Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2068_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 71 2 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Министерство науки и высшего образования РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

«Ульяновский государственный университет»

Институт медицины, экологии и физической культуры

В. И. Мидленко, С. В. Белова, В. А. Бесов, С. И. Барбашин

Грыжи диафрагмы

Учебно-методическое пособие

Ульяновск

2018

УДК 616.26-007.43

ББК 54.17

Г91

Печатается по решению Ученого совета

Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ

(протокол № 10/200 от 25 июня 2018 г.)

Рецензент – доктор медицинских наук, профессор А. В. Смолькина

Г91 Грыжи диафрагмы : учебно-методическое пособие /

В.И. Мидленко, С.В. Белова, В.А. Бесов и др. – Ульяновск : УлГУ,

2018. – 62 с.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы хирургии желч-

ного пузыря и желчевыводящих протоков. Приводится историческая справка по

данному вопросу, основные статистические данные, анатомо-физиологические

особенности желчного пузыря и желчевыводящих протоков, классификации

постхолецистэктомического синдрома. Обсуждаются причины различных ослож-

нений после операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, вопросы

лечения и профилактики их.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинского фа-

культета, интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

УДК 616.26-007.43

ББК 54.17

Барбашин С. И., 2018

ОГЛАВЛЕНИЕ

§1. Анатомо-физиологические особенности диафрагмы ..................... 5

1.1. Кровоснабжение ........................................................................... 5

1.2. Физиология ................................................................................... 6

§2. Классификация диафрагмальных грыж ......................................... 7

§3. Клиника диафрагмальных грыж ....................................................... 8

§4. Травматические диафрагмальные грыжи ....................................... 10

4.1. Этиология и патологическая анатомия травматических

диафрагмальных грыж ................................................................ 10

4.2. Диагностика травматических диафрагмальных грыж ............. 13

4.3. Физикальное исследование ......................................................... 14

4.4. Рентгенологическая диагностика травматических

диафрагмальных грыж ................................................................ 16

4.5. Лечение травматических диафрагмальных грыж ..................... 17

§5. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы ........................................ 19

5.1. Парастернальные грыжи ............................................................ 19

5.1.1. Классификация и патологическая анатомия

парастернальных грыж ................................................. 19

5.1.2. Клиника и диагностика парастернальных грыж ....... 20

5.1.3. Хирургическое лечение парастернальных грыж ......... 22

5.2. Люмбокостальные диафрагмальные грыжи

(грыжи Бохдалека) ..................................................................... 27

5.2.1. Грыжи Бохдалека ........................................................... 27

5.2.2. Вмешательства при люмбокостальных

грыжах диафрагмы .................................................................. 28

§6. Грыжи атипичных локализаций ...................................................... 28

§7.Послеоперационные грыжи диафрагмы ........................................... 29

§8. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы .................................. 29

8.1. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы .... 29

8.2. Клиника и диагностика грыж

пищеводного отверстия диафрагмы ........................................... 34

8.3. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы ................ 37

8.3.1. Консервативное лечение грыж

диафрагмального отверстия .................................................. 37

8.3.2. Оперативное лечение грыж диафрагмального

отверстия ................................................................................. 40

§9. Релаксация диафрагмы ....................................................................... 54

Литература ................................................................................................... 61

§1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ДИАФРАГМЫ

Диафрагма (diaphragma от греч. – перегородка), или грудобрюшная

преграда, представляет куполообразную мышечно-соединительно-тканную

перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости.

В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и

краевую (мышечную – m. phrenicus). Краевая – мышечная – состоит из 3-х

частей:

- грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный

треугольник);

- реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-

реберный треугольник);

- поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека.

1.1. Кровоснабжение

Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica) –

ветвь внутреннней грудной артерии. Верхняя диафрагмальная артерия

(а. phrenica superior). Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior)

– парные ветви аорты, а также 6 нижних межреберных артерий

(a. intercostalis).

Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.

Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными

нервами, правым и левым (n. phrenici dextra et sinistra), образованными из

3–5 шейных корешков. Помимо этого в иннервации диафрагмы принима-

ют участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна

из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).

По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма

прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и пер-

вому–второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть

диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, про-

странством, лишённым мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту

узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треуголь-

ником Ларрея.

Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного пояснич-

ного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишен-

ного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Бохда-

лека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных тре-

угольных щелевидных пространства размерами около 2,5–3,2 см у их осно-

вания и примерно 1,8–2,7 см высоты образуются вследствие нарушения

сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встре-

чаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в

области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной

полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой

и перикардом, а снизу – внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное,

аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие

(hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней

ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9–3 см и длина – 3,5–6 см.

Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, ле-

вый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частно-

сти, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие

так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться

воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диа-

фрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn.

phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исхо-

дящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы

являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

1.2. Физиология

Диафрагма выполняет две основные функции:

- Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней

органов брюшной и грудной полости.

- Динамическая (двигательная) – связана с воздействием поперемен-

но сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и ор-

ганы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскуляр-

ную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40–50 % объ-

ема вентиляции верхних долей легких. Сокращение диафрагмы, вызывая

уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полос-

ти перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что спо-

собствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдо-

хе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости

«подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови

в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на

желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опуска-

ются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

§2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хи-

рургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать

вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматиче-

ских повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные

инволюционные изменения.

Основной причиной возникновения диафрагмальных грыж пище-

вода и желудка является расширение отверстия диафрагмы, через которое

пищевод проходит в брюшную полость. В свою очередь расширение пи-

щеводного отверстия диафрагмы может быть вызвано следующими фено-

менами:

1. Значительное повышение давления в брюшной или в грудной по-

лости:

- хронические болезни, сопровождающиеся кашлем (у 50% боль-

ных хроническим бронхитом есть диафрагмальные грыжи);

- подъем тяжестей;

- тяжелые виды спорта;

- продолжительные тяжелые роды

- беременность;

- хронические запоры;

- ожирение.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хрониче-

ский холецистит, панкреатит.

3. Возраст – диафрагмальные грыжи чаще встречаются у людей стар-

ше 50 лет.

4. Генетическая предрасположенность к образованию грыж – врож-

денная слабость соединительной ткани.

5. Травмы диафрагмы.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещают-

ся в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафраг-

мы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. Не останавли-

ваясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы,

приведем только клaссификацию, которая используется во Всесоюзном

научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка

выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте

диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном пе-

риоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными,

возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех сло-

ев диафрагмы;

в) нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Послеоперационные грыжи диафрагмы;

4) Истинные грыжи атипичной локализации;

5) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отверстий.

§3. КЛИНИКА ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основ-

ных факторов:

1) сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной во-

лости, перемещенных в грудную клетку;

2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через от-

верстие диафрагмы органами;

3) нарушения функции самой диафрагмы.

Все симптомы грыжи могут быть разделены на:

1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности

перемещенных органов брюшной полости,

2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или сме-

щения средостения.

К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражени-

ем самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррадиирующие в над-

ключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннер-

вации диафрагмы («френикус-симптом»).

Степень выраженности клинических симптомов зависит главным об-

разом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюш-

ных органов, а кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых во-

рот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены сим-

птомы сдавления легкого и смещения средостения. Все компоненты, спо-

собствующие повышению внутрибрюшного давления, например, поднятие

тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление

или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадени-

ем большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких

грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клини-

ческую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состоя-

ния больного.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи

являются: появление или усиление болей в подложечной области, в соот-

ветствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство

тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это

заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здо-

ровыми, резко ограничивать прием пищи. Сравнительно часто после еды

возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно на-

ступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения

кишечника. Весьма типичными симптомом для диафрагмальной грыжи яв-

ляется ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне

грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в

горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указан-

ных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного трак-

та имеет весьма существенное диагностическое значение.

§4. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи

принадлежит французскому хирургу Амбруазу Паре (1510–1590). В 1594

году было сделано описание двух наблюдений травматической диафраг-

мальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торако-

абдоминального ранения.

В России первое известное нам сообщение о травматической диа-

фрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. русский анатом и хирург, ака-

демик Императорской Академии художеств И.В. Буяльский (1789–1866).

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до

конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала

ХХ столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностиро-

ванных грыж. Так, хирург, профессор И.Д. Корабельников (1896–1991) в

отечественной литературе по 1950 г. включительно обнаружил описание

268 травматических диафрагмальных грыж.

4.1. Этиология и патологическая анатомия

травматических диафрагмальных грыж

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может

быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной

преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме

происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток

времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

1 / 71 2 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_205_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2054_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_206_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2065_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2068_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2069_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_207_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf