Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 165 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

ний [1]. Кроме того, в группе СН с умеренно сниженной фракцией выброса пре-

обладают мужчины, что также согласуется с данными последних эпидемиологи-

ческих исследований, посвященных данной патологии [22,23,66,67,68]. При этом

проводилась оценка тенденции изменения ФВлж с возрастом корреляционным

методом. Как у пациентов с СН, так и у группы контроля оценка значения коэф-

фициента корреляции равна 0,38. Это свидетельствует о том, что имеет место

аналогия тенденции изменения ФВ с возрастом, позволившая в дальнейшем сопо-

ставлять исследуемые параметры для рабочей и контрольной групп.

Следует заметить, что индекс массы тела у больных с разными формами СН

выше, чем у контрольной группы, что может свидетельствовать о возможном

вкладе избыточной массы тела в патогенез СН.

Кроме того, у пациентов с различными формами СН чаще встречаются ги-

пертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, которые также могут иг-

рать значимую роль в формировании и развитии данной патологии.

2.2. Методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения общей врачебной практики и

терапии ММЦ «СОГАЗ», заведующий профессор, д.м.н. А.Г. Обрезан. Все паци-

енты проходили стандартный осмотр, опрос и сбор анамнестических данных.

Проводился анализ электрокардиограммы, снятой в состоянии покоя, суточного

мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), данные тредмил-теста и лабора-

торных исследований. Во время исследования пациенты выполняли функцио-

нальные пробы: динамометрическую, маневр Вальсальвы, наклон корпуса из по-

ложения сидя. Всем исследуемым, как в состоянии покоя, так и при выполнении

перечисленных выше проб, в положении лежа на левом боку была проведена

трансторакальная ЭХОКГ и спектральная следящая эхокардиография с одновре-

менной регистрацией ЭКГ по стандартной методике аппарате «Vivid iq» (GE

Healthcare). Проводились клинико-лабораторное исследование, включающее

оценку: тропонина, КФК-МВ, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка,

https://t.me/med1917

трансферрина, мозгового натрийуретического гормона (BNP), гормона, связыва-

ющего половые пептиды (ГСПГ), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-SO4),

дигидротестостерона, тестостерона, эстрадиол фоликулостимулирующего гормо-

на; развернутой липидограммы и лейкоцитарной формулы. Все указанные в дан-

ной работе исследования проводились в клинике ООО «ММЦ «СОГАЗ» на отде-

лениях общей врачебной практики и терапии (заведующий отделением Обрезан

А.Г) и лабораторной диагностики (заведующий отделением Ступникова С.Я.)

2.2.1. Стандартная эхокардиография

Всем исследуемым в состоянии покоя в положении лежа на левом боку бы-

ла проведена трансторакальная ЭХОКГ с одновременной регистрацией ЭКГ по

стандартной методике в М‐, В‐ и допплеровском режимах на аппарате «Vivid iq»

(GE Healthcare). Использовались стандартные позиции: из парастернальное про-

дольное и поперечное сечение, из верхушечного доступа в двух-, четырех- и трех-

камерного верхушечного сечения. При этом, согласно текущим рекомендациям

американского эхокардиографического сообщества [36], оценивались следующие

морфологические параметры:

 размер левого предсердия в М и В режиме, вычислялось отношение раз-

мера левого предсердия к площади поверхности тела исследуемого;

 объем левого предсердия (вычислялся модифицированным методом

Симпсона из двух- и четырехкамерной верхушечного сечения); после

проводилось вычисление индекса объема левого предсердия по формуле.

 размеры и объемы правых камер сердца, толщина стенки правого желу-

дочка в диастолу в В-режиме из парастернального продольного сечения и

из верхушечного доступа в четырехкамерной позиции;

 толщина стенок и размеры левого желудочка в систолу и диастолу в В-

режиме из парастернального продольного сечения, на основе полученных

данных были вычислены масса миокарда левого желудочка, индекс массы

миокарда левого желудочка и индекс относительной толщины миокарда;

https://t.me/med1917

 трикуспидальная регургитация (косвенное измерение давления в легоч-

ной артерии) из верхушечного четырехкамерного сечения.

Для оценки систолической функции ЛЖ измеряли следующие показатели:

 конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка из

парастернального продольного сечения;

 толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желу-

дочка в систолу и диастолу, фракцию укорочения средних волокон в В-

режиме из парастернального продольного сечения;

 конечный систолический и диастолический объем, а также ударный объ-

ем, в В - режиме из верхушечного двух и четырехкамерного сечения мо-

дифицированным методом Симпсона;

Для оценки диастолической функции ЛЖ были измерены:

 максимальная скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического

наполнения левого желудочка, их соотношение (Е/А), а также время за-

медления раннего трансмитрального кровотока (DecT) методом импульс-

ного допплеровского режима из четырехкамерного верхушечного сечения

с установкой контрольного объема на уровне окончания створок в мит-

рального клапана;

 средняя систолическая скорость миокарда (S'), септальная и латеральная

ранняя диастолическая скорость релаксации миокарда (E'), средняя ско-

рость миокарда, связанная с позднедиастолическим сокращением пред-

сердий (A') методом импульсно-волновой тканевой допплерографии из

четырехкамерного верхушечного сечения с установкой контрольного

объема последовательно на медиальной и латеральной частях фиброзного

кольца митрального клапана;

 На основе полученных данных было вычислено отношение максималь-

ной скорости раннего диастолического наполнения трансмитрального

кровотока к средней скорости ранней диастолической волны движения

фиброзного кольца митрального клапана (Е/Е’);

https://t.me/med1917

 продолжительность фазы изоволюмического расслабления (IVRT), про-

должительность фазы изоволюмического сокращения (IVCT), - продол-

жительность фазы выброса (ET) методом импульсно-волновой тканевой

допплерографии из четырехкамерного верхушечного сечения с установ-

кой контрольного объема последовательно на базальный латеральный и

септальный сегменты миокарда в области прикрепления створок мит-

рального клапана;

 На основе систолических и диастолических интервалов времени вычис-

лен индекс активности миокарда (MPI), определяемый как отношение

суммы времен изоволюмического сокращения и релаксации, ко времени

выброса;

 Систолическое давление в легочной артерии (Рла) и максимальная ско-

рость трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом допплеров-

ском режиме из четырехкамерного верхушечного сечения.

2.2.2. Спектральная следящая эхокардиография

На отделении всем исследуемым в состоянии покоя в положении лежа на

левом боку была проведена трансторакальная ЭХОКГ с одновременной регистра-

цией трехканальной ЭКГ. Для этого проводилась запись кинопетель (частота кад-

ров — 57 кадров в секунду) из трех сердечных циклов в двух-, четырех- и трехка-

мерного (продольного) верхушечного сечения левого желудочка с параллельной

регистрацией электрокардиограммы. Основными требованиями к изображению

являлись: получение корректных срезов левого желудочка, четкая визуализация

всех сегментов левого желудочка и границ эндокарда и эпикарда. В полуавтома-

тическом режиме с помощью технологии speckle-tracking ЭХОКГ и использова-

нием программного обеспечения EchoPAС- AFI оценивались показатели глобаль-

ной и сегментной продольной деформации и скорости деформации левого желу-

дочка. Расчеты начинались с анализа продольного верхушечного сечения левого

желудочка из верхушечного доступа и выбора кадра, который соответствовал мо-

https://t.me/med1917

менту закрытия аортального клапана. Этот показатель является важным для даль-

нейшей обработки данных. Далее производилась трассировка эндокарда в зонах

интереса, эпикардиальная граница обозначалась программой автоматически и

корректировалась исследователем в случаях смещения границ вследствие нару-

шения распознавания паттернов, ширина зоны интереса регулировалась вручную

в зависимости от толщины миокарда. Программное обеспечение разделяло вы-

бранную зону на 6 сегментов и определяло пригодность изображения для анализа.

Те же самые манипуляции проводились с изображениями левого желудочка, по-

лученными в четырех- и двухкамерного сечения из верхушечного доступа. После

обработки изображения во всех кинопетлях значения систолической продольной

деформации для каждого сегмента отображались на 17-сегментной модели левого

желудочка («бычий глаз»). Помимо этого, программа рассчитывала средние пока-

затели деформации для каждой позиции из верхушечного доступа и всего левого

желудочка. Следует напомнить, что во время систолы происходит укорочение

миокарда, что приводит к отрицательным значениям показателей деформации.

При их сравнении в нашем исследовании всегда будут использованы абсолютные

значения деформации.

2.2.3. Выполнение динамометрической пробы

Перед началом исследования испытуемые отдыхали в положении лежа на

спине 10 минут. При проведении пробы автором диссертации выполнялась тран-

сторакальная ЭХОКГ с одновременной регистрацией (ЭКГ) и применялась спек-

тральная следящая ЭХОКГ на аппарате «Vivid iq», GE в покое (методика описана

в разделах 2.2.1 и 2.2.2) и при выполнении динамометрической пробы. Для ее

проведения использовался мануальный динамометр. Пациент был проинструкти-

рован поддерживать субмаксимальное сжатие динамометра доминирующей рукой

в течение 3 минут, с приложением максимального усилия в последние 30 секунд,

продолжая дышать размеренно, избегая маневра Вальсальвы. Данная интенсив-

ность физической нагрузки была выбрана с целью максимизации утомляемости и

https://t.me/med1917

увеличения вероятности поддержания целевого уровня усилия пациентом в тече-

ние всей пробы. Важно отметить, исследования показали, что увеличение нагруз-

ки не приводит к дальнейшему нарастанию частоты сердечных сокращений и ар-

териального давления [13]. При этом исследователем проводилась запись кинопе-

тель из трех сердечных циклов в двух-, четырех- и трехкамерной позиции по

длинной оси левого желудочка из верхушечного доступа с параллельной реги-

страцией ЭКГ. Для каждой записи использовалась одинаковая частота кадров для

последующего анализа спектральной следящей ЭХОКГ. Все данные хранились в

цифровом виде. Все параметры измерялись в соответствии с текущими рекомен-

дациями [36]. Метод расчета продольной деформации миокарда левого желудочка

описан в части 2.2.2.

2.2.4. Выполнение маневра Вальсальвы

Для проведения пробы Вальсальвы использовался откалиброванный иссле-

дователем с помощью ртутного сфигноманометра манометр в форме часов, спо-

собный показывать положительные значения давления, с одноразовым мундшту-

ком. Пациент был проинструктирован постоянно поддерживать давление в вы-

шеописанной системе на уровне 40 мм. рт. ст. Проба выполнялась при указанном

давлении в течение 15 сердечных циклов (примерно 10 с), что согласуется с тем,

что использовалось в предыдущих исследованиях [110, 111, 112]. После 15-го

цикла начиналась, с подачи субъекту сигнала, запись, которая длилась до 25-го

сердечного цикла. Все сердечные циклы были отмечены независимым наблюда-

телем путем подсчета количества ударов по данным эхокардиографии и электро-

кардиографии в реальном времени. Все испытуемые были проинструктированы

выполнять каждый маневр несколько раз, чтобы привыкнуть к процедуре. Во

время проведения пробы автор данной работы выполнял трансторакальную эхо-

кардиографию. Кроме того, проводилась запись 3 последовательных сердечных

циклов в трехкамерной, четырехкамерной и двухкамерной позициях в состоянии

покоя и при выполнении пробы. Для каждой записи использовалась одинаковая

https://t.me/med1917

частота кадров для последующего анализа спектральной следящей ЭХОКГ. Все

данные хранились в цифровом виде. Все параметры измерялись в соответствии с

текущими рекомендациями [36]. Метод расчета продольной деформации миокар-

да левого желудочка описан в части 2.2.2.

2.2.5 Выполнение пробы с наклоном

Пациент был проинструктирован произвести наклон корпуса вперед в талии

из положения сидя имитируя завязывание шнурков на обуви, задержаться в дан-

ном положении и сообщать об изменениях своего самочувствия. Измерялось вре-

мя от начала проведения пробы до появления одышки или ее эквивалентов: голо-

вокружении или ощущений переполнения в голове, груди или животе, симптома,

который описывается как бендопноэ или флескодиспноэ. Субъект был классифи-

цирован, как страдающий данной патологией дыхания, если он сообщал появле-

нии вышеуказанных симптомов после 30 секунд выполнения пробы. При прове-

дении теста оператор засекал время от начала пробы до появления одышки и вы-

полнял трансторакальную эхокардиографию. Проводилась запись 3 последова-

тельных сердечных циклов в трехкамерной четырехкамерной, и двухкамерной по-

зициях в состоянии покоя и в течение последних 30 секунд пробы после появле-

ния бендопноэ. Для каждой записи использовалась одинаковая частота кадров для

последующего анализа спектральной следящей ЭХОКГ. Все данные хранились в

цифровом виде. Все параметры измерялись в соответствии с текущими рекомен-

дациями [36]. Метод расчета продольной деформации миокарда левого желудочка

описан в части 2.2.2.

2.2.6 Лабораторные методы исследования

Исследования выполнялись на отделении лабораторной диагностики ООО

«ММЦ «СОГАЗ» (заведующий отделением Ступникова С.Я.). С целью определе-

ния уровня маркеров повреждения миокарда и гормональной активности исполь-

https://t.me/med1917

зовались иммунохемилюминесцентный и иммуноферментный анализы, а также

ультафиолетовый кинетический тест. Накануне исследования исключались по-

вышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, половой контакт, приём

алкоголя. В основе иммунохемилюминесцентного лабораторного метода лежит

иммунная реакция антигена с антителом. Выявление образовавшегося в ходе дан-

ного взаимодействия комплекса производится благодаря молекуле-индикатору,

обладающему определенными оптическими характеристиками [113]. Данным ме-

тодом оценивались уровни лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирую-

щего гормона, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, анд-

ростендиона, глобулина, связывающего половые гормоны, высокочувствительно-

го тропонина и мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови. Имму-

ноферментный анализ - лабораторный метод качественного и количественного

исследования, в основе которого лежит иммунная реакция антигена с антителом,

при этом выявление образовавшегося комплекса происходит за счет изменения

его ферментативной активности и изменению окраски при помощи необходимого

субстрата. Данным методом оценивались уровни дигидротестостерона, свободно-

го тестостерона и креатинфосфокиназа МВ в сыворотке крови. Уровень ЛДГ

определялся при помощи ультафиолетового кинетического теста.

2.2.7 Статистические методы

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с исполь-

зованием классических методов математической статистики, описанных, в работе

В.А. Медика и С.М. Тукмачева [114]. Для обработки использовалась программа

MS Excel из пакета MS Office.

Для обоснования возможности применения параметрических статистиче-

ских критериев, в частности, критерия Стьюдента для проверки значимости отли-

чия средних, а также критерия Фишера, используемого в однофакторном диспер-

сионном анализе (метод ANOVA), была проведена предварительная проверка ги-

потезы о нормальности распределения исследуемых величин, в частности, вели-

https://t.me/med1917

чины продольной деформации. Гипотеза о нормальности распределения провере-

на по критерию Пирсона с уровнем достоверности 80%. Кроме того, гипотеза о

нормальности распределения была проверена по критерию Джонсона, который

описан в работе Sjaardema, T.A [115], с тем же уровнем достоверности. Непре-

рывные величины представлены в виде (М±SD), где М – среднее значение, SD –

среднеквадратическая ошибка определения среднего значения (стандартная

ошибка). Категориальные величины выражены в процентах. Для оценки значимо-

сти различия количественных показателей у пациентов из групп СНсФВ, СНусФВ

и контрольной групп применен метод ANOVA. При этом также получены количе-

ственные оценки достоверности существенных отличий значений показателей у

пациентов с СНсФВ, СНусФВ и контрольной групп, использованные для выбора

наиболее информативных показателей. Оценка значимости различия среднего

значения показателей у пациентов с разными формами СН и контрольной групп

проверялась по критерию Стьюдента с оценкой достоверности различия по каж-

дому показателю. Взаимосвязь между отдельными показателями оценена по зна-

чению коэффициента корреляции в соответствии со шкалой Чеддока.

При невозможности проверки гипотезы о нормальности распределения ис-

следуемых параметров для проверки гипотезы о значимости различий среднего

использовался непараметрический критерий U – критерий Манна-Уитни.

https://t.me/med1917

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

СПЕКТРАЛЬНОЙ СЛЕДЯЩЕЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ

РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

3.1 Оценка деформационных параметров миокарда левого желудочка у пациентов

с различными формами сердечной недостаточности в покое

Целью данного исследования была оценка эффективности метода спек-

тральной следящей эхокардиографии в состоянии покоя в диагностике различных

форм недостаточности.

В исследование было включено 202 человека, средний возраст составил 58,9

± 11,32, преобладали мужчины (58,3%). Более подробные характеристики пред-

ставлены в главе 2. Дифференциальная диагностика пациентов и формирование

групп для исследования проводилась по эхокардиографическим параметрам и

данным клинико-лабораторных исследований, с применением бальных шкал, ко-

торые описаны во второй главе.

Все пациенты прошли эхокардиографию в положении лежа на левом боку в

состоянии покоя, затем им была выполнена спектральная следящая эхокардио-

графия. Методы проведения данных исследований и измеренные параметры опи-

саны в главе 2.

У всех пациентов успешно выполнены оба исследования, результаты кото-

рых представлены в таблицах 4-16.

Согласно полученным в ходе исследования данным, представленным в таб-

лице 4, наблюдается достоверное последовательное снижение ФВлж, а также

фракции укорочения средних волокон, при сравнении группы контроля с пациен-

тами с сохраненной и с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудоч-

ка, которое показано на рисунке 1.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 165 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026648 Кб0Книга_2295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026633 Кб0Книга_2297_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026617 Кб0Книга_2298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026611 Кб0Книга_2299_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026610 Кб0Книга_2300_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026609 Кб0Книга_2301_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2302_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026595 Кб0Книга_2305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf