Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
части, обычно противоположной брыжейке. Здесь клинической картины полной
кишечной непроходимости нет, т.к. пассаж содержимого желудочно-кишечного
тракта сохранён. Ущемленная часть некротизируется (рис. 15), кишка
вправляется с открытым отверстием в брюшную полость (перитонит).
Ретроградное ущемление, когда ущемлённые петли (нечётное число)
располагаются и в грыжевом мешке, и в свободной брюшной полости (в виде
буквы английского алфавита W). Кстати, нарушение кровоснабжения
промежуточной петли, находящейся в брюшной полости, более выражено. К
сожалению, вот эта-то петля может быть и не замечена при визуальном осмотре
содержимого грыжевого мешка.
Ущемление в глубоком отверстии пахового канала всегда сильнее, чем в
поверхностном. Эластическое ущемление (рис. 14) встречается в 75 - 85%
случаев такого рода патологии.
При каловом ущемлении (чаще у пожилых людей) переполненная
содержимым приводящая петля сдавливает отводящую и её брыжейку. В связи с
большей степенью изменений в проксимальном отделе кишки, чем в дистальном,
резекция органа должна быть адекватной.
пристеночное
ретроградное (Рихтеровское)
эластическое
каловое
Рис. 14. Виды ущемлений
32
Хирургическая анатомия бедренных грыж
Г рыжевыми воротами является бедренное кольцо (annulus femoralis), самая
медиальная часть сосудистой лакуны - lacuna herniosa. Бедренное кольцо
ограничено: спереди - паховой связкой и подвздошно-лобковым тяжем; сзади -
утолщённой надкостницей лобковой кости (гребенчатая связка s. lig pectineale, lig.
pubicum Cooperi); снаружи - влагалищем бедренной вены (рис. 16); с медиальной
стороны - лакунарной связкой (lig. lacunare s. lig. Gimbernati). В норме бедренное
кольцо укреплено изнутри утолщённой пластинкой поперечной фасции,
Рис. 15. Некроз петель
тонкой кишки при
ущемленной грыже
Рис. 16. Бедренная грыжа. 1 -
паховая связка, 2 - серповидный
край, 3 -
бедренные артерия и вена,
4 - большая подкожная вена ноги,
5 - грыжевой мешок, 6 -
лакунарная связка, 7 - подвздошно-
гребенчатая дуга, 8 - бедренный
нерв.
33
состоящей из отдельных плотных тяжей - так называемой бедренной пластинкой
(septum femorale s. lamina Cloqetti). Впереди бедренной
34
пластинки лежит в хорошо выраженной жировой клетчатке крупный
лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Медиальный отдел сосудистой
лакуны является уязвимым местом, где может выходить бедренная грыжа с
образованием бедренного канала, который в норме не существует. Он образуется
при прохождении грыжевого брюшинного мешка через бедренное кольцо и далее
вниз вдоль медиальной поверхности влагалища бедренной вены. Грыжевой
мешок, пройдя через грыжевой канал, выходит под кожу через подкожную щель
(hiatus saphenus). Таким образом, этот канал имеет два отверстия и отграничен
тремя стенками. Внутреннее отверстие бедренного канала соответствует
бедренному кольцу. При определённых условиях сюда могут проникать
предбрюшинные липомы, которые тянут за собой париетальную брюшину,
расположенную в пределах бедренной ямки (foveola femoralis), что является
предпосылкой образования бедренных грыж. Одним из ранних признаков грыжи
может быть отёк нижней конечности из-за сдавления грыжевым мешком
бедренной вены. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о
том, что бедренное кольцо иногда со всех сторон может быть окружено сосудами:
латерально - постоянно бедренной веной, с переднелатеральной стороны - a.
epigastrica inferior, с передне- медиальной стороны -
a. obturatoria при её атипичном отхождении от нижней надчревной артерии (1/3
случаев). Это дало повод издревле называть сосудистое кольцо вокруг шейки
грыжевого мешка corona mortis (“венец смерти”). При закрытой герниотомии
(вслепую рассекалась медиальная стенка бедренного кольца - лакунарная связка)
повреждалась аномально отходящая запирательная артерия.
Передняя стенка бедренного канала, образованная поверхностным листком
широкой собственной фасции бедра, вверху переходит в паховую связку, а внизу
ограничено верхним рогом серповидного края (cornu superior margo falciformis).
Задняя стенка бедренного канала образована плотным глубоким листком
собственной фасции бедра (широкой фасции), под которой контурируется
гребешковая мышца (m. pectineus). Латеральная стенка бедренного канала
образована фасциальным влагалищем бедренной вены.
Длина бедренного канала всего 0,5 - 1,0 см. Наружное отверстие бедренного
канала - hiatus saphenus - представляет собой подкожную щель в поверхностном
листке широкой (собственной) фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой
(lamina cribrosa), через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
Размеры и форма hiatus saphenus различны. Длина равна 3 - 4 см, ширина 2 - 2,5
см. Форма овальная (часто) или круглая (редко). Через нижний рог серповидного
края перекидывается v. saphena magna и впадает в бедренную вену. При обработке
грыжевого мешка в створе подкожной щели можно войти в конфликт со
следующими сосудами: v. saphena magna, a. и v. femoralis, a. и v. epigastrica
superficialis, a. и v. pudenda externa, a. и v. circumflexa ilium superficialis. Мы
описали строение бедренного канала при так называемой hernia femoralis typica.
Редко могут встречаться другие атипичные варианты строения бедренного канала:
hernia femoralis prevascularis (канал впереди бедренных сосудов), hernia femoralis
retrovascularis (канал позади бедренных сосудов), hernia femoralis lig. lacunare
(канал формируется в толще лакунарной связки), hernia femoralis lacuna
35
musculorum (канал проходит через ложе m. iliopsoas).
Хирургическая анатомия пупочных грыж
Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) является наиболее слабым местом
белой линии, оно находится на 2 - 3 см ниже середины linea alba. Постоянный,
но лабильный, или переменчивый наружный ориентир передней брюшной
стенки. У плода через кольцо проходят пупочные артерии, пупочная вена и
мочевой проток. После рождения ребёнка отверстие затягивается
соединительнотканным рубцом. Края отверстия уплотняются за счёт
апоневротических волокон. Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень тонкой
кожей, сращенной с рубцовой тканью (f. umbilicalis) и париетальной брюшиной.
Клетчатка отсутству ет. Верхняя полуокружность пупочного кольца, которая
образуется при облитерации пупочной вены, менее прочная, чем нижняя.
Поэтому местом образования пупочного грыжевого мешка является верхняя
часть пупка. Диаметр пупочного кольца у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у
женщин - от 0,6 до 3,2 см.
Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию
пупочных грыж, являются:
1. продолжающийся рост и слабая выраженность мышечно-апоневротических и
фасциальных структур передней брюшной стенки (особенно в первые 3 года
жизни);
2. увеличенный диаметр пупочного кольца;
3. наличие предгрыжи (углубления париетальной брюшины) в зоне,
непосредственно прилегающей к кольцу.
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЗОР ТРАДИЦИОННОЙ И
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Передняя брюшная стенка
Наружные пограничные (межобластные) ориентиры:
1. Мечевидный отросток грудины (processus xiphoideus). Основание отростка
соответствует IX грудному позвонку.
2. Реберная дуга (arcus costalis) образована хрящами VII — Х рёбер. Самая
нижняя часть рёберной дуги соответствует нижнему краю Х ребра по средней
подмышечной линии. Линия, соединяющая самые нижние края правой и левой
рёберных дуг, называется межрёберной (ln. intercostalis). Она отграничивает
надчревье (epigastrium) от собственно чревья (mesogastrium) и соответствует
уровню тела III поясничного позвонка.
3. Свободные края XI и XII рёбер.
4. Гребень подвздошной кости (crista ossis iliaca).
5. Передняя верхняя ость подвздошной кости (spina iliaca anterior superior).
Расположена на переднем конце гребня подвздошной кости, где начинается
36
портняжная мышца (m. sartorius). Этот наружный ориентир легко определяется
пальпаторно или виден на глаз. Горизонтальная линия, соединяющая передние
верхние ости, называется межостистой (lin. interspinalis). Эта линия
разграничивает собственно чревье (mesogastrium) от подчревья (hypogastrium) и
соответствует II крестцовому позвонку
6. Паховая кожная складка (plica inguinalis).
7. Паховая связка (lig. inguinal). Паховая связка — часть апоневроза наружной
косой мышцы живота — простирается между передней верхней остью
подвздошной кости и лобковым бугорком.
8. Срединная паховая точка. Одна из ключевых внешних ориентиров.
Соответствует середине расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum
pubicum. Эта точка позволяет выстроить координаты практически всех значимых
для герниологии региональных сосудов пахово-подвздошной области. На 10-15
мм выше этой точки у детей старших возрастных групп проецируется глубокое
паховое кольцо.
9. Лонный бугорок (tuberculum pubicum). Является латеральным краем
лобкового гребня (crista pubica), в пубертатном периоде он располагается
приблизительно на расстоянии 20-25 мм кнаружи от передней срединной линии. К
нему прикрепляется латеральная ножка апоневроза наружной косой мышцы
живота. По этому бугорку легко определяется поверхностное паховое кольцо,
которое находится тотчас выше его. В этом месте при рождении грыжевого мешка
из пахового канала визуально определяется выпячивание покровных тканей.
10. Симфиз лобковых костей (symphisis ossis pubis).
У новорожденных наружные ориентиры выражены слабо. Из костных
образований визуально заметны лишь реберные дуги. Подвздошные гребни,
передние верхние подвздошные ости, а равно симфиз и лонные бугорки
выявляются при пальпации.
1. Пупок (annulus umbilicalis) углубление в брюшной стенке, отграниченное
со всех сторон фиброзными волокнами белой линии живота и расположенное
приблизительно на её середине. Диаметр пупочного кольца имеет выраженные
индивидуальные различия. Может наблюдаться едва заметная щель, а может —
широко раскрытое кольцо, в котором находится один или более дивертикулов
париетальной брюшины. На поверхности тела ребенка пупок визуализируется
углублением кожи, сращенной рубцовой тканью с пупочной фасцией и
париетальной брюшиной.
2. Рельеф прямых мышц живота.
3. Рельеф белой линии (linea alba). Передняя срединная борозда по
поверхности тела является передним контуром срединной сагиттальной плоско-
сти. Ширина линии варьирует, достигая максимума на уровне пупка.
4. Рельеф перехода мышечной порции наружной косой мышцы живота в
широкое плоское сухожилие (апоневроз) — приблизительно соответствует линии,
37
соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (ln.
spinoumbilicalis). На этой линии прописаны две ключевые ориентирные точки
(Мас Berny u Monro). Первая точка соответствует границе между наружной и
средней третью этой линии, вторая — середине этой линии.
5. Рельеф перехода мышечной порции поперечной мышцы живота в
апоневроз — полулунная линия (ln. semilunaris, ln. Spigelli). Выпуклая кнаружи
линия следует от паховой связки на границе ее внутренней и средней трети до
пересечения межреберной горизонтали с наружным краем прямой мышцы и
отражает еще одно грыжегенное поле (area herniosa) передней брюшной стенки.
У новорожденных и грудных детей стенка живота имеет cглаженный
мышечный рельеф из-за еще недостаточно развитой мускулатуры и выраженной
подкожной клетчатки.
Внутренние (лапароскопические) ориентиры
С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических герниорафий
резко возросло значение внутриполостных ориентиров. Ниже приведены
топографические аспекты лапароскопической анатомической среды, которые
нужно идентифицировать при герниопластике. Современная
эндовидеохирургическая аппаратура визуализирует отчётливо заднюю
поверхность передней брюшной стенки. Инновационная технология позволяет
получить масштабную детализацию изображения, которая не может быть
достигнута при классической лапаротомии или при обычной препаровке трупа.
Тонкая перитонеальная выстилка брюшной стенки имеет богатое кровоснабжение
и выглядит более гладкой, чем у взрослых.
1. Поперечная пузырная складка брюшины (plica vesicalis transversa).
Формируется при переходе париетальной брюшины с задней поверхности
передней брюшной стенки на мочевой пузырь. У новорожденных складка
визуализируется значительно выше верхнего края симфиза. Она соответствует дну
мочевого пузыря, далее следует кнаружи вдоль семявыносящих протоков и
заканчивается у створа внутреннего пахового кольца.
2. Пупок (annulus umbilicalis). Пупочное кольцо у новорожденных
располагается относительно низко. К нему сходятся шесть брюшинных складок:
пять снизу и одна сверху.Последняя заключает в себя круглую связку печени (lig.
teres hepatis), в которой лежит облитерированная пупочная вена (v. umbilicalis) и
проходят окопупочные вены (vv. paraumbilicalis). Верхняя полуокружность
пупочного кольца является более слабой и чаще служит местом выхода грыж.
Пупочное отверстие прикрыто лишь тонким слоем соединительной ткани и
пупочной фасцией. Последняя у новорожденных и детей первого года жизни
38
представлена тонкой белесоватой пластинкой, которая перекидывается через
пупочную вену. Слабое развитие пупочной фасции создаёт анатомические
предпосылки для образования пупочных грыж.
3. Срединная пупочная складка брюшины (plica umbilicalis mediana). У
новорожденных она образована не только расположенным вертикально
облитерированным мочевым протоком, но и мочевым пузырем. Поэтому она
короткая, имеет форму треугольника, вершина которого обращена к пупочному
кольцу. Складка рельефна и широка, распространяется на всю ширину прямых
мышц и медиальные отделы паховых областей (рис. 17).
4. Медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales).
Выражены отчетливо. У новорожденных эти складки соприкасаются вплотную с
боковыми стенками мочевого пузыря, заключают в себе пупочные артерии,
перестающие функционировать лишь на второй-третьей неделе жизни (В. С.
Панушкин, 1937). Размеры этих пупочных складок индивидуально варьируют от
небольших до крупных складок брюшины, которые могут даже мешать
визуализации других анатомических ориентиров. Складки могут быть разными по
длине и ширине справа и слева.
5. Латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales).
Неотчётливо выступают над поверхностью брюшинного покрова, пульсируют.
Содержат нижние надчревные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение
передней брюшной стенки. Складки являются границами между медиальными и
латеральными паховыми ямками.
6. Надпузырные ямки (fossaе suprayesicalеs). У новорожденных расположены
высоко, сглажены, т. к. дно мочевого пузыря значительно выступает над верхним
краем лонного сочленения вплоть до уровня межостистой линии и даже выше.
Суправезикальная ямка является местом образования редко встречающихся
внутренних косых паховых грыж, так как прямая мышца живота и её влагалище
придают этой зоне значительную прочность.
7. Медиальные паховые ямки (fossaе inguina^s medialеs). Соответствуют
пониженному рельефу париетальной брюшины между медиальными и лате-
ральными пупочными складками. У детей младших возрастных групп они
верифицируются не без труда. Например, у новорожденных они почти целиком
заняты мочевым пузырем и относительно крупными пупочными артериями. Эти
паховые ямки проецируются на поверхностные паховые кольца. Париетальная
брюшина, которая выпячивается через медиальную паховую ямку, формирует
грыжевой мешок прямой паховой грыжи.
8. Латеральные паховые ямки (fossaе inguina^s laterals). Расположены кнаружи
от нижних надчревных сосудов и визуализируются во всех возрастных группах,
особенно у мальчиков, отчетливо, т. к. являются местами конвергенции всех
элементов семенного канатика. Париетальная брюшина, которая устремляется в
эти паховые ямки и идет косо через брюшную стенку по паховому каналу,
является грыжевым мешком наружной косой паховой грыжи.
39
9. Поперечная дуга (arcus transversus). Постоянная, но редко упоминаемая в
специальной литературе, рельефообразующая структура задней поверхности
передней брюшной стенки, соответствующая нижнему свободному краю
мышечной и сухожильной порций поперечной мышцы. Особая ее ценность
заключается в том, что она прикрывает спереди на том или ином уровне глубокое
паховое кольцо и интимно связана с поперечной фасцией.
10. Дуговая линия (linea arcuata, s. lin. Douglasi). Нижний свободный край
задней стенки влагалища прямой мышцы живота, выпуклой стороной обращена
вверх. На коже передней брюшной стенки соответствует приблизительно
проекции межостистой линии. Со стороны брюшной полости хорошо визуали-
зируется и поэтому является ключевым внутренним ориентиром при
эндоскопических манипуляциях. Ниже этой линии поперечная фасция
непосредственно примыкает к прямой мышце.
11. Рельеф яичковых сосудов. Складка брюшины, образованная яичковыми
сосудами. Прослеживается от нижнелатеральной полуокружности глубокого
пахового кольца кзади и кнаружи. С возрастом складка отклоняется кнаружи и у
старших детей её позиция соответствует пяти часам. Тотчас кнутри от
складки и параллельно ей в подбрюшинной клетчатке следует половая ветвь
бедренно-промежностного нерва.
12. Рельеф семявыносящего протока. Складка брюшины над
семявыносящим протоком. Визуализируется от нижнемедиальной
полуокружности глубокого пахового кольца и медиально в сторону пограничной
линии (lin. terminalis) малого таза. Это возвышение брюшины при лапароскопии
соответствует семи часам. Таким образом, два ключевых компонента семенного
канатика (семявыносящий проток и яичковые сосуды) сходятся в центре
латеральной паховой ямки в виде перевёрнутой английской буквы (V).
13. Ямка наружных подвздошных сосудов. Её позиция соответствует
пониженному рельефу брюшины между складкой яичковых сосудов и складкой
семявыносящего протока. В специальной литературе она известна как “роковой
треугольник” или “треугольник судьбы”. Вершинаэтой геометрической фигуры
проецируется под нижне-медиальную четверть глубокого пахового кольца.
Внутри треугольника располагаются прикрытые брюшиной и поперечной фасцией
наружная подвздошная артерия (латерально), одноименная вена (медиально) и
половая ветвь бедренно-промежностного нерва.Столь грозное
Pros tala
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана