Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
На рисунке 36 представлена структура осложнений миниинвазивных
операций при сложном холедохолитиазе.
Рисунок 36 – Структура и частота осложнений после эндоскопических
вмешательств в лечении сложного холедохолитиаза
Из общего количества развившихся осложнений после эндоскопических
вмешательств самым частым оказался послеоперационный панкреатит, который
диагностирован у 54 пациентов (27,3%). Диагноз подтверждался клинической
картиной (развитие болевого синдрома), лабораторными исследованиями
(повышение уровня амилазы выше 300 Ед/л), ультразвуковым исследованием
и/или данными МСКТ (увеличение размеров поджелудочной железы, изменения
парапанкреатической клетчатки и т.д.).
Резидуальный холедохолитиаз был вторым по частоте осложнением
эндоскопических вмешательств, который выявлен в 28 случаях (14,2%).
В 6 случаях (3,0%) после ЭПСТ возникло кровотечение из зоны рассеченных
тканей большого дуоденального сосочка.
В 4 наблюдениях развились интраоперационные осложнения:
вклинение корзинки в желчном пузыре и терминальном отделе холедоха
- 2 случая (1%);
ретродуоденальная перфорация у 1 пациента (0,5%);
перфорация общего желчного протока – 1 пациент (0,5%).
0,5% (1)
0,5% (1)
1,0% (2)
2,5% (5)
3,0% (6)
14,2% (28)
27,3% (54)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Перфорация общего желчного протока
Перфорация ретродуоденального отдела желчного
протока
Вклинение корзинки Дормиа
Хирургическая инфекция
Кровотечение из зоны операции
Резидуальный холедохолитиаз
Послеоперационный панкреатит
72
У 5 (2,5%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развились
признаки хирургической инфекции:
абсцесс забрюшинного пространства и брюшной полости – 4 (2%);
абсцесс передней брюшной стенки – 1 (0,5%).
Необходимо отметить, что у 28 (14,2%) пациентов выявлено сочетание
нескольких осложнений:
резидуальный холедохолитиаз + острый панкреатит – 18 пациентов;
хирургическая инфекция (абсцесс забрюшинного пространства) + острый
панкреатит – 2 пациента;
интраоперационные осложнения (вклинение корзинки, кровотечение) +
острый панкреатит – 8 пациентов.
Больные с ранними послеоперационными осложнениями (97 человек)
потребовали длительного и дорогостоящего лечения (консервативного – 46,4% и
оперативного – 53,6%) (Рисунок 37).
Рисунок 37 – Лечение послеоперационных осложнений
Из 54 пациентов (27,3%) с диагностированным острым послеоперационным
панкреатитом – 45 (22,7%) излечено консервативными мероприятиями с
использованием инфузионных сред, антибактериальных, спазмолитических и
антисекреторных препаратов. В 9 случаях (4,5%) развился панкреонекроз.
46,4% (45)
53,6% (52)
Консервативное лечение Оперативное лечение
73
У 52 пациентов (26,2%) потребовалось проведение повторных оперативных
вмешательств, структура которых представлена на рисунке 38.
Рисунок 38 – Структура повторных вмешательств после миниинвазивных
операций
У 28 пациентов (14,1%) повторные эндоскопические операции
преимущественно проводились с целью санации желчного дерева, удаления
оставленных при первом вмешательстве конкрементов или их фрагментов.
В 6 случаях (3%) после ЭПСТ потребовалось использование методов
эндоскопического гемостаза в зоне рассеченных тканей большого дуоденального
сосочка.
В 4 случаях (2%) миниинвазивными методами выполнялось дренирование
абсцессов забрюшинного пространства, брюшной полости и печени, возникших в
результате ретродуоденальной перфорации при ЭПСТ в 1 случае, и при
деструктивном панкреатите у 3 пациентов.
Особое внимание заслуживает группа из 14 пациентов (7,1%), которым после
миниинвазивных вмешательств, выполнены «открытые» операции по поводу
интраоперационных и послеоперационных осложнений (перфорации протоков,
ранения задней стенки двенадцатиперстной кишки, дренирования очагов гнойного
парапанкреатита (Таблица 8).
2% (4)
3% (6)
7,1% (14)
14,1% (28)
0% 5% 10% 15%
Мининвазивные дренирования
Эндоскопический гемостаз
Открытые операции
Повторная эндоскопическая санация желчных
путей
74
Таблица 8 – Открытые операции после эндоскопической методики лечения
сложного холедохолитиаза
№ пп
Открытые операции после ЭПСТ
Количество
пациентов
1.
Холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием
холедоха по Керу
8(4,1%)
2.
Холедохолитотомия с дренированием холедоха по
Вишневскому
3(1,5%)
3.
Холецистэктомия, холедохолитотомия с дренированием
холедоха по Пиковскому
1(0,5%)
4.
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика,
остановка кровотечения из БДС (после операции по
методу «рандеву»)
1(0,5%)
5.
Вскрытие и дренирование флегмоны забрюшинного
пространства
1(0,5%)
Всего
14(7,1%)
У 11 пациентов (5,6%) препятствием к полноценному эндоскопическому
вмешательству явились крупные и множественные конкременты холедоха, так
называемый «слепок холедоха» (9 пациентов), а также синдром Мирицци (2
пациента). Этим пациентам потребовалась конверсия доступа.
У 3 пациентов (1,5%) конверсия доступа использована вынуждено в связи с
вклинением корзинки в желчном пузыре (1 пациент), терминальном отделе
холедоха (1 случай) и перфорацией корзинкой правого долевого протока с
истечением желчи в свободную брюшную полость (1 пациент).
Клинический случай.
Пациент С., 37 лет, 11.05.2018 поступил в стационар по неотложным
показаниям с жалобами на умеренные ноющие боли в эпигастрии и правом
подреберье, иктеричность кожи и склер.
При исследовании крови отмечен лейкоцитоз 9,2х10*9/л, повышение общего
билирубина до 144 мкмоль/л (прямой билирубин составил 107 мкмоль/л). По
данным УЗИ брюшной полости желчный пузырь увеличен 120х44 мм с
множественными конкрементами, долевые протоки 8 мм, холедох расширен в
75
средней трети до 11 мм, в просвете скопление множественных конкрементов.
Магнитно-резонансная томография – в желчном пузыре 6 конкрементов до 10 мм,
пузырный проток 10 мм, холедох диаметром 14 мм, в его просвете множественные
конкременты до 6 мм (Рисунок 39).
Рисунок 39 – МРТ - картина холедохолитиаза у пациента С., 37 лет
13.05.2018 выполнена ЭПСТ. Из просвета протока выделилась мутная желчь
с пузырьками газа, удалены 4 конкремента, вирсунгов проток стентирован.
20.05.2018 выполнена повторная эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография. В верхней трети гепатохоледоха и в зоне впадения
пузырного протока обнаружены 2 конкремента по 15 мм, которые удалены
корзинкой Дормиа. 23.05.2018 на контрольной МРТ во всех отделах брюшной
полости выявлена жидкость. 24.05.2018 под контролем УЗИ пунктирована
брюшная полость, получена желчь. При срочной лапаротомии выявлена
перфорация правого долевого протока длиной 10 мм с желчеистечением.
Выполнено ушивание дефекта, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу.
25.05.2018 пациент скончался на фоне нарастающей полиорганной
недостаточности.
У 114 пациентов (57,6%), которым выполнены миниинвазивные
вмешательства, сложный холедохолитиаз сочетался с калькулезным холециститом.
В 7 случаях (3,5%) холецистэктомия выполнена при конверсии доступа, у 23
пациентов (11,6%) - лапароскопическая холецистэктомия выполнена после ЭПСТ
76
вторым этапом, а 84 пациентам (42,5%) рекомендована повторная госпитализация
для лапароскопической холецистэктомии.
Летальность в группе с применением миниинвазивных методов лечения
сложного холедохолитиаза составила 6,5% (Таблица 9).
Таблица 9 – Причины летальных исходов
№ пп
Причины смерти
Количество
пациентов
1.
Панкреонекроз
8(4,1%)
2.
Печеночная недостаточность
2(1%)
3.
Сердечно-сосудистая недостаточность
(острый инфаркт миокарда)
2(1%)
4.
Полиорганная недостаточность
1(0,5%)
Всего
13(6,6%)
Основной причиной летального исхода у 8 пациентов (4,1%) послужил
панкреонекроз. Нарастающая печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность
явились причиной смерти в 4 случаях (2%). 1 пациент (0,5%) умер в результате
нарастающей полиорганной недостаточности.
Средние сроки лечения у пациентов I группы в послеоперационном периоде
составили 11,5±1,5 дней.
3.2. «Традиционные» хирургические операции при сложном
холедохолитиазе с наружным дренированием желчевыводящих путей
Традиционная хирургическая методика с наружным дренированием
холедоха при сложном холедохолитиазе применена эффективно с гладким
течением послеоперационного периода в 45 случаях (71,4%). Средняя
длительность оперативного вмешательства составила 180±38 мин.
77
В ходе операции для детализации диагноза холедохолитиаза в исследуемой
группе у всех пациентов (100%) выполнялась интраоперационная холангиография
после инструментальной ревизии и оценки проходимости желчных путей бужами.
Холедохотомия завершалась дренированием желчных путей. В 90,5% (57
пациентов) использован Т-образный дренаж (дренирование по Керу). В 2
наблюдениях (3,2%) применялось дренирование по Вишневскому, и дренирование
холедоха через культю пузырного протока по Пиковскому – в 4 случаях (6,3%).
Клинический пример
Пациент Ф. 50 лет 29.07.2014 госпитализирован в плановом порядке. При
УЗИ органов брюшной полости выявлены множественные конкременты в просвете
желчного пузыря, расширение холедоха до 20 мм, в терминальном отделе
образование диаметром около 19 мм с акустической тенью (конкремент?). Уровень
общего билирубина в пределах нормы.
02.07.2014 выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование
холедоха по Керу. Длительность операции – 130 мин. Послеоперационный период
протекал гладко. Выписан из стационара с дренажом из холедоха на 21 сутки.
10.08.2019 потребовалась повторная краткосрочная госпитализация (2 суток) для
выполнения контрольной фистулографии и удаления дренажа.
В 3-х наблюдениях у пациентов наряду с ЖКБ выявлены грыжи передней
брюшной стенки. «Открытое» вмешательство обеспечило выполнение
симультанных операции (Таблица 10).
Таблица 10 – Симультанные операции при «открытых» операциях на холедохе
№ пп
Симультанные операции в группе с дренированием
холедоха
Количество
1.
Холецистэктомия, холедохолитотомия + устранение
пупочной грыжи
1(1,6%)
2.
Холецистэктомия, холедохолитотомия + устранение
послеоперационной вентральной грыжи
2(3,2%)
Всего
3(4,8%)
78
В последующем у 18 пациентов (28,6%) развились ранние
послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнения повторных
оперативных вмешательств или интенсивной консервативной терапии (Рисунок 40,
Таблица 9).
Рисунок 40 – Частота осложнений после наружного дренирования холедоха при
сложном холедохолитиазе
Все возникшие осложнения распределены по шкале тяжести Clavien-Dindo
(Таблица 11).
Таблица 11 – Степень тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo в группе с
наружным дренированием холедоха
Осложнения
Степень
I
Степень
II
Степень
IIIa
Степень
IIIb
Степень
IVa
Степень
IVb
Степень V
Количество
-
7
-
6
1
1
3
В структуре осложнений основным был отмечен острый послеоперационный
панкреатит, выявленный у 7 пациентов (11,1%), клинические проявления которого
удалось во всех случаях купировать методами консервативной терапии.
Следующим по частоте осложнением являлся резидуальный холедохолитиаз,
который обнаружен у 5 пациентов (7,9%) при контрольной фистулографии.
71,4% (45)
28,6%(18)
Без осложнений С осложнениями
79
В 3 случаях в раннем послеоперационном периоде отмечалось подтекание
желчи по контрольному подпеченочному дренажу, что составило 4,8% в этой
группе сравнения. Учитывая, что в этих случаях проходимость желчных путей, по
данным контрольной фистулографии, была сохранена, от оперативного лечения
удалось воздержаться. Специфичным осложнением для данной группы являлась
миграция дренажа из холедоха и развитие желчного перитонита у 3 пациентов
(4,8%). Основной причиной данного осложнения явилось нарушение пациентами в
послеоперационном периоде предписанного врачом режима, что привело к
дислокации дренажа из гепатохоледоха в брюшную полость и желчеистечению
(Рисунок 41).
Рисунок 41 – Структура и частота осложнений в группе с дренированием
холедоха при сложном холедохолитиазе
В связи с миграцией дренажа из холедоха выполнялась релапаротомия,
санация и повторное дренирование желчных путей. При резидуальном
холедохолитиазе выполнены ЭПСТ, эндоскопическая холедохолитоэкстракция
(Таблица 12).
4,8% (3)
4,8% (3)
7,9% (5)
11,1% (7)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%
Парадренажное подтекание желчи (желчь по
страховочному дренажу)
Миграция дренажа из холедоха в брюшную
полость
Резидуальный холедохолитиаз
Острый панкреатит
80
Таблица 12 – Повторные вмешательства в группе с дренированием холедоха при
сложном холедохолитиазе
№ пп
Название операции
Количество
пациентов
1.
Релапаротомия, санация брюшной
полости и редренирование холедоха
3(4,8%)
2.
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия,
литоэкстракция
5(7,9%)
Всего
8(12,7%)
Клинический случай
Пациент Б., 51 год, 29.07.2016 переведен из инфекционной больницы с
жалобами на иктеричность кожи и склер, кожный зуд. С учетом данных
переводного эпикриза (УЗИ брюшной полости) – желчный пузырь увеличен,
содержит множественные конкременты, ширина холедоха – 13 мм. В
биохимическом анализе крови: общий билирубин – 117 мкмоль/л, прямой
билирубин – 73 мкмоль/л. При МРПХГ – просвет холедоха расширен до 15 мм с
множественными конкрементами до 8 мм.
03.08.2016 – холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха
по Керу. 09.08.2016 при контрольной фистулографии выявлен резидуальный
холедохолитиаз (Рисунок 42).
Рисунок 42 – Фистулография (тень конкремента в дистальном отделе просвета
холедоха)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана