Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

 A - максимальная скорость трансмитрального кровотока в фазу систолы

предсердий (А);

 E/A - соотношение максимальных скоростей трансмитрального кровотока

в фазу быстрого наполнения и в фазу систолы предсердий, на основе ко-

торого выделяют следующие типы диастолической дисфункции: замед-

ленная релаксация, псевдонормальный и рестриктивный тип;

 DT (deceleration time) - время замедления трансмитрального потока;

 S' - систолическая скорость миокарда выше базовой линии, отражающая

сокращение миокарда, когда кольцевое пространство смещается к вер-

шине;

 E' - ранняя диастолическая скорость релаксации миокарда ниже базовой

линии, когда кольцевое пространство смещается от вершины;

 A' - скорость миокарда, связанная с позднедиастолическим сокращением

предсердий;

 IVCT - время изоволюмического сокращения (от конца волны A' до нача-

ла волны S');

 ET - время выброса (от начала до конца волны S');

 IVRT - время изоволюмической релаксации (от конца волны S' до начала

волны E');

 MPI - индекс активности миокарда, определяемый как отношение суммы

времен изоволюмического сокращения и релаксации ко времени выброса.

В режиме цветового TDI на изображение в градациях серого накладывается

информация о скоростях и направлениях движения, кодированная цветом [29, 37].

Этот режим имеет преимущество увеличенного пространственного разрешения и

возможности оценки нескольких структур в одной позиции [37].

Однако, следует отметить, что данный метод имеет ряд ограничений: не-

возможность идентифицировать пассивное и активное движение (так как измеря-

ются лишь абсолютные значения скоростей); угловая зависимость, низкая вос-

производимость, вариабельность в зависимости от местоположения зоны интере-

са и сердечного цикла. Важно заметить, что импульсно-волновая TDI имеет высо-

https://t.me/med1917

кое временное разрешение, но не позволяет проводить одновременный анализ не-

скольких сегментов миокарда [37].

Кроме того, электрофизиологические аномалии, такие как атриовентрику-

лярная блокада первой степени и синусовая тахикардия, могут вызывать частич-

ное или полное слияние пиков Е и А, что не позволяет корректно оценить соот-

ношение Е/А и время замедления потока через митральный клапан. Важно отме-

тить, что такие нарушения ритма и проводимости как, трепетание предсердий, ат-

риовентрикулярная блокада 3: 1 или 4: 1, также делают вышеуказанные парамет-

ры неизмеримыми. Более того, скорость митрального притока очень чувствитель-

на к изменению условий предварительной нагрузки и может значительно изме-

няться. В связи с этим, отношение E/e' не рекомендуется использовать для опре-

деления диастолической дисфункции у субъектов со значительной кальцификаци-

ей кольца митрального клапана, митральным стенозом, протезами митрального

клапана, умеренной или тяжелой митральной регургитацией или констриктивным

перикардитом [38].

1.1.3.2. Спектральная следящая эхокардиография

Это метод, позволяющий визуализировать каждую область миокарда как

определенную, относительно стабильную и уникальную структуру паттернов,

дифференцирующий ее от других областей миокарда в течение сердечного цикла,

измеряющий такие параметры миокардиального сокращения как деформация (S -

strain) и скорость деформации strain-rate (SR - strain-rate). Эти показатели количе-

ственно определяют систолическую и диастолическую функцию миокарда в трех

взаимоперпендикулярных плоскостях [5,6]. STE может применяться для количе-

ственной оценки глобальной и региональной функции ЛЖ с использованием та-

ких параметров, как миокардиальная деформация, модели движения ЛЖ и дисси-

нхрония [7]. Деформация - процентное изменение длины волокна миокарда отно-

сительно исходной. Систолическое укорочение миокардиального волокна обозна-

чается отрицательным значением, тогда как систолическое удлинение представ-

https://t.me/med1917

лено положительным [7]. Важно отметить невозможность дифференцировки ак-

тивного расслабления или сокращения паттерна от пассивного растяжения или

сжатия за счет активности соседних сегментов.

Необходимо понимать ориентацию волокон миокарда левого желудочка,

его движение в пространстве, а также, компоненты деформации для количествен-

ного и качественного анализа его функции.

Субэндокардиальные волокна, являющиеся доминирующими, проходят в

продольном направлении и закручены против часовой стрелки. Следует заметить,

что угол наклона волокна постепенно уменьшается от базальных сегментов к вер-

хушке. Волокна среднего слоя проходят продольно. Закрученные по часовой

стрелке субэпикардиальные волокна имеют тот же угол их наклона, что и субэн-

докардиальные. Вследствие перекрещенного расположения волокон этих двух

слоев, происходит утолщение стенки в радиальном направлении и укорочение в

продольном и циркулярном [29]. В настоящее время выделяют три принципиаль-

ных компонента деформации: продольное, радиальное и циркулярное укорочение

[36]. Кроме того, к ним добавляется вращение, представляющее собой угловое

смещение сегмента миокарда в поперечном направлении вокруг продольной оси

ЛЖ вследствие перекрещенного хода мышечных волокон. Апикальное систоли-

ческое вращение происходит в направлении против часовой стрелки и выражается

в градусах с положительными значениями при просмотре из вершины. И, наобо-

рот, базальное вращение происходит по часовой стрелке с отрицательными зна-

чениями. Из-за этого возникает различие в градусах между апикальным и базаль-

ным вращением [37].

Следует отметить, что при оценке функции миокарда чаще используются

показатели продольной деформации ввиду простоты их вычисления, большей

изученности и высокой валидности. Кроме того, именно они являются наиболее

информативными, так как быстрее изменяются вследствие большей чувствитель-

ности эндокарда и субэнокардиальных слоев к ишемии [37, 38, 39].

https://t.me/med1917

1.1.3.3. Объемные показатели левого предсердия

Актуальными в настоящее время являются следующие расчетные объемные

показатели:

 Полная фракция выброса (ФВлп)

 (LAmax-LAmin)/ LAmax;

 Индекс растяжения (EI)

 (LAmax-LAmin)/ LAmin;

 Пассивная ФВлп

 (LAmax-LApre-a)/ LAmax;

 Активная ФВлп

 (LApre-a-LAmin)/ LApre-a;

Где LAmax - конечно-систолический объем ЛП, LAmin - конечно-

диастолический объем ЛП, LApre-a - объем ЛП сразу после его систолы (совпада-

ет с зубцом P на ЭКГ) [40].

Следует заметить, что расчет вышеуказанных показателей занимает боль-

шое количество времени. Более того, данная методика имеет ряд ограничений:

различные подходы к вычислению объема ЛП, ограниченность эхо-окна и угловая

зависимость, - значимо снижают точность и воспроизводимость данного парамет-

ра. Эти диагностические затруднения могут быть разрешены благодаря угол-

независимому методу спектральной следящей эхокардиографии миокарда левого

предсердия [41]. В настоящее время определены диапазоны его нормальной пико-

вой глобальной продольной сократимости, при этом доказано, что ее снижение

обладает 89% чувствительностью и 55% специфичностью в диагностике СНсФВ

[42]. Более того, точность данного метода была подтверждена экспериментально

in vivo с помощью сономикрометрии и клинически с помощью методов магнитно-

резонансной маркировки.

Однако, ранняя диагностика СНсФВ затруднена ввиду того, что у некото-

рых пациентов систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка

https://t.me/med1917

выявляется лишь при выполнении динамических нагрузочных проб [43]. Следует

отметить, что проведение стандартных проб с физической нагрузкой имеет ряд

ограничений: необходимость в специальном оборудовании, физические возмож-

ности пациента (ограничение подвижности суставов, облитерирующий атеро-

склероз сосудов нижних конечностей), артефакты движения, затрудняющие ин-

терпретацию ЭКГ, связанные с динамическими упражнениями. Оптимальным

решением данной проблемы могут служить динамометрическая проба, маневр

Вальсальвы и проба с наклоном корпуса вперед - физиологичные, безопасные,

неинвазивные, легко реализуемые и воспроизводимые в амбулаторных условиях

нагрузочные пробы [10, 11, 12].

1.1.4. Эффективность функциональных проб и метода спектральной следящей

эхокардиографии в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной и

умеренно сниженной фракцией выброса

1.1.4.1. Динамометрическая проба

Благодаря увеличению постнагрузки на миокард, данное упражнение ока-

зывает существенное влияние на сердечно-сосудистую систему. При выполнении

данной пробы отмечается заметное повышение систолического и диастолического

артериального давления (АД), и частоты сердечных сокращений (ЧСС), что, как

полагают, связано с реализацией кардиоваскулярного рефлекса, служащего для

повышения перфузионного давления в сокращающихся группах мышц. Повыше-

ние ЧСС приводит укорочению кардиального цикла, что может выявить дисба-

ланс реакции напряжения, ЧСС и нарушение диастолической функции в ответ на

повышенную постнагрузку [13].

https://t.me/med1917

1.1.4.2. Проба Вальсальвы

С 1704 года данная проба использовалась для повышения внутригрудного

давления с целью исследования реакции сердечно-сосудистой системы на его ва-

рьирование. Для этого необходимо понимание гемодинамических изменений,

происходящие во время выполнения маневра Вальсальвы.

В норме, во время диастолы легочная артерия (ЛA), легкое и левые камеры

сердца образуют гидромеханически замкнутую систему в грудной полости,

условно называемую «полностью внутригрудной системой». В то же время, пра-

вые камеры сердца и аорта образуют систему, которая связана с венозной и арте-

риальной системой вне грудной полости, условно называемую «частично-

внутригрудной системой». Точно так же во время систолы правый желудочек

(ПЖ), ЛА, легкое и левое предсердие (ЛП) являются «полностью внутригрудной

системой», а правое предсердие (ПП), левый желудочек (ЛЖ) и аорта являются

«частично внутригрудными». В соответствии с законом Паскаля изменения внут-

ригрудного давления передаются без потерь в любой части полностью закрытой

«внутригрудной» системы при условии ее не сжимаемости. При этом, отмечается

ограничение и замедление повышения давления «частично внутригрудной» си-

стеме вследствие снижения системного венозного возврата, вызванного маневром

Вальсальвы. Кроме того, необходимо отметить взаимодействие друг с другом в

течение сердечного цикла «полностью внутригрудной» и «частично внутригруд-

ной» систем ввиду изменения ролей правого и левого желудочков от систолы к

диастоле.

Таким образом, изменения внутригрудного давления могут прямо или кос-

венно влиять на функцию правых и левых отделов сердца, и это влияние может

быть различным по времени и степени. При выполнении пробы, внутригрудное

давление в целом быстро увеличивается и передается как на миокард, так и на

другие ткани грудной полости.

https://t.me/med1917

В диастолу первого цикла с начала выполнения пробы левые отделы сердца

относятся к «полностью внутригрудной» системе. Повышение давления передает-

ся на всю закрытую систему, и между левыми камерами сердца не возникает раз-

ницы давлений. В то время как, правые камеры сердца, представляющие собой

«частично внутригрудную систему», соединяются с системой периферических

вен через полые вены, вследствие чего повышение внутригрудного давления

напрямую препятствует венозному возврату в ПЖ, и его диастолическое напол-

нение уменьшается.

В систоле трехстворчатый клапан закрывается, и ПЖ становится частью

«полностью внутригрудной» системы, а уменьшенный объем притока выбрасыва-

ется в легочную артерию, что приводит к снижению давления во «внутригрудной

системе» (включая ЛП). В следующем сердечном цикле пониженное давление в

легочной артерии, легком и ЛП приводит к снижению диастолического наполне-

ния ЛЖ, что, в конечном счете, приводит к снижению ФВлж.

Во время выполнения пробы Вальсальвы, поскольку венозный возврат за-

труднен, периферическое венозное давление увеличивается, в связи с депониро-

ванием крови на периферии. Диастолическое наполнение ПЖ постепенно растет

после его самого низкого уровня, с целью достижения стабильного баланса между

уровнями внутрижелудочкового давления и повышенного внутригрудного давле-

ния. Следовательно, при прекращении пробы наблюдается отклонение давления

внутригрудной системы сначала вправо, из-за депонирования крови, увеличива-

ющей наполнение ПЖ, а затем влево. Важно отметить, что в начале выполнения

пробы (особенно в первом сердечном цикле) разница давления по разные стороны

межжелудочковой перегородки увеличивается, потому что ПЖ («частично внут-

ригрудная «система) имеет ограничение в повышении давления из-за снижения

венозного возврата, тогда как давление в ЛЖ («полностью внутригрудной» си-

стеме) увеличивается за счет выполнения пробы Вальсальвы в соответствии с за-

коном Паскаля. В результате этот увеличенный перепад давления может подтолк-

нуть вправо сдвиг межжелудочковой перегородки, что теоретически может уве-

личить наполнение ЛЖ [14].

https://t.me/med1917

Увеличение венозного возврата приводит к нарастанию диастолического

наполнения желудочков. Согласно закону Франка-Старлинга, более высокая

преднагрузка вызывает увеличение систолического объема и сердечного выброса.

Поскольку периферическое сопротивление все еще остается высоким из-за про-

должительной вазоконстрикции, отмечается значительное повышение АД. Оно в

меньшей степени зависит от вазоконстрикции, а в основном - от β-

адренергической стимуляции, которая вызывает сильную активацию барорецеп-

торов, вследствие чего наблюдается выраженная вагусная брадикардия и вазоди-

латация. При этом, АД постепенно снижается, хотя остается повышенным в тече-

ние значительного времени, отчасти из-за высвобождения циркулирующих ка-

техоламинов [14].

Проанализируем нормальные изменения в отклонениях от исходных пока-

зателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во

время исполнения маневра Вальсальвы в соответствии с четырьмя четко диффе-

ренцированными фазами (I-IV).

Фаза I наступает в течение первых 2–3 секунд пробы и характеризуется

кратковременным повышением АД и легкой брадикардией из-за повышения

внутригрудного давления, которое направляет кровь к периферии.

Фаза II делится на раннюю и позднюю. Во время ранней фазы II наблюдает-

ся прогрессирующее снижение АД из-за более низкого венозного возврата и, сле-

довательно, более низкого сердечного выброса. Это падение давления подавляет

барорефлекс, что, в свою очередь, приводит к увеличению симпатической актив-

ности и, как следствие, к тахикардии и сужению сосудов, следствием чего являет-

ся увеличение периферического сопротивления и повышение АД. Этот ответ со-

ответствует поздней фазе II и сильно зависит от активации α-адренорецепторов.

Фаза III начинается в конце выдоха и длится 1-2 секунды. При этом отмеча-

ется увеличение венозного возврата вследствие резкого падения внутригрудного

давления. Также наблюдается падение АД вследствие вазодилатации сосудов

грудной клетки, что вызывает рефлекторное повышение ЧСС.

https://t.me/med1917

Увеличение венозного возврата приводит к нарастанию диастолического

наполнения желудочков. Согласно закону Франка-Старлинга, более высокая

преднагрузка вызывает увеличение систолического объема и сердечного выброса.

Поскольку периферическое сопротивление все еще остается высоким из-за про-

должительной вазоконстрикции, отмечается значительное повышение АД, кото-

рое характеризует фазу IV. Она в меньшей степени зависит от вазоконстрикции, а

в основном - от β-адренергической стимуляции, которая вызывает сильную акти-

вацию барорецепторов, вследствие чего наблюдается выраженная вагусная бра-

дикардия и вазодилатация. При этом, АД постепенно снижается, хотя остается

повышенным в течение значительного времени, отчасти из-за высвобождения

циркулирующих катехоламинов [44].

В то же время, у больных с диастолической дисфункцией миокарда в фазу I

наблюдается увеличение ударного объема и повышение АД, сохраняющееся в фа-

зе II, затем происходит падение АД, характерное для фазы III, однако в послед-

ствии не наблюдается чрезмерного его повышения в IV фазе. Кроме того, относи-

тельная тахикардия во время фазы II и брадикардия, характерная для фазы IV

также не наблюдаются в данной группе. В связи с этим, кривая давления имеет

«прямоугольный» вид [44].

Таким образом, проба Вальсальвы - физиологичный, безопасный, неинва-

зивный, легко реализуемый и воспроизводимый в амбулаторных условиях метод

диагностики диастолической дисфункции миокарда. Этот маневр уменьшает

преднагрузку на миокард левого желудочка, что оказывает, как было описано

выше, оказывает существенное влияние на сердечно-сосудистую систему. Важно

упомянуть, что многие исследования, проводимые с 1980 годов, подтверждают

как диагностическую, так и прогностическую значимость данной пробы у пациен-

тов с СН [45, 46, 47, 48, 49].

https://t.me/med1917

1.1.4.3 Проба с наклоном корпуса вперед (bending test)

Впервые феномен одышки при наклоне корпуса вперед был описан

Thibodeau et al. в 2014 году как бендопноэ или флексодиспноэ [50]. В основе раз-

вития этого феномена, наиболее вероятно, лежит увеличение постнагрузки на

миокард вследствие снижения венозного возврата в правые камеры сердца, и, как

следствие, выброса правого желудочка, что приводит к уменьшению притока кро-

ви из малого круга кровообращения и позиционному уменьшению давления

наполнения левых камер сердца, особенно у пациентов, у которых они исходно

повышены [50, 51, 52, 53].

Важно заметить, что многие пациенты с СН описывают данный симптом,

например, когда надевают обувь или носки. Дальнейшие исследования выявили

связь бендопноэ как с прогрессией, так и с тяжестью заболевания и с неблагопри-

ятным прогнозом у пациентов с СН, вне зависимости от других маркеров этой па-

тологии и факторов риска [54]. Наличие флексодиспноэ можно легко оценить в

амбулаторных условиях без дополнительного оборудования и обучения медицин-

ского персонала. Эта информация может оказаться полезной в повседневной кли-

нической практике [52].

1.1.5 Биомаркеры в диагностике сердечной недостаточности

Биомаркеры повреждения миокарда и системного воспаления могут быть

надежной и легко воспроизводимой частью ранней лабораторной диагностики

СН, которая позволит распознавать патофизиологические изменения миокарда на

доклиническом этапе и может служить дополнением к рассмотренным выше ин-

струментальным исследованиям функций сердечно-сосудистой системы.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 163 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026648 Кб0Книга_2295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026633 Кб0Книга_2297_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026617 Кб0Книга_2298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026611 Кб0Книга_2299_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026610 Кб0Книга_2300_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026609 Кб0Книга_2301_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2302_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026595 Кб0Книга_2305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf