Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2072_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Рисунок 19 – Мобилизация холедоха (стенка холедоха взята на «держалки»)
Затем выполнялась продольная холедохотомия в супрадуоденальной части
длиной 2 см (Рисунок 20).
Рисунок 20 – Продольная супрадуоденальная холедохотомия
Эвакуированная из холедоха желчь направлялась на бактериологическое
исследование. Проксимальный и дистальный углы холедохотомического отверстия
прошивались двумя узловыми швами с целью предотвращения бесконтрольного
увеличения его размеров. После холедохотомии крупные конкременты
извлекались из просвета с помощью инструментов (Рисунок 21, 22, 23).
62
Рисунок 21 – Извлечение крупного конкремента из просвета холедоха
Рисунок 22 – Конкременты из общего желчного протока
Рисунок 23 – Конкременты из холедоха
Ревизия желчных путей и оценка их проходимости выполнялись
последовательным проведением бужей диаметром от 2 до 5 мм в долевые протоки
и в просвет двенадцатиперстной кишки через зону папиллы (Рисунок 24).
63
Рисунок 24 – Инструментальная ревизия холедоха бужем в дистальном
направлении
Важным этапом оценки проходимости зоны папиллы считался
положительный результат гидродинамической пробы, которая заключалась в
введении в просвет холедоха, а затем двенадцатиперстной кишки
поливинилхлоридного катетера диаметром 5 мм через большой дуоденальный
сосочек и пальпаторное подтверждение гидроудара о стенку кишки при
интенсивном введении физиологического раствора (Рисунок 25).
Рисунок 25 – Водная проба (в просвет холедоха заведен поливинилхлоридный
катетер)
Визуальный контроль проходимости долевых, сегментарных протоков,
дистального отдела холедоха, контроль оставленных конкрементов, выявление
органических сужений осуществлялись при помощи фиброхоледохоскопа
(Рисунок 26).
64
Рисунок 26 – Интраоперационная фиброхоледохоскопия (в руках оператора
стерильный эндоскоп)
Интраоперационная фиброхоледохоскопия
Методика выполнения холедохоскопии. После экстракции камней через
холедохотомическое отверстие фиброхоледохоскоп Olympus CHF-XP20 (диаметр
5 мм) вводился в просвет общего желчного протока для осмотра сначала
проксимальных, вплоть до долевых и сегментарных протоков, а затем дистальных
отделов билиарного тракта (Рисунок 27).
Рисунок 27 – Холедохоскоп введен в проксимальные отделы желчевыводящих
путей
Эндоскопическая ревизия проводилась на фоне постоянной подачи
физиологического раствора через рабочий канал аппарата, что обеспечивало
хорошую визуальную картину.
65
Проведение холедохоскопа через зону папиллы в просвет ДПК считался
достоверным свидетельством, исключающим резидуальный холедохолитиаз и
стриктуру терминального отдела холедоха (Рисунок 28, 29).
Рисунок 28 – Фиброхоледохоскопия (визуализирован просвет дистального отдела
холедоха и папилла)
Рисунок 29 – Фиброхоледохоскопия (в центре слизистая ДПК, справа край
папиллы БДС указан стрелками)
Обнаруженные оставшиеся конкременты извлекались при помощи корзинок
Дормиа (Рисунок 30).
66
Рисунок 30 – Фиброхоледохоскопия (конкремент в правом долевом протоке
указан стрелкой)
Основным препятствием к проведению холедохоскопа в просвет ДПК
являлось наличие протяженной стриктуры дистального отдела холедоха. В таких
случаях холедохоскопия считалась незавершенной и утверждать, что
проходимость желчных путей сохранена, было невозможно. У этих пациентов
операция завершалась формированием билиодигестивного анастомоза.
При условии последовательного выполнения описанных этапов доступа к
желчевыводящим путям и убеждения в их полной проходимости, операция
завершалась формированием «глухого» шва холедоха по разработанной
оригинальной методике, которая включала в себя послойное ушивание узловым
швом разреза стенки холедоха мононитью атравматической иглой (Рисунок 31).
Рисунок 31 – Швы на стенке холедоха (схема)
67
Дополнительная герметичность стенки желчного протока обеспечивалась
созданием второго ряда швов путем формирования дупликатуры ранее
отсепарованного участка брюшины (Рисунок 32).
Рисунок 32 – Второй ряд швов на брюшине печеночно-двенадцатиперстной
связки (схема)
Операция завершалась дренированием подпеченочного пространства. По
данной методике получен патент на изобретение №2690618 от 04.06.2019г
(Рисунок 33).
Рисунок 33 – Патент на изобретение «Способ ушивания холедохотомической
раны»
68
2.5. Обработка и анализ полученных данных
Статистические расчеты и постороение графиком производились с помощью
программ Statistica 6.0 и Calc из пакета программ Open Office.
При анализе использованы такие статистические показатели как среднее и
его оценка, стандартное квадратическое отклонение и доверительный интервал
(Реброва О.Ю., 2002; Robert H.R., 2005).
Значимость различий значений величин или встречаемости признаков в
формируемых группах проверялась по критериям Стьюдента и χ
2
(хи-квадрат),
соответственно. Сравнение и оценка значимости выявленных отличий
совокупностей проводилось на уровне показателя p = 0,05, то есть вероятность
напрасно отвергнуть оцениваемое предположение не превышает 5%.
Средние значения представлены с указанием стандартной ошибки,
указываемой через знак «±». При указании относительных величин через знак «±»
указан доверительный интервал.
Для сравнения групп и оценки их сопоставимости использовались методы
непараметрической статистики: для сравнения трех и более независимых групп по
количественному признаку – ANOVA по Краскелу-Уоллису; при сравнении двух
независимых групп по количественному признаку – U-критерий Манна-Уитни; для
сравнения трех и более независимых групп по качественному признаку – критерий
χ
2
(Хи–квадрат) по Пирсону. При парном сравнении групп различия считались
значимыми при p < 0,05 (Реброва О.Ю., 2002).
69
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ
ФОРМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Отсутствие единых принципов в выборе тактики лечения пациентов со
сложным холедохолитиазом, неудовлетворительные результаты лечения,
ухудшение качества жизни, явились обоснованием анализа эффективности
различных способов хирургических вмешательств.
3.1. Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчных путях при
сложном холедохолитиазе
Миниинвазивные вмешательства (ЭПСТ, ЛЭ) выполнены 198 пациентам.
Средняя длительность эндоскопической операции составила – 57±18 мин.
Приводим клиническое наблюдение:
Пациентка М., 85 лет 15.05.2018 поступила в стационар в плановом порядке.
По результатам проведенного на догоспитальном этапе обследования (УЗИ
органов брюшной полости, МРХПГ) желчный пузырь отсутствует
(холецистэктомия в анамнезе), просвет холедоха расширен до 15 мм, в нем
определяются тени множественных конкрементов диаметром до 13 мм (Рисунок
34).
Рисунок 34 – МРТ-картина множественных конкрементов в
терминальном отделе холедоха (указаны стрелкой)
70
При биохимическом исследовании сыворотки крови отклонений от
референтных значений не выявлено.
17.05.2018 выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и
холедохолитоэкстракция конкрементов корзинкой Дормиа. Дополнительно
использован катетер Фогарти. Послеоперационный период протекал гладко. На 4
сутки выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
У 97 пациентов (49%) на этапе оперативного вмешательства и в
послеоперационном периоде развились осложнения, потребовавшие
использования как консервативных, так и оперативных методов лечения (Рисунок
35).
Рисунок 35 – Частота осложнений при эндоскопических вмешательствах при
сложном холедохолитиазе
Выявленные осложнения оценены по степени тяжести по шкале Clavien-
Dindo (Таблица 7)
Таблица 7 – Степень тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo в группе с
миниинвазивными вмешательствами
Осложнения
Степень
I
Степень
II
Степень
IIIa
Степень
IIIb
Степень
IVa
Степень
IVb
Степень
V
Количество
-
43
-
33
6
2
13
51% (101)
49% (97)
Без осложнений С осложнениями
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана