Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования

Санкт-Петербургский государственный университет

На правах рукописи

СЕРЕЖИНА ЕЛЕНА КОНСТАНТИНОВНА

Нарушения деформационных свойств миокарда левого желудочка больных

ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 16

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе сердечной

недостаточности ............................................................................................................ 16

1.1.1. Определение, эпидемиология и классификация сердечной недостаточности

......................................................................................................................................... 16

1.1.2. Проблемы дифференциальной диагностики различных форм сердечной

недостаточности ............................................................................................................ 17

эхокардиографии в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной и

умеренно сниженной фракцией выброса .................................................................... 25

1.1.4.1. Динамометрическая проба .............................................................................. 25

1.1.4.2. Проба Вальсальвы ............................................................................................ 26

1.1.4.3 Проба с наклоном корпуса вперед (bending test) ........................................... 30

1.1.5 Биомаркеры в диагностике сердечной недостаточности ................................. 30

1.1.5.1 N-терминальный фрагмент предшественника мозгового

натрийуретического пептида ....................................................................................... 31

1.1.5.2 Высокочувствительные тропонины ................................................................ 33

1.1.6.2.2 Дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерон-сульфат .................... 35

1.1.6.3 Гормон-связывающие половые гормоны ....................................................... 36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................... 37

2.1. Характеристики групп пациентов ........................................................................ 37

2.2. Методы исследования ............................................................................................ 41

2.2.1. Стандартная эхокардиография ........................................................................... 42

2.2.2. Спектральная следящая эхокардиография ....................................................... 44

2.2.3. Выполнение динамометрической пробы .......................................................... 45

2.2.4. Выполнение маневра Вальсальвы ..................................................................... 46

2.2.5 Выполнение пробы с наклоном .......................................................................... 47

2.2.6 Лабораторные методы исследования ................................................................. 47

3.2 Оценка эффективности функциональной динамометрической пробы и

спектральной следящей эхокардиографии в дифференциальной диагностике

различных форм сердечной недостаточности ............................................................ 67

3.3 Оценка эффективности функциональной пробы Вальсальвы и спектральной

следящей эхокардиографии в дифференциальной диагностике различных форм

сердечной недостаточности. ........................................................................................ 86

3.4 Оценка эффективности пробы с наклоном корпуса вперед из положения сидя

и спектральной следящей эхокардиографии в дифференциальной диагностике

различных форм сердечной недостаточности .......................................................... 104

крови в ранней диагностике различных форм сердечной недостаточности......... 121

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 128

ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 136

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .................................... 137

Список сокращений .................................................................................................... 138

Список литературы ..................................................................................................... 141

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Сердечная недостаточность (СН) — это широко распространенная патоло-

гия, которая поразила более 64,3 миллиона человек во всем мире, и ее распро-

страненность со временем лишь возрастает. Это объясняется многими факторами,

такими как: старение населения, распространенность образа жизни западного ти-

кументов, содержащих диагностические руководства или рекомендации для ве-

рификации СНсФВ [2,3,4]. Более того, в последних рекомендациях Европейского

сообщества говориться о возможности использования двух разных алгоритмов

применения шкал балльной оценки пациентов с СНсФВ: H2FPEF и HFA-PEFF.

Причем, их использование может определить лишь группу пациентов с возмож-

ным наличием у них данной патологии, однако, для точного установления диа-

гноза необходимо проводить специальные дополнительные исследования и тесты,

которые ограничивают широкую клиническую применимость оценок и демон-

стрируют сохраняющуюся диагностическую неопределенность в СНсФВ.

Метод, получивший название спектральной следящей эхокардиографиии

(от англ. speckle tracking echocardiography - STE), измеряет параметры, количе-

ственно определяющие систолическую и диастолическую функцию миокарда в

трех взаимоперпендикулярных плоскостях [5, 6]. Благодаря ему возможна коли-

чественная оценка глобальной и региональной функции ЛЖ с использованием та-

ких параметров, как миокардиальная деформация, модели движения ЛЖ и дисси-

ных значений показатели систолической и диастолической функции миокарда в

состоянии покоя, в то время как их значимые изменения выявляются лишь при

физических нагрузках, и этот факт весьма затрудняет диагностику данной патоло-

таких нагрузочных проб как: динамометрическая проба, проба с натуживанием

(маневр Вальсальвы) и проба с наклоном корпуса вперед из положения сидя

[13,14,15]. Отличительными особенностями которых являются их физиологич-

ность, безопасность, неинвазивность, легкая воспроизводимость и реализуемость

без дополнительного дорогостоящего оборудования и медицинского персонала в

этом существует множество вопросов, требующих изучения. Так, например, те-

кущие рекомендации включают лишь оценку общей глобальной продольной де-

формации в качестве малого критерия СНсФВ, в то время как количественная

оценка данного параметра у отдельных сегментов не исследована. Нет данных об

эффективности и применимости STE в дифференциальной диагностике СН. В

настоящий момент не изучена применимость и эффективность метода STE и проб

с физической нагрузкой для диагностики разных форм СН. Кроме того, ведется

поиск новых биомаркеров СН, уровни которых могут выступать в качестве до-

полнительных критериев различных форм данной патологии.

спектральной следящей эхокардиографии для диагностики СН с сохраненной и

умеренно сниженной ФВлж;

дом спектральной следящей эхокардиографии при выполнении динамометриче-

ской пробы, маневра Вальсальвы и пробы с наклоном корпуса вперед из положе-

ния сидя при СН с сохраненной и умеренно сниженной ФВлж;

В нашем исследовании впервые получены сведения о применимости спек-

тральной следящей эхокардиографии и эффективности ее использования в вери-

фикации СН с сохраненной и умеренно сниженной ФВ.

Новизной представленного материала также является подход в применении

статических провокационных проб для компрометации кардиогемодинамики с

целью выявления отклонений деформации миокарда не очевидных в покое. Полу-

диастолическом генезе СНсФВ должно быть скорректировано полученными но-

выми фактами об участии систолического компонента, определяемого по показа-

телям продольной деформации миокарда.

Впервые оценена возможность и эффективность применения уровня дегид-

роэпиандростерона-сульфата венозной крови в качестве дополнительного маркера

в диагностике СН, а также дифференциальной диагностике СНсФВ и СНусФВ.

Ранее в литературе не описаны существенные и возрастающие по мере прогрес-

сии СН связи между уровнем дегидроэпиандростерона-сульфата и мозгового

натрийуретического пептида, а также дегидроэпиандростерона-сульфата и высо-

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования доказана возможность примене-

ния спектральной следящей эхокардиографии в диагностике различных форм СН.

На основании результатов исследования разработан новый протокол эхо-

кардиографии с применением функциональной динамометрической пробы и ме-

тода спектральной следящей ЭХОКГ. Вследствие увеличения постнагрузки на

миокард и сокращения диастолы происходит не видимое исследователем, однако,

спектральной следящей ЭХОКГ. При проведении данной пробы происходит по-

следовательное увеличение и затем снижение преднагрузки, а также нарастание

постнагрузки на миокард ЛЖ, что провоцирует проявление систолической и диа-

столической дисфункции миокарда, не выраженной в состоянии покоя. Количе-

ственная и качественная оценка наблюдаемых явлений проводится методом спек-

тральной следящей ЭХОКГ, позволяющего дифференцировать СНсФВ и СНу-

сФВ.

На основании полученных данных разработан новый протокол эхокардио-

графии с применением функциональной пробы с наклоном корпуса вперед из по-

притока крови к сердцу, что провоцирует его дисфункцию, которая оценивается

методом спектральной следящей ЭХОКГ, позволяющим дифференцировать

СНсФВ и СНусФВ.

Следует отметить высокую воспроизводимость полученных в исследовании

параметров, позволяющих надежно применять вышеописанные методы в еже-

дневной практике.

По результатам проведенного исследования предложены новые дополни-

тельные биомаркеры СН: высокочувствительный тропонин I, ДЭА-SO4, тестосте-

рон и эстрадиол венозной крови.

Данные критерии могут быть использованы в практике для рекомендаций

новой неинвазивной методики оценки деформационных свойств миокарда левого

желудочка на основе спектральной следящей эхокардиографии, проводимой как в

покое, так и во время функциональных проб у здоровых лиц и пациентов с раз-

личными формами СН.

Объект исследования: пациенты старше 18 лет, не имеющие фибрилляции и

трепетания предсердий, атриовентрикулярных нарушений проводимости, кардио-

стимулятора или имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, клапанных

патологий со степенью стеноза и /или регургитации выше 1 степени, значимых

ко-морбидных патологий и противопоказаний к выполнению нагрузочных проб.

миокарда, биохимические маркеры повреждения миокарда, сердечной недоста-

точности и половые гормоны.