой врождённой паховой грыжи предуготован в
процессе пренатального формирования ложа яичка (незаращенный влагалищный
отросток) или круглой связки матки (канал Nuckа). В первом случае
собственная
оболочка яичка является составной частью грыжевого мешка.
2- й вариант - при скользящей грыже (hernia labens)
частью грыжевого
мешка является висцеральная брюшина
органа, выскользнувшего через грыжевые
ворота вслед за париетальной брюшиной(этим органом часто бывает мочевой
пузырь и даже мочеточн
ик).
Определение
Наружные грыжи живота (в дальнейшем просто грыжи) - необратимое,
прогрессирующее выпячивание брюшины (чаще париетальной) через так
называемые “слабые места” брюшной стенки с выхождением внутренних
органов.
Не путать:
1. Выхождение внутренних органов на поверхность тела через естественное
отверстие - выпадение (prolapsus).
2. Выхождение внутренних органов под кожу с нарушением целостности
париетальной брюшины - эвентрация (eventratio).
Классические компоненты грыжи:
1. грыжевой мешок,
2. грыжевые ворота,
3. грыжевое содержимое.
26
В грыжевом мешке различают дно, тело, шейку. Шейка наиболее узкая часть
мешка, соответствующая створу грыжевых ворот. Форма мешка зависит от
топографо-анатомических взаимоотношений в зоне грыжевого канала - пути
выпячивания париетальной брюшины. Так, при косой паховой грыже, идущей
через паховый канал, она имеет овально - цилиндрическую форму, а при прямой,
следующей вне пахового канала, - круглую, шаровидную. Чаще всего грыжевой
мешок однокамерный, но встречаются и многокамерные. Типичным
представителем последних является трехкамерный мешок - “солдатская трехпалая
перчатка”. Многокамерные выпячивания серозной оболочки свидетельствуют о
длительном применении бандажа. Г рыжевой мешок сам по себе сократиться и
вернуться в брюшную полость не может, он может быть ликвидирован только
оперативным путем.
Грыжевые ворота. Локализация классических наружных грыж живота
постоянная, ибо она генетически предопределена (глубокое паховое кольцо,
медиальная паховая ямка, бедренное кольцо, запирательный канал, над- и
подгрушевидное отверстия, белая линия живота, пупок и т.д.). Зоны
грыжеобразования соответствуют прежде всего лишенным активной
сократительной способности безмышечным, малоподатливым апоневротическим
участкам стенок живота. Но поскольку грыженосителями является 7 - 8%
населения, одного этого фактора для развития данной патологии недостаточно.
Нужен еще ряд других отягчающих морфофункциональных обстоятельств,
преобразовывающих вероятность грыжеобразования в реальность.
Грыжевые ворота сами по себе не могут сокращаться, а при длительном
существовании грыжи даже увеличиваются в диаметре. Правда, у детей до двух -
трех лет с началом активных движений, укрепляющих и развивающих
мускулатуру стенки живота, створ грыжевых ворот настолько укрепляется, что
можно говорить о регрессе грыжи.
Грыжевое содержимое. В полости грыжевого мешка может оказаться любой
орган брюшной полости. Но чаще всего в нём обнаруживают
интраперитонеальные органы (петли тонких кишок, большой сальник, наиболее
подвижные брыжеечные отделы толстых кишок). Взаимоотношения грыжевого
содержимого и грыжевого мешка могут качественно меняться с течением
времени, но об этом подробнее речь пойдет в разделе “клиническая
классификация грыж”. По Крымову (1929) грыжи следует дифференцировать на
простые и сложные (смешанные). Если в мешке пребывает один орган - грыжа
простая, если два и более органов - сложная. Там же Крымов описал случай из
клинической практики, когда в грыжевом мешке были обнаружены большой
сальник, почти весь тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком,
ободочная кишка и матка со всеми придатками. Мы бы такую грыжу назвали не
смешанной, а
сверхбольшой (hernia inguinalis permagna), тем более, что передняя брюшная
стенка выпячивается в этих случаях до уровня голени. В наше время грыжи
таких огромных размеров во врачебной практике встречаются очень редко, что
связано с оперативным лечением этой патологии на ранних этапах её развития.
Классификация грыж I. Анатомическая
классификация. По локализации грыжевых ворот.
1. косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua)
2. прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)
3. бедренная грыжа (hernia femoralis)
4. грыжа белой линии живота (hernia lineae albae abdominis)
5. пупочная грыжа (hernia umbilicalis)
6. грыжа полулунной (спигелиевой) линии (hernia Spigellii)
7. запирательная грыжа (hernia obturatoria)
8. седалищная грыжа (hernia ischiadica)
9. надпузырная грыжа (hernia supravesicalis)
II. Клиническая классификация грыж.
1. свободная грыжа (hernia libera)
2. вправимая грыжа (hernia reponibilis)
3. невправимая грыжа (hernia irreponibilis)
4. ущемленная грыжа (hernia incarcerata)
III. Динамическая классификация грыж (на примере косой паховой грыжи).
1. начальная грыжа (hernia incipiens) - грыжа у входа в паховый канал
2. грыжа в паховом канале (hernia intracanalis)
3. грыжа вышла из пахового канала, но находится под оболочками семенного
канатика (hernia intrafunicularis)
4. грыжа достигла мошонки (hernia scrotalis)
5. грыжа достигла огромных размеров (hernia permagna)
IV. Этиологическая классификация грыж.
1. врожденная грыжа (hernia congenita)
2. приобретенная грыжа (hernia acquisita)
3. посттравматическая грыжа (hernia postraumatica)
4. послеоперационная грыжа (hernia postoperativa)
5. рецидивная грыжа (hernia recidiva)
28
Наиболее часто встречаются косые паховые грыжи, на порядок реже - прямые
паховые грыжи, еще реже - бедренные грыжи. Так бесстрастно свидетельствует
медицинская статистика. Но если дифференцировать по гендерному признаку, то
у женщин чаще других наблюдаются бедренные грыжи. Чтобы уяснить
происхождение, местоположение и направление развития паховых грыж (косых и
28
прямых), нужно под нетрадиционным углом зрения рассмотреть топографические
особенности строения паховоподвздошной области, процессы формирования
мошонки и опускания яичка.
Хирургическая анатомия косых и прямых паховых грыж
Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок
входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через
поверхностное паховое кольцо. Причиной образования врождённых косых
паховых грыж является незаращение влагалищного отростка (processus vaginalis).
Причиной образования приобретённых косых паховых грыж является
несостоятельность пращи и замыкательного механизма глубокого пахового
кольца. При прямых паховых грыжах выпячивание париетальной брюшины
начинается с медиальной паховой ямки вне семенного канатика и продолжается
через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку брюшной
стенки. Причина образования прямых паховых грыж: несостоятельность
поперечной фасции и высокий паховый промежуток (табл. 1).
5 основных топографо-анатомических условий, способствующих образованию
паховых грыж:
1- е, ведущее - несостоятельность задней стенки пахового канала;
2- е -увеличенный паховый промежуток;
3- е - необлитерированный влагалищный отросток;
4- е - увеличение размеров поверхностного и глубокого паховых колец;
5- е - несостоятельность передней стенки пахового канала.
Более морфологически скомпрометированными оказываются передняя и задняя
стенки пахового канала. Образующие их фасциальные, апоневротические и
мышечные структуры растягиваются, атрофируются и подвергаются
перерождению.
Табл. 1 Анатомо
-
клинические различия косых и
прямых паховых грыж
косая паховая грыжа
прямая паховая грыжа
встречается в 10 раз чаще
встречается в 10 раз реже
чаще односторонн
яя
чаще двухсторонняя
29
при косой паховой грыже
рассекаются 9 слоёв:
1. кожа
2. подкожная жировая
клетчатка
3. поверхностный листок
поверхностной фасции
4. глубокий листок
врождённая,приобретённая
только приобретённая
скользящая грыжа реже
скользящая грыжа чаще
грыжевые ворота - глубокое
паховое кольцо
ворота - паховый промежуток,
поверхностное паховое кольцо
направление хода грыжи чаще
косое
ход прямой
Косая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа
отношение к паховой связке
параллельное
отношение к паховой связке
перпендикулярное
проходит через паховый канал
не проходит через паховый
канал
форма грыжевого мешка
овально -цилиндрическая
форма круглая, шаровидная
грыжевой мешок лежит под
оболочками семенного
канатика
грыжевой мешок лежит вне
оболочек семенного канатика
опускается в мошонку
не опускается в мошонку
при пальцевом исследовании:
симптом “кашлевого толчка”
ощущается снаружи
ощущается напротив
пульсация нижней надчревной
артерии определяется изнутри
определяется снаружи
плотный, эластический тяж -
ductus deferens -
определяется
изнутри
определяется снаружи
к наружному краю прямой
мышцы отношения не имеет
наружный край прямой мышцы
живота пальпируется изнутри
на грыжевом мешке
распластаны элементы
семенного канатика
семенной канатик интактен,
мешок разобщён
при операции можно войти в
конфликт с элементами
семенного канатика
во время операции условий для
конфликта нет
грыжевые ворота чаще
меньших размеров
чаще больших размеров
чаще ущемляется
реже ущемляется
30
поверхностной фасции
5. апоневроз наружной косой
мышцы живота
6. наружная половая фасция
7. мышца, поднимающая
яичко
8. внутренняя половая фасция
9. брюшина (грыжевой
мешок).
при прямом переднем доступе
к грыжевому содержимому
прямой паховой грыжи
рассекаются 6 слоёв:
1. кожа
2. подкожная
жировая
клетчатка
3. поверхностн
ый листок
поверхностной фасции
4. глубокий листок
поверхностной фасции
5. поперечная фация
6. брюшина (грыжевой мешок)
Клинические варианты грыж
Свободная грыжа (hernia libera) - содержимое грыжевого мешка
самопроизвольно вправляется в брюшную полость. Такая клиническая форма
грыжи наблюдается в начальный период развития данной патологии.
Вправимая грыжа (hernia reponibilis) - содержимое грыжевого мешка
вправляется не самопроизвольно, а под влиянием ряда внешних условий:
перемены положения, принятия водной ванны, массирования зоны выпячивания
брюшной стенки.
Невправимая грыжа (hernia irreponibilis) С течением времени вправимая грыжа
из-за возникающего асептического воспаления и последующего сращения
висцерального и париетального листков брюшины внутри мешка становится
невправимой. Попытки насильственного вправления органов, находящихся в
мешке, исключаются.
Ущемлённая грыжа (hernia incarcerata) - состояние крайне опасное для жизни и
требующее неотложной операции. Различают два вида ущемления: эластическое и
каловое. Грыжевые ворота при эластическом ущемлении под влиянием внезапного
спастического сокращения мышц растягиваются и в грыжевой мешок выходят
внутренние органы в большем количестве, чем было раньше. “Мышечный стресс”
проходит, ворота незначительно сужаются, однако тот объём органов уже не
может вернуться обратно в брюшную полость из-за узости грыжевого отверстия и
неподатливости его краёв. Сразу нарушается кровообращение органов,
“заточённых” в грыжевой мешок. Сначала страдает венозный отток, т.к. давление
в венозных сосудах невысокое, стенки - тонкие. И, как следствие, отёк,
инфильтрация стенки полых органов, нарушение проницаемости, транссудация и
образование “грыжевых вод”. Во-вторую очередь, нарушается приток
артериальной
крови, что влечёт ишемию тканей вплоть до некроза. Клинически картина
ущемлённых грыж развивается стремительно, подобно острой кишечной
непроходимости.
Опасны для жизни следующие разновидности эластического ущемления
грыж: пристеночное, ретроградное. Пристеночные ущемленные грыжи (Рихтера -
Литтре) характеризуются сдавлением кишки не по всему периметру, а только её
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана